蒙台梭利教育对老年痴呆病人进食及情绪影响的Meta分析

2021-11-23齐玉梅马丽丽胡明月胡恒愉陈凤辉

循证护理 2021年16期

齐玉梅，马丽丽，胡明月，胡恒愉，陈凤辉，冯辉

1.荆楚理工学院,湖北448000；2.河南科技大学;3.中南大学护理学院

老年痴呆是常见于老年人群的原发性退行性脑疾病，临床上以记忆力减退、认知功能损害、个人行为和性格的改变、生活自理能力及社会活动能力下降，甚至丧失为特征[1]。世界卫生组织报告显示，每3s会增加1例痴呆病人，2018年全球约有5000万例痴呆病人，到2050年将会达到1.52亿例，且2018年全球的照护成本约为1万亿美元，预计到2030年将翻1倍[2]。老年痴呆目前尚无有效的药物治疗，主要以改善病人认知功能，提高其生活质量为主要目标[3]。蒙台梭利教育以意大利教育家Maria Montessori命名，该教育法最早应用于智障患儿，智障患儿在有准备的环境中自由操作教具，以锻炼患儿的大肌肉与手部精细动作，提高其综合能力[4]。近20年来，有学者开始探索将蒙台梭利教育理论应用于老年痴呆病人，该教育法是一种适合老年痴呆病人的非药物治疗手段[5-6]。目前，已有多项研究发现，蒙台梭利教育可以较好地改善老年痴呆病人进食能力及不良情绪等，但由于各研究样本量较小，所得结论参考价值有限，且尚少见相关循证医学证据支持。因此，为了全面评价蒙台梭利教育对老年痴呆病人的应用效果，本研究全面收集了相关的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，通过进一步求证蒙台梭利教育对老年痴呆的有效性，为老年痴呆病人预防保健及临床实践提供依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL中有关蒙台梭利方法教育对老年痴呆病人进食及情绪影响的文献，检索时限为各数据库建库至2019年11月7日。中文检索词包括：蒙台梭利或蒙特梭利、老年痴呆、阿尔滋海默病等；英文检索词包括：Montessori、dementia、Alzheimer′s Disease，检索采用主题词与自由词相结合的方式。

1.1.1 中文检索策略

以CNKI为例，具体检索策略如下：

#1 痴呆/阿尔茨海默病

#2 蒙台梭利/蒙特梭利

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文检索策略

以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 Montessori[All Fields]

#2 "Alzheimer Disease"[MeSH]

#3 "Alzheimer′s Disease"[All Fields]

#4 "Dementia"[MeSH] OR "dementia" [All Fields]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：符合国际疾病分类(ICD-10)/F00-F09：器质性(包括症状性精神障碍)和老年痴呆各项标准评估的老年人；②研究类型：RCT;③结局指标:进食能力、进食评估、进食时间、微营养、躁动和抑郁状况；④干预措施：试验组采用蒙台梭利活动，对照组采用常规的大型团体活动。

1.2.2 排除标准

①非中、英文文献；②不能获取全文的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

将所得文献导入EndNote X8软件，剔除重复文献后，阅读题目及摘要进行初筛，阅读全文进行复筛，排除不符合标准文献。由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，资料不全时尽量与该研究作者联系予以补充。参照PICO原则(P为研究对象；I为干预措施；C为研究对照；O为结局指标)设计资料提取。纳入研究资料提取内容主要包括：①作者及发表年限；②国家；③样本量；④年龄；⑤干预时间；⑥干预措施；⑦结局指标及评价量表。

1.4 偏倚风险评价

由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险，若双方不一致时与第3位研究者讨论达成一致[6]。评价项目包括：①随机方法；②随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预者、结果测评者采取盲法；④结局数据的完整性；⑤选择性报告研究结果的可能性；⑥其他偏倚来源。评价者对每个项目做出“低风险偏倚”“高风险偏倚”和“不清楚”的判断。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。纳入文献的结果测量指标为连续性变量，为了统一评分，采用试验前后差值，数据转换参考相关资料[7-8]。若指标采用同一测量工具，则应用加权均方差(MD)分析，若测量工具不同，采用标准化均方差(SMD)进行分析，所有数据计算95%置信区间(95%CI)。首先进行异质性检验，采用χ2检验，若结果P>0.05，I2<50%，说明纳入同类研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，反之，P≤0.05，I2≥50%，说明异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过计算机初步检索获得相关文献324篇，其中中文文献41篇，英文文献283篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入7篇RCT[9-15]，去除因死亡、拒绝继续参与等原因造成的脱落，最终共纳入436例老年痴呆病人，其中试验组253例，对照组183例，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的偏倚风险评估结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 进食能力

2.4.1.1 进食行为能力

2篇文献[9，12]报道了蒙台梭利教育对老年痴呆病人进食行为能力的影响，2篇文献均采用EBS量表测评。异质性检验结果，P=0.75，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，蒙台梭利教育可以提高老年痴呆病人的进食行为能力，差异有统计学意义[MD=0.63，95%CI(0.20，1.06)，P=0.004]。

2.4.1.2 进食评估

4篇文献[9-10，12-13]报道了蒙台梭利教育对老年痴呆病人进食评估能力的影响。异质性检验,P=0.69,I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，蒙台梭利教育可以减少老年痴呆病人进食困难，差异有统计学意义[MD=-2.37，95%CI(-2.81，-1.93)，P<0.000 1]，详见图2。

图2 两组老年痴呆病人进食行为比较的森林图

2.4.1.3 进食时间

3篇文献[9-10，12]报道了蒙台梭利教育对老年痴呆病人进食时间的影响。异质性检验，P=0.36,I2=1%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，蒙台梭利教育可以延长老年痴呆病人的进食时间，差异有统计学意义[MD=6.01，95%CI(4.33，7.70)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 两组老年痴呆病人进食时间比较的森林图

2.4.1.4 微营养

3篇文献[10，13，15]报道了蒙台梭利教育对微营养的影响。异质性检验，P<0.000 01,I2=92%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，蒙台梭利教育对老年痴呆病人微营养的影响差异无统计学意义[MD=2.03，95%CI(-0.16，4.22)，P=0.07]。

2.4.2 情绪

2.4.2.1 躁动

3篇文献[11，14-15]报道了蒙台梭利教育对躁动的影响。异质性检验，P<0.006,I2=65%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，蒙台梭利教育对老年痴呆病人躁动的影响差异无统计学意义[SMD=-0.20，95%CI(-0.77，0.37)，P=0.48]。

2.4.2.2 抑郁

2篇文献[13-14]报道了蒙台梭利教育对抑郁的影响。异质性检验，P<0.001,I2=90%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，蒙台梭利教育对抑郁的影响差异无统计学意义[MD=-1.04，95%CI(-2.27，0.19)，P=0.10]。

2.5 敏感性分析

因纳入结局指标的研究均小于10项，故未做漏斗图。将所有结局指标纳入的研究逐个剔除后行敏感性分析，结果显示合并效应结果未见明显改变。因此，本研究Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

3.1 纳入文献的质量

因蒙台梭利教育应用干预老年痴呆病人时间较短，相关文献较少，本研究仅检索到7篇相关文献。其中，4篇[9-10，12，15]基于随机数字表随机分组，3篇[10-12]提及分配隐藏，研究对象及干预者采用盲法的有5篇[10-13,15]；7篇[9 -15]结果评定者全部采用盲法；在结果数据的完整性方面，研究对象有失访与退出情况，均做了数据解释或统计学处理；选择性报告研究结果均是低风险偏倚，7篇文献纳入研究对象基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性。因此，本Meta分析结果具有一定的可靠性，

3.2 蒙台梭利教育的干预模式

老年痴呆是一种发病率随年龄增长而升高的疾病，随着世界人口老龄化的发展，其发病例数呈逐年上升趋势[2]。本研究纳入的7篇文献干预场所均在长期照护机构[9-15]；蒙台梭利教育的内容、时间、频率及形式不一致，缺乏规范、系统的模式。蒙台梭利教育包括感官教育、生活教育、数学教育、语言教育及科学教育5个方面[14]，本研究纳入的文献均包含感官教育和生活教育；干预周期：1项研究[14]为9个月，4项研究[9-10，12-13]为8周，1项研究[15]为4周，1项研究[11]为2周；蒙台梭利教育活动形式主要以小组形式为主[10-12，14-15]，只有2项研究采取一对一的形式[9，13]，小组活动一般为6人以下。综合文献评价，蒙台梭利方法中，需在有准备的环境中，利用蒙台梭利教具进行干预，采用任务分解、指导性重复，从简单到复杂以及从抽象到具体的发展。后期应用蒙台梭利教育针对老年痴呆的干预研究应基于社区服务、老年医学等多学科、规范化的干预模式，进行大样本的随机对照试验，以便于结果的推广。

3.3 蒙台梭利教育干预对老年痴呆病人进食及情绪的影响

痴呆病人在饮食困难中很常见，常常表现为低食物摄入量、饮食依赖、体重减轻和营养不良。本研究结果显示，蒙台梭利教育干预老年痴呆在提高进食行为、增加进食时间、减少进食困难方面具有明显优势，通过改变进餐的外部环境以增加感觉刺激[9,16-17]，为痴呆病人播放其熟悉或喜爱的音乐，以调节病人认知和情绪、调动其进食主观能动性、改善其进食行为的作用[18-19]；对丧失记忆功能的老年痴呆病人通过标准化、个体化的间隔检索与蒙氏活动相结合的循序渐进的程序性进食记忆训练、空间回忆组合再学习、再训练，对进食动作分成各部分，以小组或一对一的形式能有效改善痴呆病人6个月以上的进食困难，提高进食行为和进食时间[10，12-13]。对于微营养，Lin等[10，12]的研究显示，蒙台梭利教育不能改善老年痴呆病人微营养，而Wu等[13]的研究结果显示，个体化空间检索结合以蒙氏为基础的活动可改善营养状况。Meta分析结果显示，蒙特梭利教育不能改善老年痴呆病人微营养，可能与研究时间有关系，建议后期对微营养的研究指标更适合采用血红蛋白和白蛋白等生物变化来评价，通过营养改善，由训练有素的临床护理专家可以对营养不良和抑郁症状的痴呆病人进行个体化干预，加大样本量进行研究。早期Orsulic-Jeras等[14]的研究表明，蒙特梭利教育对痴呆老人的躁动和抑郁均没有改善；Lin等[15]的研究表明，使用蒙特梭利教育在攻击行为和身体非攻击行为方面有显著改善；Lin等[12]的研究结果显示,通过个体化空间检索结合以蒙氏为基础的活动产生营养改善，从而减少抑郁症状。Yuen等[11]的研究显示，老年痴呆病人以蒙台梭利教育为基础对于躁动方面改善有意义，降低了躁动的频率和破坏性。但本研究结果表明，蒙台梭利教育在老年痴呆病人躁动和抑郁方面均无改善，希望在以后的研究中进一步观察效果。