火针联合外用药治疗白癜风的Meta分析

王 芳 赵 静 杨志波

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

白癜风是一种局限性或泛发性色素脱失性皮肤病，发病机制复杂，涉及免疫、遗传、精神、氧化应激等多方面因素，目前尚未完全清楚。其发病率为1%～3%，且有逐渐上升趋势[1]。本病易诊难治，目前西医治疗手段主要为外用药物及激光治疗。近年来，有多项临床研究显示火针在治疗各型白癜风皮损方面疗效显著，火针联合外用药物疗效明显优于单用外用药效果，本文通过检索各专业数据库，收集国内外关于火针治疗白癜风相关临床研究，运用Meta系统分析其疗效和安全性，为白癜风治疗提供进一步循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 文献检索范围：以电子检索为主，中文检索中国知网、万方数据库、维普学术期刊，外文检索SinoMed、Pubmed、theCochraneLibrary等搜索引擎，检索时限设定为2014年～2020年。以“火针”“毫火针”“白癜风”“疗效”“临床观察”为中文检索词，以“vitiligo”“burning needle”“treatment effect”“clinical observation”为英文检索词，将以上检索词进行逻辑组合，作为关键词，然后分别进行主题词、标题、摘要、全文的检索。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型：火针联合外用药治疗白癜风的临床随机对照试验(RCTS)；②研究对象：纳入文献研究的白癜风患者需为临床诊断确切并有明显疗效标准的患者，年龄和病程及分期不限；③干预措施：实验组采用火针联合外用药，火针针刺入皮损处；对照组单用外用药涂于皮损处，火针针具可为传统的粗头，也可为改良的毫火针；外用药包括临床常用的钙调磷酸酶抑制剂类如他克莫司软膏、糖皮质激素类如卤米松软膏和各中医院自制的中药酊剂。

排除标准：①不符合上述纳入标准的论文。②两组疗程少于12周；③录入资料中的数据过于粗糙或不充分；④重复发表文献；⑤会议文章、专利成果或仅可获取部分内容而无法获取全文的文章。

1.2.2 文献质量评价 由两名工作人员参考Cochrane系统评价手册中关于RCT的Jadad量表记分法作为质量评价标准，各自独立对纳入的文献进行质量评价，评价标准如下：①随机分组及分组方法是否被提及；②实验中是否采用了盲法及隐藏分配；③有无登记失访或退出。满足条件的文献记为2分，不正确记为0分，不清楚记为1分，相加以总分≥3分为高质量文献[2]，倘若评价意见不一致，可邀请第三方工作人员共同商讨解决。

1.2.3 资料提取和评价指标 由两名文献筛选人员根据上述文献纳入和排除标准，对检索到的文献各自进行独立筛选及数据提取，选取完后进行交叉核对，若遇到分歧，则两人共同商讨裁定。收录文献应获得以下特征数据：①文献发表时间、文章标题、第一作者姓名、研究时限；②研究设计包括随机方法、分组、实验干预措施、应用盲目性等；③研究内容：包括火针联合其它外用药治疗白癜风的疗程、病例数、干预对照措施、有效率和不良反应；④有效率作为疗效评价指标进行统计。

1.3 统计学分析 使用Cochrane提供的Revman5.3统计软件进行数据分析。首先对纳入研究的异质性进行检验，根据Revman计算的I2值和P值确定异质性。如果P>0.1和I2<50表明有小程度的异质性，可以合并纳入的文献数据。如果P<0.1，I2>50，表示研究之间的异质性过大，不适合进行合并计算效应量，对于异质性过大则需要对原始研究的文献仔细阅读，探讨异质性的可能来源，并选用亚组分析、Meta回归等方法进行异质性的识别。

2 结果

2.1 文献检索结果 本文纳入的文章均为随机对照研究，检索6个最常用的中英文数据库，共计检出相关文献102篇，其中CNKI22篇；万方15篇；维普11篇；SinoMed 47篇；Pubmed 5篇；Cochrane Library 2篇。剔除重复文章55篇后，删除重复文献后对剩余47篇进行标题和摘要的阅读，去除动物实验、细胞实验、综述类等文献30篇，对剩余17篇文献进行全文阅读，排除不符合纳入标准及非随机对照实验的文献8篇，最终纳入文献9篇，总计678例患者，具体流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入对象的基本特征与文献的质量分析 共纳入9篇文章[3-11]，涉及9项随机对照试验，678例白癜风患者。所有的研究都是在中国境内进行，且都发表在中文期刊上，5项研究是火针联合他克莫司软膏治疗对比单用他克莫司软膏治疗白癜风，2项研究是火针联合卤米松治疗对比单用卤米松软膏治疗白癜风，2项研究是火针联合中药酊剂治疗对比单用卤米松软膏治疗白癜风，疗程为3～6月。按Jadad量表记分法，对纳入的9篇文献进行阅读归纳，均为随机对照实验，有4篇研究明确提及采用计算机或随机数字表产生随机序列，1篇研究按就诊顺序产生随机序列。没有一项研究报告了随机序列行是否隐藏在分配中。由于火针疗法没有办法实施安慰剂治疗，因此所有录入的文章都未对试验者和受试者进行盲法，也没有研究报导是否对结果评判者实施盲法。所有文章都未对研究方案进行注册，因而无法判定是否存在选择性结局报导。三个测试提到了脱落的情况，原因没有提到。3个有随访。纳入文献中的其他基线条件大体是一致的。纳入文献的基本特征见表1，总体和个体偏倚风险评估图见图2和图3。

表1 纳入文献的基本特征表

图2 总体偏倚风险评估图

图3 个体偏倚风险评估图

2.3 疗效评价

2.3.1 总有效率 对收集到的文献中的统计指标进行异质性检验，I2=2%，P=0.42，表明实验统计指标之间的异质性可以接受，并采用固定效应模型进行荟萃分析。研究结果显示Z=5.87，P<0.00001，提示采用火针联合外用药治疗白癜风与单纯使用外用药治疗白癜风有效率不同，两者差异具有统计学意义，且RR=1.25，RR95%CI为(1.16～1.35)，提示采取火针结合外用药治疗白癜风有效率是单用外用药治疗白癜风有效率的1.25倍，具体见图4。

图4 火针治疗白癜风疗效meta分析的森林图

2.3.2 发表偏倚性 分析应用RevMan5.2软件绘制倒漏斗图检测发表性偏移，以RR为x轴，log[RR]为y轴，漏斗图显示散点图左右不对称，提示存在一定程度的发表性偏倚，详见图5。因为同时纳入原始研究数量较少，所以可能会因散点个数过少，由于误差致使漏斗图不对称的情形出现。

图5 纳入文献发表偏倚漏斗图

2.3.3 不良反应 纳入的9篇文献中，有6篇文献提出在火针治疗后局部出现轻微瘙痒、潮红、刺痛，均于火针治疗后数小时内好转或消失，不影响疗效。在火针联合他克莫司组中的两篇文章，都没有提到不良反应。火针联合卤米松治疗组中，有1例患者出现显著炎症性反应，经抗炎医治后痊愈。

3 讨论

目前白癜风的发病机制还没有明确，尽管其医治方式良多，但疗效不一，因此而其有用医治方式的寻找是治疗白癜风疾病的重点。中医认为其病机为风邪搏于肌肤[12]，气血不和、血虚热盛、卫气阻塞毛孔、肌肤失养。中药、针刺、灸法均对白癜风治疗有一定效果，火针疗法属于中医外治疗法，是将针具针尖烧红后快速刺入皮损部位以治疗疾病的方法。其具有“引火助阳”之功，通过针体将能量通过腧穴和经脉直接导入人体，达到温经散寒、补益阳气、调和气血，使局部气血畅通，从而治疗白癜风的作用[13]。钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素还有部分中药外用制剂本身对白癜风皮损有治疗作用，而火针所具有的开通毛窍、沟通腠理等作用能让外用药物渗透，更好的发挥外用药的作用。本文所纳入的研究显示，火针结合外用药所表现的临床效用，均高于单用外用药。客观评价了火针治疗白癜风的疗效和安全性，为火针治疗白癜风的临床应用提供参考。

现有的研究结果提示火针结合他克莫司的5个研究与单用他克莫司相比，火针结合他克莫司可以增加白斑减退的有效率，而火针联合卤米松软膏的2个研究表明，与单用卤米松相比，火针联用卤米松可增加白斑减退率。有关火针结合消斑酊治疗的1项实验中，火针联用消斑酊比单用卤米松软膏更有用。有关火针联合白驳酊的1项研究中，火针结合白驳酊比单用卤米松软膏对白斑的减退率更高。以上9项研究均在对照中突出了火针的作用，显示了火针的有效性。经由对纳入研究的综合剖析，我们可以得出下列初步结论：运用火针可增加白斑消退的有效率，用不同的治疗方式联合火针的运用，可在临床疗效上获得明显效果，比单一运用一些治疗方式更具优势。但需要更多与白癜风治疗相关的高质量随机对照试验和更大样本量的临床试验提供数据支持，为评价火针治疗白癜风的临床疗效提供依据。