保障社保基金安全问题的相关思考

黄 娟

（安庆市人社局，安庆 246001）

近年来，社会保险基金的规模迅速扩展。在“十四五”期间，基金监管除了仍然承担扩面任务以外，在维护基金安全平稳运行方面也日益复杂繁重，面临着进一步完善和进一步规范的重要责任。维护社会保险基金安全的一个重要方面，是建立健全社会保险基金反骗保专项工作协调机制，通过加强社会保险基金的基础能力建设，充分运用基金管理手段、社会公共信息系统等，有效遏制骗保行为。

一、社保基金骗保行为的界定和主要内容及损害

随着社会保险基金覆盖率、收支规模的扩大，社会保险基金管理面临日益严重的各种骗保行为。所谓骗保行为，是指编造虚假信息或不按法律规定提供全部相关真实信息，使义务主体（主要是社会保险经办机构，少数情况下是政府财政部门）在信息不对称的情况下做出有利于骗保者的行为，而这种行为最终将使骗保者获得非法经济利益。做出骗保行为的主体可分为社会保险参保单位和个人，以及有关的培训和中介机构（如失业保险基金的可能支付对象）、工伤保险基金支付对象等。其中，个人可能包含在参保单位内，也可能是个人身份的参保者。总之，只要是采取欺骗行为以达到多领不该领取的社会保险基金目的的行为，都可以视为骗保行为。需要说明的是，以少承担义务（如少交保险费）为目的的行为也可视同获得非法经济利益的行为，应看作符合上述骗保定义的行为。

总体来说，社会保险的各险种在征缴、支付、管理、运行的过程中主要可能会遭遇以下骗保行为。基本养老保险经办机构可能面临的骗保行为主要是隐瞒工资收入、少报工资基数（含少列、减列工资构成项目）、编造虚假材料骗取病退、涂改信息虚报有害工种工龄、已去世人员家属冒领退休金等。其中，在社会保险征缴稽核过程中，单位少报工资基数的现象比较普遍。失业保险机构可能面临的骗保行为主要是少报工资基数导致少缴失业保险费；隐瞒重新就业情况、移居境外、已享受基本养老保险待遇等情况从而多领失业金；编造虚假医疗资料、虚假培训和职业介绍材料，骗取失业保险基金的支付；等等。医疗保险机构可能面临的骗保行为主要是少报工资基数、隐瞒就业情况、多报退休金基数，医方、患方或医患双方共同骗取医保基金（主要是医保统筹基金），如冒名住院、虚假住院、虚开发票、出具假发票、串换药品等。工伤保险、生育保险面临的骗保行为大体与医疗保险类似。另外，进入数字经济时代，快递小哥、外卖骑手、网约车司机等由约2亿灵活就业人员组成的庞大劳动者群体带来了日益严重的职业伤害风险，工伤保险基金也面临遗漏大量应缴群体的风险。

骗保行为造成的危害主要是作为政府财政资金的社保基金的流失，间接侵害了其他参保者的合法利益。此外，在一定程度上损害了经办机构的信用，影响了政府的公信力。

二、社保基金反骗保工作的法律依据和主要方法分类

社保基金反骗保工作主要是指政府部门、人力资源社会保障行政部门及其社会保险经办机构在权限范围内并在政府其他公共管理部门的配合下，对社会保险的骗保行为进行预防、监控、查处、追缴，直至向司法机关报案依法追究刑事责任的行为。目前，其法律法规依据主要有劳动法、社会保险法、刑法、经济法（包括公司法、会计法、破产法、合同法等），以及《社会保险费征缴暂行条例》和一些行政法规、人社部门规章。

社保基金反骗保工作的方法主要可分为以下几方面。

1.内部行政管理

建立严格的内控管理制度和规范的审批发放流程。对待遇审核支付、资格认证、信息系统权限控制、社保卡管理等环节定期进行拉网式排查。对高风险业务、高风险环节、高风险岗位加强防范，严格管控。

2.外部行政管理

人力资源社会保障行政部门建立工作机制，加强基金监督，扩大检查范围，加强对各类参保单位工资基数的稽核工作；与定点医疗机构街道办事处、职业培训介绍机构等签订约束责任协议；与各相关部门（如税务征收部门、医疗单位）信息联网，加强信息共享；建立匿名举报奖励制度；政府审计机关提高审计工作频率。

3.法律追究途径

法律追究途径主要指通过公安局、法院等行政机关、司法机关追究骗保行为人的经济责任、刑事责任。

三、社保基金反骗保工作具体举措及其局限和效率评价

近几年，人力资源社会保障部门在市场监管、税务、审计、财政、司法等部门的配合下，实行了一些新的反骗保工作举措，取得了一定的效果，违法骗取、贪占挪用社保基金的势头初步得到遏制。但实际形势不容乐观，产生风险的体制机制问题还没有得到根本解决，一些管理漏洞和风险隐患还没有得到有效管控，存在因行政成本不足导致的效率不高、稽核难导致的效果不大、信息沟通不畅导致的无法及时共享信息等问题。通过抽样调查，按照概率统计估计的实际骗保金额在一些项目上可能远大于已发现的纠正金额，值得在研究制定反骗保工作政策时认真总结。提高效率、效果的难点主要体现在行政执法经费不足、各部门的配合协调较差等方面。具体来说，行政管理手段的缺陷主要可归结为如下几个方面。

首先，是单位工资基数虚报问题。目前，工资基数基本由单位自行申报。单位为了减少人工成本从而减轻负担，往往会采用编制虚假工资报表的方法少报、漏报工资基数。而人力资源社会保障部门现行的抽查、检查方式的本效比不高，无法做到全面遏制虚报问题。为了改变这种局面，可采取较为现实的举措。除了建立严格的举报查处机制，收到举报一查到底之外，还有各险种合并审核、联合稽查的方式。另外，和市场监管、税务、企业主管部门，特别是税务部门的所得税审查相结合或进一步实行费改税将是最为有力和有效的方法。

个人隐瞒收入的发现概率小于基数虚报的问题，牵涉面却最为广泛，涉及工资的银行发放信息、所得税信息和市场监督管理信息的共享等诸多方面。目前，理想的举措是建立社会保险各险种、各经济管理部门的信息标准化共享机制。

其次，制定政策的合理性会减少骗保发生的概率。例如，失业金的领取期间最多不超过两年，理论上对已达满额领取条件的再连续缴费年限不再增加待遇。目前，基本养老保险对单位参保者的征缴比例比对个人身份参保者的征缴比例一般高8个百分点，但在基数相同时，相应待遇完全相同，那么由单位参保人员转为按个人身份参保，则容易导致此类行为。基本医疗保险也存在类似缺陷，如在不考虑个人账户特别是在仅参加单建统筹保险时，缴费基数的不同并不导致统筹基金支付待遇的区别，和失业保险相同，不鼓励高基数。

最后，一些实际操作的问题也有影响。冒领养老金，特别是冒领死亡人员养老金问题的识别在理论上并不困难，如可采用指纹识别系统等，但实际操作却面临着社会伦理问题。例如，领取人年龄很大，或因身体有疾患而行动不便，无法每年到社会保险经办部门采取指纹信息等。这样，社会保险经办部门无法获知领取人的实际状况。在现实中，社会保险经办部门会采取上门采集信息的方式，如何在充分尊重当事人的基础上取得配合并获取足够证据，是解决问题的实质所在。

医疗保险的统筹基金支付审查问题是世界性的“老大难问题”，关键是审核成本较高，公平性难以保证，需要在收益（包括经济收益和非经济收益）和审核成本之间做出权衡。

核查冒领失业金也涉及较广的信息面，有赖于当地居委会等社会各部门的通力合作。目前，社会公共就业服务机构进行广泛的失业登记，登记失业人员凭就业失业登记证享受公共就业服务和就业扶持政策，符合条件的按规定申领失业保险金。而登记失业人员一旦出现被用人单位录用、从事个体经营或创办企业并领取营业执照、已享受基本养老保险待遇等情形，则由公共就业服务机构注销其失业登记。因此，社会公共就业服务机构应建立严格的审核流程，及时了解领取失业保险人员的就业情况的变化，审慎发放失业金，这样可以在很大程度上对失业保险基金的安全起到保护作用。

加强信息技术手段的应用无疑会有效弥补上述缺陷，从而遏制骗保行为。金保工程的建立发展，纵向形成的部、省、市三级系统网络，横向与地税、财政、卫生、民政、银行、邮局等其他部门的信息交换与共享，会在此方面取得实质性进展。因此，建议在建立金保工程信息系统时应充分考虑有关反骗保信息的广泛性、及时性，充分运用统计分析、抽样检查、概率预测监控等手段，通过预警评估、财务审核、重点监控、信息比对等具体指标，力争及时发现骗保线索，最大限度降低调查成本、提高效率。

从理论上说，司法途径是最理想的解决方案，但实际上存在时间、成本、效率等问题，因此常常不是最佳选择。经济制裁应该是查处骗保行为的首选，工作重点应该是制定并完善对骗保行为实施行之有效的经济制裁并渐渐使之形成法律规范。

四、政府部门和其它部门在社保基金反骗保工作方面的合作协调问题

笔者认为，此问题可划分为政府授权问题、地方政府及部门的政策与上级部门的政策衔接问题、各行政管理部门和社会其它部门的配合协调和责任分工问题、相应的成本效率问题。

人力资源社会保障行政部门无疑是社保基金领域反骗保工作的主要部门，应在制定政策、明确分工、信息共享、检查监督、加强管理等方面起主导作用，与各相关部门的合作也至关重要。例如：建立与公安部门的查处和防范社会保险欺诈工作联席会议机制；法院、检察院等司法部门对判刑人员的信息及时进行通报；民政部门对死亡人员信息及时进行共享；建设社会信用体系，建立社会信用红黑名单，贯彻执行社会法人失信行为联合惩戒；等等。

社保基金反骗保工作是加强基金监督管理工作的重要方面，在明确骗保行为的性质、危害、相应制裁措施等方面后，还至少应包含以下内容。第一，应明确人力资源社会保障部门的主要监督管理职责、社会保险经办机构的执法权限，以及税务、市场监管、财务、审计、司法、社会中介机构（如会计师事务所、职介培训机构）等其它相关部门的配合义务；第二，建立各险种、各统筹地区的数据信息共享、通力合作工作机制；第三，探索在达到相同效果前提下各部门综合行政成本的最小化。

社会保险基金是社保制度健康运行的物质基础，是我国应对人口老龄化、抵御各种危机挑战的底气所在。社会保险基金发生问题，会直接威胁社会保障制度的可持续发展，阻碍社会保障事业的高质量发展，因此社保基金一分一厘都不能出现差错。