血液透析中心静脉导管相关性血流感染危险因素的Meta分析

李 兰,温贤秀，夏 琪，肖 力，曹海霞，谢林娟

1.成都中医药大学护理学院，四川611137；2.四川省人民医院

血液透析是终末期肾病病人延续生命的重要方法之一，是临床应用率最高的肾脏替代方法[1]。目前，中心静脉置管被广泛运用于血液透析中[2]，但导管相关性血流感染(CRBSI)是维持性血液透析最常见的并发症[3]。Beberashvili等[4]的研究发现，血液透析病人的感染风险是普通人群的30～50倍。中心静脉CRBSI不仅会延长病人住院时间，增加住院费用，还会增加病人死亡风险。为了有效预防CRBSI的发生，国内外许多学者对CRBSI的危险因素进行了探讨，但各研究间所涉及的危险因素不尽相同，目前也未见相关文献对其进行系统总结。因此，本研究通过收集国内外公开发表的关于血液透析中心静脉CRBSI危险因素的研究进行Meta分析，以期为制定血液透析CRBSI感染的预防与干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)中有关血液透析中心静脉CRBSI危险因素的研究。采用主题词与自由词结合，检索时间为建库至2020年9月1日。中文检索词为：“血液透析/维持性血液透析”“导管相关性血流感染/导管相关性感染”“危险因素/影响因素/预测因素”；英文检索词为：“hemodialysis OR maintenance hemodialysis”AND“catheter-related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infections”AND“risk factor OR predictor OR influencing factor OR protective factor OR promotive factor”。并对相关文献的参考文献进行二次检索，查找符合标准的研究。

1.2 纳入标准

①国内外公开发表的关于血液透析中心静脉导管CRBSI危险因素的研究；②年龄≥18岁的血液透析病人；③研究类型为队列研究和病例对照研究；④CRBSI诊断标准明确；⑤数据完整。

1.3 排除标准

①重复发表文献；②研究对象入院前诊断为CRBSI；③综述、病例报告及动物实验。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入及排除标准独立对文献进行筛选及信息提取，之后进行交叉核对，如有异议则与第3名研究员商议后确定。最后对符合标准的文献进行资料提取，提取内容包括作者及发表年限、国家、研究类型、样本量、诊断标准及影响因素。

1.5 文献质量评价

采用观察性研究质量评价工具纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入研究的偏倚风险进行评价并交叉核对，如遇分歧则由第三方协助评价。从研究人群的选择、组间可比性、暴露因素的测量3个方面进行质量评价，共8项内容，满分为9分，7分及以上为高质量文献，7分以下文献质量偏低。本次Meta分析仅针对5分及以上的文献进行定量分析。

1.6 统计学方法

应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果为二分类变量，则采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示；连续变量则采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(weighted mean difference，WMD)及其95%CI表示。采用Q检验进行异质性分析，同时结合I2定量判断。若P>0.1，I2<50%时，表明各研究间异质性可接受，采用固定效应模型合并数据进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%时，表明各研究间异质性较大，选择随机效应模型进行Meta分析，同时进行敏感性分析并判断异质性来源。根据研究设计、样本量大小、诊断标准进行亚组分析和敏感性分析。采用Stata 12.0软件Begg′s法和Egger′s法定量评价发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献871篇，排除重复文献554篇，通过阅读标题、摘要及全文，严格按照文献的纳入及排除标准，排除文献233篇，最后纳入24篇文献[5-28]进行Meta分析，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及质量评价结果(见表1)

2.3 Meta分析结果

纳入的24篇研究中，共纳入19项危险因素，结果显示，年龄≥60岁、置管部位(股静脉/颈内静脉)、导管留置时间≥7 d、穿刺次数≥2次、糖尿病、低蛋白血症、贫血、住院时间≥2周、白细胞计数、红细胞计数、血尿素氮及体质指数是血液透析病人中心静脉CRBSI发生的主要危险因素，详见表2。

表2 血液透析病人中心静脉CRBSI发生的影响因素分析结果

(续表)

2.4 敏感性分析

为检验Meta结果的稳定性和可靠性，通过去除异质性较大或质量较低的文献，或使用固定效应模型和随机效应模型对危险因素的效应量进行计算。分别对每个危险因素进行敏感性分析，并与之前结果进行比较，结果显示，各个危险因素改变模型前后的效应量变化不明显，说明各项危险因素在两种模型下的合并结果具有较高的稳定性和可信性，详见表3。

表3 敏感性分析结果

2.5 发表偏倚分析

采用Begg′s和Egger′s检验，对纳入文献数量≥10的危险因素进行发表偏倚检验，结果显示，差异均无统计学意义(P>0.05)，表示所纳入研究发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 血液透析病人发生CRBSI的病人因素

本研究结果显示，年龄≥60岁是血液透析病人发生CRBSI的危险因素。有调查显示，老年人发生血流感染风险比其他人高2倍以上[29]。可能原因为：随着年龄的增长，机体重要脏器功能退化、自身免疫功能下降以及血管脆性增加导致血管更易破损等使老年人易发生感染[30]。此外，老年病人更容易合并多种慢性疾病，尤其是合并糖尿病，升高CRBSI的发生率。因此，应重点强调高龄血液透析病人CRBSI的预防，及早进行干预，避免更严重并发症的发生。

3.2 血液透析病人发生CRBSI的导管因素

本研究结果显示，置管部位(股静脉置入)、导管留置时间≥7 d、穿刺次数≥2次是血液透析病人CRBSI的主要危险因素。相对于颈内静脉，股静脉置管可使CRBSI发生风险增加1.39倍。这可能与股静脉导管靠近会阴及腹股沟，易受排泄物污染，导致管口受到感染的机会较多有关[25]。另外，股静脉置管透析中血流量往往较差，易形成血栓、血流瘀滞等情况。因此，建议卧床病人短期使用或更多应用颈内静脉置管，其血流量充足，继发血栓概率低，保留时间相对较长[19]。导管留置时间的延长可增加血液透析病人CRBSI发生的风险[OR=0.22,95%CI(0.15,0.32)，P<0.01]。可能原因为随着导管留置时间的增加，导管表面形成一层结构疏松的纤维蛋白鞘，在穿刺部位皮肤周围的定植菌也不断繁殖增加，不断向血液内释放引起血流感染。因此，建议应尽快建立长久透析通路，如血管内瘘等。有研究表明，与自体动静脉内瘘及人造血管内瘘比较，中心静脉置管发生CRBSI风险更高[31]。另外，在反复透析和封管过程中增加血流感染的风险，应强化护理人员无菌操作的严谨性、标准性，减少感染的发生[25]。

3.3 血液透析病人发生CRBSI的疾病因素

本次Meta分析共纳入6种疾病因素，其中糖尿病、低蛋白血症、贫血是血液透析病人CRBSI的主要危险因素。 合并糖尿病的血液透析病人发生CRBSI是无糖尿病病人的2.29倍，可能的原因为：①病人糖代谢紊乱，使得机体细胞因子分泌减少，影响机体的免疫功能，增加感染的风险；②糖尿病病人长期处于高血糖状态，容易导致血液高凝状态，为病菌定植及繁殖提供了有利的生存环境[26]。建议严格控制合并糖尿病血液透析病人的血糖水平，并为病人讲解关于饮食、运动、药物依从性等相关知识对控制血糖的重要性，提高病人的依从性。Meta分析结果显示，血液透析病人合并低蛋白血症、贫血、体质指数降低是CRBSI发生的危险因素。低蛋白血症、贫血、体质指数均反映了机体的营养情况，营养状况差的病人基础免疫功能较差，导致发生感染的可能性大[27]。建议定期监测血红蛋白及白蛋白水平，及时改善病人的营养状况，提高病人的免疫力。

3.4 血液透析病人发生CRBSI的治疗因素

本研究结果显示，住院时间≥2周是血液透析病人CRBSI的危险因素。因为住院时间长的血液透析病人在院内更容易接触到各种致病性微生物，并且住院病人活动减少、体质指数下降、机体免疫功能下降更易发生感染。既往有研究表明，透析时间越长，病人发生相关并发症的概率也会明显增加，严重影响病人的预后和生存质量[5]。本Meta分析只纳入了2篇相关文献，文献数量较少。因此，还需纳入更多大样本的研究进一步验证此结论。

3.5 局限性及展望

本研究严格按照Meta分析的方法进行，但仍存在不足之处：①本研究纳入文献中5篇[20-21，23，25，27]为队列研究，其余均为病例对照研究，论证强度有限，且各研究间存在不同程度的偏倚及异质性；②部分文献对重要因素定义的标准不一致，难以合并，使得本研究结果不够全面；③部分危险因素纳入文献较少，分析结果在一定程度上存在局限性；④纳入研究整体质量一般，部分研究样本量较小，影响研究结果的准确性。因此，需要更多大样本、高质量的前瞻性队列研究进一步验证。

4 小结

本次Meta分析结果发现，年龄≥60岁、股静脉置管、导管留置时间≥7 d、穿刺次数≥2次、糖尿病、低蛋白血症、贫血、住院时间≥2周、红细胞计数、白细胞计数、血尿素氮、体质指数为血液透析病人CRBSI的危险因素。使用抗菌药物、透析时间、侵入性操作史等对血液透析病人CRBSI感染的影响因纳入文献所提供数据不足或不明确而未纳入本次系统评价，仍需纳入更多同类研究进行证明。在临床工作中，医护人员应识别CRBSI的高危人群，积极采取预防措施，争取做到早发现、早诊断、早处理，降低CRBSI的发生率和病死率，改善病人的预后和结局。