自由体位结合会阴无保护分娩在第二产程应用效果的Meta分析

张 玺，田建丽*，李淑英，胡佳琪，耿怡丹

1.承德医学院，河北067000；2.承德医学院附属医院

自然分娩是临床分娩的首选方式，但53%～79%的妇女分娩时有不同程度的会阴损伤[1]。2018年，国际妇产科协会(FIGO)提出,应促进专业组织及其他利益相关者支持正常分娩，即第二产程不施加过多的人为干预[2]。会阴无保护分娩技术是指助产士用手控制胎头下降速度，但并不托压会阴，使会阴充分伸展[3]。自由体位分娩是一种非医疗干预措施，灵活的骶骨位置有利于扩大骨盆出口，改善分娩结局[4]。对于此联合方法的效果，各研究存在差异，故本研究通过Meta分析了解其对分娩效果的影响，以期为临床提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计：随机对照试验。②研究对象：足月、单胎妊娠、头位及无阴道分娩禁忌证的产妇。③干预措施：试验组采用自由体位结合会阴无保护分娩,即宫口开全后，产妇采用直立、蹲、坐、半坐卧位等自由体位，当胎头拨露时，助产士以单手控制胎头的娩出速度，无须支撑会阴。对照组采用传统体位结合保护会阴分娩,即宫口开全后，产妇呈仰卧截石位，当胎头着冠时，助产士五指分开，大鱼际托住会阴部，产妇宫缩时往内上方托。④结局指标：产妇会阴切开率、会阴完整率、会阴裂伤情况、第二产程时长、产后2 h出血量、新生儿窒息率。

1.1.2 排除标准

结局指标不符、无法获取全文、质量低及重复发表的研究。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方数据库中关于自由体位结合会阴无保护分娩的中英文文献，检索时间为建库至2021年1月。采用主题词结合自由词的检索方式，英文检索词包括：“position/posture”“hands-poised method/hands-poised technique/hands off method/hands off technique/hands poised/hands off”；中文检索词包括：“体位”“无保护会阴分娩/无保护会阴接生/会阴无保护分娩/会阴无保护接生/无创接生/无创分娩”；同时，采用“滚雪球”法对纳入文献进行检索。

1.3 文献筛选和资料提取

由2位评审员按照文献纳入、排除标准，独立进行文献筛选和资料提取，提取内容包括标题、作者、出版年份、样本量、干预措施和结局指标。若2人文献筛选及资料提取中存在差异，则通过讨论或咨询第3位评审员予以解决。

1.4 文献质量评价

2位评审员使用Cochrane协作偏倚风险工具对文献研究质量进行评估。研究若完全符合各项标准，质量评价为A级；若部分符合，质量评价为B级；若完全不符合，质量评价为C级。遇到分歧时则通过讨论或咨询第3位评审员予以解决。

1.5 统计学分析

使用RevMan 5.2软件进行统计分析。以95%置信区间(95%CI)的风险比(RR)作为二分类变量的效应量，对于连续性变量，选择95%CI的加权均方差(WMD)进行分析。对纳入的研究进行异质性检验：若P≥0.1，I2<50%，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，认为各研究间存在异质性，选用随机效应模型进行Meta分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

-初检获得相关文献782篇，其中中文文献585篇，英文文献197篇。使用EndNote软件去除重复文献377篇，通过阅读标题和摘要排除与主题无关、干预措施及研究类型不符的文献380篇，仔细阅读全文，排除结局指标不符、无法获取全文、质量低及重复发表的文章13篇，最终纳入文献12篇[5-16]，涉及3 146例产妇，文献检索流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 第二产程时长

12项研究[5-16]以第二产程时长为结局指标，异质性检验，P<0.00001，I2=86%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组第二产程时长短于对照组，差异有统计学意义[MD=-18.77,95%CI(-20.78，-16.77)，P<0.000 01]，详见图2。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除各项研究后计算I2，结果均无明显差异，考虑异质性的来源可能是产妇第二产程自由体位的选择不同，影响对产妇第二产程时长的干预效果。

图2 两组第二产程时长比较的Meta分析森林图

2.4.2 会阴完整率

8项研究[6-8，12-16]以会阴完整率为结局指标，异质性检验，P=0.74,I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组会阴完整率高于对照组，差异有统计学意义[RR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，见图3。

图3 两组会阴完整率比较的Meta分析森林图

2.4.3 会阴裂伤率

2.4.3.1 会阴Ⅰ度裂伤率

9项研究[5-8，12-16]以会阴Ⅰ度裂伤率为结局指标，异质性检验，P<0.000 01，I2=97%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组会阴Ⅰ度裂伤率高于对照组，差异有统计学意义[RR=3.68，95%CI(1.72，7.86)，P=0.000 8]，见图4。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除各项研究后计算I2，结果均无明显差异，考虑异质性的来源可能是产妇第二产程自由体位的选择不同，影响对产妇会阴Ⅰ度裂伤的干预效果。

图4 两组会阴Ⅰ度裂伤率比较的Meta分析森林图

2.4.3.2 会阴Ⅱ度裂伤

9项研究[5-8，12-16]以会阴Ⅱ度裂伤率为结局指标，异质性检验，P=0.02，I2=56%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组会阴Ⅱ度裂伤率差异无统计学意义[RR=0.70，95%CI(0.48，1.01)，P=0.06]，见图5。

图5 两组会阴Ⅱ度裂伤率比较的Meta分析森林图

2.4.4 会阴切开率

10项研究[5-8，11-16]以会阴切开率为结局指标，异质性检验，P<0.000 01,I2=94%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组会阴切开率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.28,95%CI(0.17，0.47)，P<0.000 01]，见图6。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除各项研究后计算I2，结果均无明显差异，考虑异质性的来源可能是助产士对于会阴切开决策的不同，影响对产妇会阴切开的干预效果。

图6 两组会阴切开率比较的Meta分析森林图

2.4.5 新生儿窒息率

11项研究[6-16]以新生儿窒息率为结局指标，异质性检验,P=0.008,I2=58%，采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示，试验组新生儿窒息率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.36，95%CI(0.17，0.74)，P=0.006]，见图7。

图7 两组新生儿窒息率比较的Meta分析森林图

2.4.6 产后2 h出血量

4项研究[6-8，10]以产后2 h出血量为结局指标，异质性检验，P>0.1,I2=1%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组产后2 h出血量差异无统计学意义[MD=-3.74，95%CI(-8.23，0.75)，P=0.10]。

2.5 发表偏倚及敏感性分析

对合并≥10项研究的结局指标作漏斗图分析文献的发表偏倚。本研究对第二产程时长、会阴切开率、新生儿窒息率所纳入的研究作漏斗图，结果显示，图形均较不对称，存在一定的发表偏倚。通过比较不同合并模型所得合并效应量的结果进行敏感性分析，结果显示，合并结果均无明显变化，Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

目前，临床上采用的传统会阴分娩技术存在诸多不足。首先，该体位分娩时胎儿的纵轴和产道不在一条直线上，易造成骨产道空间狭窄，不利于胎头顺利娩出，导致第二产程延长[17]；其次，为避免分娩时产妇会阴严重裂伤，助产士常采用托肛会阴保护技术，长时间托举会阴反而增加了会阴部缺血、水肿和损伤的风险[18]。因此，需要迫切反思分娩的医疗化现象，医院应大力倡导产科实施安全、有效的分娩技术，以提高产科护理工作质量。

3.1 自由体位结合会阴无保护分娩能够有效改善产妇分娩结局

本研究结果表明，试验组相比对照组会阴侧切率较低，会阴完整率和会阴Ⅰ度裂伤率较高，而会阴Ⅱ度裂伤率没有明显差异。会阴Ⅰ度裂伤在分娩时很常见，大多不会导致负面影响[4]，而会阴切开是导致会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的独立危险因素，还会引起产妇盆底功能障碍、感染、疼痛等近远期并发症[19]。自由体位可利用反重力作用，使会阴充分放松，缓慢扩张，同时会阴无保护分娩技术通过控制胎头娩出速度，使会阴各部位受力均匀[18]，此2种方法的联合使用可以降低产妇会阴切开率，提高会阴完整性，减少会阴损伤。

3.2 自由体位结合会阴无保护分娩能够有效改善新生儿结局

第二产程是分娩的关键时期，初产妇超过2 h，经产妇超过1 h为第二产程延长。若第二产程时间过长，产妇会由于宫缩、长时间的仰卧截石位及使用腹压而导致胎盘血供减少，子宫内压力增加，易造成新生儿窒息[20]。本研究结果显示，此联合方法可有效缩短第二产程时长，允许更有效的子宫收缩和改善胎儿氧合，从而降低新生儿窒息率。

3.3 本研究的局限性及对未来的启示

本研究虽然纳入的文献较新，但文献质量均为B级，结果存在偏倚的可能性。结局指标未分析产妇后期盆底功能及新生儿后期神经发育等，不能综合评价此联合方法效果，建议今后开展大样本、高质量的研究论证此方法的效果。此外，本研究通过检索后未发现相关英文文献，对于分娩体位,国外研究多为不同分娩体位之间的效果对比[4]；对于会阴无保护分娩,Rezaei等[21-22]研究中均只对比了与传统保护会阴分娩的临床效果，未联合使用自由体位分娩，故本研究纳入的仅有中文文献。此方法的实施尚存在诸多阻碍因素，主要有人员不足、助产士未经过培训、安全隐患及产妇不同意等[3,23]。临床上应采取措施，以便该技术得到有效开展。