工作要求-资源理论在护理领域中的应用进展

程 慧，杨 辉

山西医科大学护理学院，山西030001

2020年国际护士会(ICN)主题为“护士：引领之声-守护世界健康”，肯定了护士是实现全民健康这一目标的关键；2016年中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中指出，到2030年，15 min基本医疗卫生服务圈基本形成，每千常住人口注册护士数达4.7人[1]。党的十九大提出，实施健康中国战略，关注生命全周期、健康全过程，护理服务于人的生老病死全过程，在满足群众身体、心理、社会的整体要求方面发挥着重要作用[2]。然而,注册护士作为卫生保健劳动力的重要组成部分，每天直接与病人互动，从本质上使其成为实现高质量护理和改善病人结局的重要参与者，由于工作节奏快、遇到的突发状况多、护理任务重、经常倒班、风险高、晋升机会少、长期处于高度紧张状态等特点，使得护士这一群体成为典型的高工作压力职业,对世界各地的卫生系统和政府构成了重大挑战，在卫生系统努力应对日益增长的需求和有限的资源时，工作要求-资源理论(job demand-resources model,JD-R)在护理领域中的应用也逐渐受到广泛关注。目前，有国外学者对工作要求-资源理论中的工作投入变量在护理领域进行的一项综合定量和定性研究的系统综述显示，将工作投入的77个前因因素分为组织气氛、工作资源、专业资源、个人资源、工作要求和人口统计变量6个主题，将工作投入的17项工作投入结果分为绩效和护理结果、专业结果和个人结果3个主题[3]。国内学者系统地综述了影响护士工作投入的资源和要求是：①个体资源包括个体基本特征、心理资源；②工作资源包括组织氛围、工作环境和领导行为；③工作要求包括超负荷工作、情感诉求和家庭-工作不平衡[4]。这些研究成果虽然在一定程度上丰富了工作要求-资源模型在护理领域中的应用，但是，就其研究范围主要根据研究者的兴趣而定，集中在某一护士群体的某几种要素中，而没有对工作要求-资源模型中的整体要素进行全面分析。因此，本研究对工作要求-资源理论的起源、发展、在护理领域的应用现状进行综述，以推动工作要求-资源理论在护理领域中的应用，为提高护理管理科学性、合理性、有效性提供理论依据,帮助护理管理者改进组织管理行为模式,从根本上改善护理人员健康结果，构建更为人性化的工作环境，增加组织绩效，提升病人就医安全和护理服务质量。

1 工作要求-资源理论的起源与发展

工作要求-资源理论是在资源保存理论的基础上发展起来的[5]，是由Demerouti等[6]于2001年提出,后期学者对其概念内涵进行扩展，其理论模型详见图1。所有类型的工作特征都可以分为两类：工作要求和工作资源[7]。工作要求定义为工作的身体、心理、社会或组织方面，这些要求需要持续不断的身体或心理上的努力或技能，因此与一定的生理、心理消耗相关，如工作压力、情绪要求、人际要求等；工作要求分为阻碍性和挑战性工作要求，具有挑战性的工作要求可能促进员工工作、个人增长和未来收益，并倾向于被感知为学习机会，而阻碍性工作要求可能阻碍员工的个人成长，往往被视为制约因素或障碍。工作资源是指个体工作中的物质、心理、社会或组织方面的资源，它们有助于个体达成工作目标，减少工作要求及相关身心消耗，激励个体的个人成长、学习与发展，如工作控制、社会支持、反馈、报酬、职业机会、组织公正等。工作要求-资源理论模型包含2个因果过程，即健康损害过程和动机过程(本质上是独立的)。健康损害过程是指高工作要求增加了工作倦怠的风险，并导致负面结果，如健康受损或离职意向；动机过程是指工作资源发挥激励作用，刺激工作投入，促成积极的组织成果，如绩效或组织承诺；工作资源可以缓冲工作要求对压力的影响，例如有几种工作资源(自主性、社会支持、绩效反馈和职业发展的机会)可以缓冲工作要求(情绪要求、病人骚扰、工作量和身体要求)与职业倦怠之间的关系；当工作要求较高时，工作资源尤其影响动机过程，工作资源能够更好地满足他们的工作要求。如护士挑战性工作要求：带着循证思维进行工作，激发了员工对科研知识获取，促进更好地完成工作。2017年，Bakker等[8]在此基础上引入了个人资源和工作重塑的概念，详见图2。Tims等[9]根据工作要求-资源理论将工作重塑定义为“员工为平衡其工作要求和工作资源及其个人能力和要求而可能做出的改变”。并且将其分为4个不同层面：①增加结构性工作资源(例如增加1个人的发展机会)；②增加社会工作资源(例如向1个人的主管寻求反馈)；③增加具有挑战性的工作要求(例如承担额外的任务)；④减少阻碍性工作要求(例如确保1个人的工作在情感上不那么紧张)。被工作激励的员工可能会采取“工作重塑”行为，从而导致更高水平的工作和个人资源，甚至更高水平的工作投入，从而促进更好的工作表现。

图1 工作要求-资源理论模型[6]

图2 引入个人资源和工作重塑后的工作-资源理论模型[8]

2 护士工作要求-资源理论的测评工具

2.1 国外护士工作要求-资源问卷

护士工作要求-资源问卷最早是由Demerouti等[10]编制的自评问卷，共21个条目，其中工作要求包含体力负荷、认知工作量、时间压力，要求与病人接触、不利的环境条件以及轮班工作安排等10个条目；工作资源包含绩效反馈、工作控制、 任务多样性、主管支持、绩效奖励、参与决策等11个条目。该问卷采用Likert 4级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～4分，得分越高表明工作要求和工作资源越多。

2.2 国内护士工作要求-资源问卷

护士工作要求-资源问卷是由李洁等[11]根据国外的护士工作要求-资源问卷于2014年编制的，问卷是由工作要求和工作资源2个问卷构成,工作要求问卷包括工作量、心理要求、情感要求、环境要求、倒班要求和时间要求6个维度,共19个条目，所有条目都为负面描述,问卷采用Likert 5级计分法，得分越高表示工作要求越多。工作资源问卷包括社会支持、决策参与、工作控制、奖励和技能多样性5个维度,共15个条目；其中部分条目负面描述,正面描述的题项反向计分；问卷采用Likert 5级计分法,问卷得分越高表示工作资源越少。护士工作要求-资源问卷具有良好的信度和效度。

3 工作要求-资源理论在国内外护理领域中的应用

3.1 国外工作要求-资源理论在临床护理人员中的应用

3.1.1 工作要求-资源理论在助产士中的应用

有关助产士的定性研究结果显示，新合格的助产士(NQMs)的工作要求较高，包括在不同的实践中需要大量的工作时间，缺乏工作保障、决策、适应当地的指导方针、合作需要的认知负荷；个人要求包括完美主义和证明自己的冲动行为；工作资源包括来自同事和同事的支持；个人资源包括严格的边界、灵活性和洞察力[12]。

3.1.2 工作要求-资源理论在初级卫生保健护理人员中的应用

有关初级卫生保健中心的护理人员的研究显示，工作要求包括：偏远的工作场所、工作量和扩大的业务范围、管理不善、工作场所和社区的暴力、情感要求、人员配备问题、工作量、职责和期望及社会问题；工作资源包括督导、专业发展机会、技能发展及技能应用，具备高要求、低资源的热点[13-15]。

3.1.3 工作要求-资源理论在老年护理人员中的应用

有关老年护理人员的研究显示，工作投入的个人资源包括特质性情[16]；离职意愿的工作要求包括工作-生活干扰、高工作量、挑战性的工作要求；工作资源包括更高水平的自我效能感[17]；职业倦怠的工作要求包括较大的职业压力、高工作负荷和低主管支持[18]；工作资源包括来自上司、朋友或家人的支持、价值的保证、接收培养的机会[19]。其中，特质性情商作为个人资源增强了社会支持、工作投入和创造力三者之间的正向关联；护士的倦怠和工作投入在工作要求、工作资源、个人要求和个人资源导致离职意向中起着重要中介作用。

3.1.4 工作要求-资源理论在急危重症护理人员中的应用

有关急危重症护理人员的研究显示，职业倦怠的工作要求包括工作量和职业欺凌、工作压力、共情能力、适应力、工作满意度及同情疲劳[20-21]，其中工作满意度和同情疲劳在其他3个外生变量(工作压力、共情能力、适应力)与倦怠之间具有中介作用；工作投入和离职意愿的工作资源包括支持性实践环境、工作控制、掌握方法的目标取向；个人资源包括心理资本[22]；意大利的一项对急性护理医院员工的调查结果显示，在预测白介素-6时，控制年龄和性别的影响后，情绪要求与工作资源、与同事的人际冲突与工作自主性(但不包括社会支持)之间的交互作用显著，当工作要求水平高，工作资源水平低时，白介素-6水平最高[23]。

3.1.5 工作要求-资源理论在家庭护理人员中的应用

有关家庭护理人员的研究显示，职业倦怠的工作要求包括时间压力；工作投入的工作资源包括：工作与家庭之间存在正相关关系、主管支持、中等规模但非大型家庭护理机构、强调工作意义[23-26]；职业倦怠的工作要求包括工作负荷、情感要求、暴力/情感和工作量/身体要求[27]。

3.1.6 工作要求-资源理论在轮班护理人员中的应用

有关轮班护士的研究显示，健康结果的工作要求包括心理要求、工作场所的角色冲突和骚扰；工作资源包括工作中的社会支持、角色清晰性和公平领导。并经过2年的随访验证工作要求中的骚扰和社会支持与精神健康相关的长期病假呈负相关。

3.1.7 工作要求-资源理论在实习护士中的应用

有关实习护士的研究结果显示，倦怠的工作要求和资源包括疲惫、倦怠、职业效能感、心理健康、神经质、学习/工作需求和资源；在工作倦怠的各个维度上，学习倦怠都高于工作倦怠，这就意味着学生职业倦怠对工作倦怠的预测作用是显著的，进一步论证了在大学环境中，特别是对健康专业学生，提供职业倦怠干预措施的重要性，这可能会导致学生身体更健康，劳动力更有弹性[28-29]。

3.2 国内工作要求-资源理论在临床护理人员中的应用

3.2.1 工作要求-资源理论在护理管理人员中的应用

有关护理管理人员的研究显示，一项香港医院管理局管理职位护士研究结果表明，工作要求和工作资源对职业倦怠有不同的影响，工作要求对职业倦怠的影响较强；应用角色压力理论和工作要求-资源理论，考察了一线护理管理者压力的5个潜在预测因子，工作要求即工作环境压力源包括角色模糊、角色超载、角色冲突、组织约束和人际冲突[30]。

3.2.2 工作要求-资源理论在经验护理人员中的应用

有关经验护士的研究结果显示，一项对我国公立医院工作5年以上的护士群体调查结果显示，工作环境与较高的工作投入和较低的离职意愿呈正相关，工作投入在一定程度上调节了工作环境与离职意愿之间的关系；工作特征与较高的工作投入和较低的离职倾向呈正相关，工作投入完全中介了工作特征与离职倾向之间的关系，证实了工作需求-资源模型对工作投入的内在激励因素和外在激励因素[31]。

3.2.3 工作要求-资源理论在精神机构护理人员中的应用

有关精神机构护士的研究结果显示，一项对某精神卫生机构309名医护人员和105名正在攻读卫生系统管理学士学位的护士进行的调查结果显示，职场暴力与职业倦怠维度呈正相关，且这种关系受工作自主性和职业自我效能感资源的调节，工作自主性与职场暴力在预测情绪耗竭和人格解体方面存在交互作用；欺负行为与职业自我效能感的交互作用可显著预测人格解体。这些结果强调了控制相关资源在减轻职场欺凌对员工的有害影响方面的重要性[32]。

3.2.4 工作要求-资源理论在手术室护理人员中的应用

有关手术室护士的研究结果显示，曹环[33]选取304名手术室护士作为调查对象，工作要求(角色模糊与工作家庭冲突)负向预测工作投入，工作资源各个维度，如工作自主性、绩效回馈、社会支持、职业发展机会等与工作沉浸呈正相关，其中社会支持得分最高，其次是工作自主性。

3.2.5 工作要求-资源理论在养老机构护理人员中的应用

有关养老机构护理员工的研究结果显示，侯福妍[34]对杭州市11所养老机构204名护理员的调查结果显示:工作要求和工作资源的部分维度可以用来预测杭州市养老机构护理员的工作倦怠,工作负荷能正向预测情感衰竭,福利回报能正向预测情感衰竭,尊重能负向预测成就感低落,上级支持与工资水平能负向预测情感衰竭、去个性化和成就感低落[34]。

3.2.6 工作要求-资源理论在血液透析护理人员中的应用

有关血液透析护士的研究结果显示，郎爽等[35]对沈阳市238名三级甲等医院的血透护士的调查结果显示，工作家庭冲突各维度与工作投入、心理资本各维度呈负相关,心理资本各维度与工作投入各维度呈正相关。心理资本在工作家庭冲突与工作投入间起部分中介作用。

3.2.7 工作要求-资源理论在一般专业护理人员中的应用

有关一般专业护士群体的研究结果：工作要求包括护士工作压力、工作-家庭冲突、超负荷工作、情感诉求；个体资源包括个体基本特征、心理资源[36]；工作资源包括组织氛围、工作环境和领导行为、组织支持、护理专业实践环境[37-38]，对工作投入具有直接正向预测作用,护士执业环境、工作投入对职业倦怠具有直接负向预测作用,护士工作投入在执业环境对职业倦怠中存在部分中介作用,护士执业环境可通过工作投入间接负向预测职业倦怠。Cheng等[39]对我国25个省的2 095名注册护士进行问卷调查，结果显示，倦怠在实际工作需求与心理健康之间起中介作用;工作投入在感知工作资源与病人安全态度之间起中介作用;而工作重塑则增强了工作投入和护理工作实践环境。护士工作要求与工作投入总分及活力、奉献维度呈负相关，护士工作资源与工作投入总分及各维度呈正相关[40]。

4 小结

综上所述，国外的工作要求-资源理论研究起步较早，发展较快，研究对象分布较为广泛，对工作要求-资源的各个要素研究更为细化，扩展了工作要求-资源理论模型在护理专业中的应用；国内对工作要求-资源理论研究起步较晚，研究对象较为局限，主要集中在工作投入、职业倦怠、离职意愿等，在一定程度上丰富了工作要求-资源模型在我国护理专业中的应用。但是，总结国内外的研究现状表明，就其研究范围主要根据研究者的兴趣而定，集中在工作要求-资源某几个要素中，而未对工作要求-资源理论模型中的整体要素进行全面分析；研究方法也主要集中在横断面研究的相关分析，缺乏纵向研究的因果分析。在今后的研究中，研究者应进一步探究工作要求-资源理论模型中的其他要素在护理领域中的应用，并采用纵向研究的方法验证工作要求-资源模型中其他变量的前因和结果变量，进而将其应用于护理专业实践领域，提高护理服务质量，改善病人护理结局。