中药熏蒸治疗儿童痉挛型脑性瘫痪随机对照试验的系统评价

张争艳 白青云 陶晓歌 李华伟

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

脑性瘫痪(Cerebral palsy, CP)主要由围生期尚未发育成熟的大脑受到先天性或者获得性等多种因素导致非进行性的脑损伤，发病率约为2/1000左右，其中痉挛型约占到全部患儿的60%～70%，临床主要表现为运动发育障碍，伴或不伴智力及感知觉的缺陷[1]。现代医学主要在充分评估的基础上给予康复治疗，如Bobath治疗技术、Brunnstrom治疗技术、PNF治疗技术以及Vojta治疗技术等，在一定程度上改善了患儿的生存质量，但长期疗效欠佳。而中医学在本病的康复治疗方面积累了较为丰富的经验，通过口服中药、针灸、推拿按摩等多方面综合治疗，显著改善了患儿的临床症状[2]。其中近年来临床观察发现通过中药熏蒸治疗可以有效改善痉挛性脑性瘫痪患儿的运动发育障碍，且作为一种外治疗法无明显的副作用，患儿接受度较高[3]，但目前尚无大样本的循证医学证据的支持。本研究对中药熏蒸治疗儿童痉挛性脑性瘫痪的随机对照试验进行系统评价，以期对本治疗方法的有效性及安全性提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 研究类型 中药熏蒸治疗儿童痉挛型脑性瘫痪随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究对象 经临床确诊为痉挛型脑性瘫痪的患儿，年龄。

1.1.3 干预措施 对照组：常规给予普通针刺、功能训练、物理治疗(PT)、Bobath疗法、推拿、作业疗法、运动疗法、蜡疗等对症治疗；治疗组：以中药熏蒸为主或联合对照组的治疗方案，两组在药物剂量以及方法不限。

2.3 纳入文献偏倚风险结果 详见表2。

2.2 纳入文献基本特征 详见表1。

1.2 文献检索策略 通过计算机检索相关数据库PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)，检索关于中药熏蒸治疗儿童痉挛性脑性瘫痪的随机对照研究(RCT)，检索年限均为建库至2020年5月1日。并且同时结合手工检索相关纳入研究的符合纳入标准的参考文献，以期达到文献的查全率。中文检索词：儿童、脑性瘫痪、痉挛型、中药熏蒸；英文检索词包括：children、cerebral palsy、Spastic、herbal fumigation。采用主题词与自由词结合的方法检索。

2.4.1.1 倒漏斗图分析 由RevMan 5.3 软件绘制出的倒漏斗图，其中X轴表示单个研究估计得出的疗效，Y轴表示每个研究的样本量。小样本研究的估计效应值分布在图形的底部，分布范围宽；而大样本的分布的位置较高，分布范围较窄。当所纳入的研究没有发表偏倚时，成对称性分布。本研究结果显示，中药熏蒸治疗儿童痉挛型脑瘫与对照组治疗相比总有效率的倒漏斗图不对称，提示存在发表偏倚。如图3所示。

1.4 文献偏倚风险评估方法 本研究纳入文献的偏倚风险评价主要由2位研究人员相互独立进行评价，然后交互核对对方结果。评价工具主要参考Cochrane手册5.1.0推荐的随机对照试验的偏倚风险评估工具[4-5]。

1.5 统计分析 本研究统计分析主要采用 RevMan 5.3 软件。其中计量资料主要采用均数差(Mean difference，MD)为效应分析统计量，二分类变量采用风险比(Risk ratio，RR)为效应分析统计量，各效应量均提供其95%可信区间(Confidence interval, CI)。研究结果的异质性分析主要采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，异质性大小主要依据I2定量判断。如果各研究结果之间无明显统计学异质性，则给予固定效应模型进行统计分析；相反，则需要进一步分析相关异质性的主要来源，在排除临床异质性的影响因素后，给予随机效应模型进行统计分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。如果存在明显的临床异质性则应给予亚组分析或敏感性分析等方法处理，或只行描述性分析。

部分汉日语IT新词在表记方式上都出现了缩略化的特征，这也是上述构词经济、效率原则的体现，即“用最经济的手段达到交际的目的”。

4.乡镇级社会保险费征收机构。按照全区统一规划，乡镇设置劳动保障事务所或劳动保障服务中心，主要提供社会保险相关服务。

2 结果

2.4.1 总有效率 本研究共纳入12个RCT[6-13,15-16,18-19]，其中对照组458例，对照组454例。采用固定效应模型meta分析结果显示无明显异质性[OR=4.52, 95%CI(2.93, 6.98),P<0.00001，I2=0%]。如图2所示。

调研时间为2017年6月15日至2018年3月15日。本次调查共发放问卷344份，对问卷数据进行预处理，剔除漏选、多选、有规律性的问卷30份。最终有效回收314份，有效回收率91.27%。

图1 文献检索流程及检索结果图

1.1.5 排除标准 ①对同一研究对象进行不同的研究，则采用最新的研究结果或者样本量最大的研究数据；排除同一研究结果重复发表的文献；②研究结果无有效数据者；③经多种途径不能获取全文者；④动物实验、文献综述等。

Similarly,,,andcan be obtained in the M-step by the same method.

表1 纳入文献基本特征

1.1.4 结局指标 ①总有效率； ②GMFM-88评分； ③Ashworth评分； ④关节活动度； ⑤MAS评分； ⑥PDMS-2评分； ⑦FMFM评分。

表2 纳入研究偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.1 文献筛选步骤及结果 经过检索共初检出相关文献308篇，经导入Endnote软件查重以及阅读标题、摘要、全文等，最终14篇相关RCT研究符合纳入标准[6-19]，纳入文献中共包括1082例痉挛型脑性瘫痪患儿，其中对照组543例，治疗组539例。相关文献的检索流程及检索结果如图1所示。

众所周知，笔、墨、纸、水是中国画中必不可少的因素。其中，水的功能是极其重要的。水可以使笔毛滋润饱满不干涩，也可以将墨分为五种颜色。所谓的“墨分五色”就是在水的帮助下分开的，水的多少就会决定墨的深浅，这在写意画中经常使用。然而写意中国画使用的是生宣纸，它具有极强的吸水性，所以墨在纸上很容易晕染开。但是工笔花鸟画需要的是熟宣纸，它没有吸水性。人们为了创造出那样的效果经过多方面的尝试，最后创造出来积水积色法。

图2 总有效率meta分析结果图

1.3 文献筛选与资料提取 本研究在文献筛选及数据提取过程中主要由2名主要研究人员独立开展并交叉核对。如果在数据提取过程中出现意见不一致处，则通过讨论或者由经过培训的第三方协助解决。文献筛选过程中，首先研究人员认真阅读文题，排除明显与研究主题不一致的文献，然后阅读文献摘要及全文进一步排除不相关文献；对于文献数据不完整的可以通过邮件或者电话随访的方式获取；纳入的文献资料内容包括：①相关文献的基本信息：文献题目、第一作者、发表时间等；②文献中研究对象的一般特征及相关的干预措施；③文献偏倚风险评估；④文献的治疗结局指标。

图3 总有效率Meta分析倒漏斗图

2.4.2 GMFM-88评分、Ashworth评分、MAS评分、PDMS-2评分分析 共9个RCT[6-7,9-11,13-14,17-18]报告了GMFM-88评分改善情况，异质性分析显示存在异质性(P<0.00001，I2=98%)，采用敏感性分析，在逐一去除研究后异质性未见明显变化，提示分析结果稳定，给予随机效应模型分析结果[MD=14.26, 95%CI(7.10, 21.42),P<0.00001，I2=98%] 如图4所示；共3个RCT[7,11,19]报告了Ashworth评分改善情况，异质性分析显示存在异质性[MD=-0.31, 95%CI(-0.42, -0.20),P<0.00001，I2=53%] 如图5所示，采用敏感性分析，在去除吴伟[11]的研究后，结果无明显异质性[MD=-0.27, 95%CI(-0.38,-0.16),P<0.00001,I2=0%]如图6所示；共3个RCT[12,17-18]报告了MAS评分改善情况，采用固定效应模型meta分析结果显示无明显异质性[MD=-0.70, 95%CI(-0.87, -0.54),P<0.00001，I2=0%] 如图7所示；共2个RCT[14,18]报告了PDMS-2评分改善情况，采用固定效应模型meta分析结果显示无明显异质性[MD=1.10, 95%CI(0.61, 1.60),P<0.0001，I2=0%] 。如图8所示。

廖：纯属偶然.上小学时，不感兴趣的不仅是历史，地理、音乐、大字(书法)等一切文科课程，甚至包括语文成绩都不怎么样；喜欢的是算数、常识(自然)，乃至“无线电”等课余活动.因“文革”开始，没有读过中学，所以与大家相比，所受过的文科养成教育，也就是“高小”的识字水平吧.

图4 GMFM-88评分改善分析图

图5 Ashworth评分改善分析图

图6 Ashworth评分改善分析敏感性分析图

图7 MAS评分改善分析图

图8 PDMS-2评分改善分析图

2.4.3 不良反应 纳入的研究中仅有2个RCT[17-18]研究报道治疗过程中均无明显不良反应。

3 讨论

本研究中共纳入符合标准的14个RCT研究，有多个结局指标，其中有效率为主要指标，有12个研究均进行统计分析，其余为次要观察指标，各个研究存在差异。研究结果显示：对有效率采用固定效应模型Meta分析结果显示无明显异质性，且具有明显统计学意义，提示以中药熏洗为主要的治疗方案的综合康复比单纯的康复治疗疗效明显，优于对照组，可以显著提高有效率；这与临床的实际相符合。倒漏斗图分析提示存在发表偏倚，其原因主要基于：首先对阴性研究的认识，目前大多数研究者只对阳性的结果感兴趣，阴性的结果也较难发表；其次，多数读者对阴性结果并不是太感兴趣，而且也会降低文献的质量等等；这与真实世界的科学研究相违背，应该提倡发表。我们对纳入研究中的次要结局指标也进行相关的分析，其中共9个RCT[6-7,9-11,13-14,17-18]报告了GMFM-88评分改善情况，但存在异质性，经过敏感性分析后结果未见明显改变，提示结果稳定，治疗组由于对照组；共3个RCT[7,11,19]报告了Ashworth评分改善情况，采用固定效应模型Meta分析结果显示存在明显异质性，采用敏感性分析，在去除吴伟[11]的研究后，结果无明显异质性；治疗组明显由于对照组，异质性的原因可能和研究的设计、治疗方案等不同相关；共3个RCT[12,17-18]报告了MAS评分改善情况，采用固定效应模型Meta分析结果显示无明显异质性；共2个RCT[14,18]报告了PDMS-2评分改善情况，采用固定效应模型Meta分析结果显示无明显异质性；其结果均显示具有可比性，治疗组由于对照组，这与临床观察的结果相同。有学者也对中药熏蒸对痉挛型脑瘫患儿肌张力进行过Meta分析，结果显示可以有效降低该病患儿的肌张力[20]。本研究纳入的病例数较其明显增多，结论与该学者研究结论相同，提示中药熏蒸在临床上确实可以起到较好的疗效。其作用机制可能是中药熏蒸可以通过疏通经络、活血化瘀、益气养血等起到促进血液循环，改善大脑的供血最终改善患儿症状，这也正是中医治疗疾病方法，“外治之法即内治之法，所异者，法尔”。通过对本治疗方法的系统评价，我们可以认为中药熏蒸对痉挛型脑瘫患儿具有疗效确切的优势，值得在临床上推广应用。

本研究的局限性在于：① 纳入的研究文献整体质量相对不高，如随机方法不明确等，存在较大的偏倚风险，这会导致研究结论可信度降低；② 相关研究样本量较小，没有质量较高的多中心研究，导致统计效能不高；③ 各研究在治疗方案上存在不一致，如治疗药物的剂量、疗程等，导致临床异质性的出现，这就要求在后续的研究中尽量做到多中心的随机对照研究，提高研究的质量，为临床提供规范的治疗策略。

总之，基于我们目前的证据，在常规治疗的基础上加用中药熏蒸可有效提高临床疗效，且安全性相对较好。但目前受纳入文献的质量以及数量上的限制，本研究结论尚需更多高质量研究予以证实。