从“一气周流”论治肝木下陷*

2021-11-19王春景何惠昌范文艳刘光伟

中西医结合肝病杂志 2021年12期

王春景曹爽何惠昌范文艳刘光伟

1.河南中医药大学第一临床医学院 (河南郑州， 450000) 2.巩义市人民医院 3.河南中医药大学第一附属医院

一气周流理论是黄元御《四圣心源》的核心思想，以中土四维、枢轴运动为主。中土为轴，四维为轮，中气斡旋，木火左升，金水右降，升已而降，降已而升，从而一气周流，是一种气机的运动观与整体观。肝木下陷是一气周流气机运动的发病节点之一，其发生与土虚、水寒、金燥、胆火所致的气机升降失调相关，病理表现上有木陷气滞、木陷血瘀、木陷化火、木陷生风之别。故治疗上以升阳举陷为主要纲领，以顾护中土，调其四维，促进枢轴运转，使气机升降有序为主要治法。通过补脾土、温肾水、敛肺金、降胆火为主以升发肝气，使枢轴正常运转，从而一气周流，进而促进脏腑气血调和，为临床疾病的诊疗提供新的思路与方法。

1 肝木下陷与一气周流理论

一气周流理论作为黄元御的主要学术思想，把人体无形的气机升降出入以“圆运动”的形式周而运转。该理论以中土四维，枢轴运动为主，中土为轴，心肺肝肾四维为轮，轴行轮转，轴停轮止[1]。阳升于左，阴降于右，土居中央，以枢四象，以灌四旁。中气左旋为脾土，脾土上行则生肝木，木升而极则化为心火，中气右旋为胃土，胃土右降为肺金，金降于下则生肾水[2]，升极而降，降已则升，一气周流，循环往复。中气运行受阻，轴停轮止，病及四维，肾水下寒则精病,心火上炎而神病,肝木左郁则血病,肺金右滞而气病[3]。肝木下陷作为一气周流的发病节点之一，影响气机的升降出入及枢轴正常运转，进而造成气血失和，脏腑功能失调。

2 从一气周流理论探析肝木下陷的病因病机

2.1 土虚木陷《四圣心源》中云：“厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”[4]，脾土的升清与脾阳的温煦共同促进厥阴肝木的升发条达。土居中央，为气机升降之枢，中气斡旋，气机运行如常，则四维升降有序。木火随己土左升，则肝随脾升，脾气升清，脾土健运，使清阳得升，浊阴能降，气机升降有序，利于厥阴肝木的升发条畅。中州土虚，运化失健，则土壅木郁，肝疏泄功能失常，木失升发条达[5]。土虚清阳不升，中气下陷，土不载木，肝木随之下陷，正如“己土不升，则水木下陷”。

2.2 水寒木陷肝木得温则升，喜升发条达，以升为健，肝阳有温煦阳气、升发肝木、条畅肝气的作用。肝之阳气亏虚，肝木温升功能减退，阳虚则阴盛，阴盛则阳郁，郁而日久，气机阻滞，易于形成肝郁气滞之证，进而影响肝木的升发条畅。肝阳受肾阳的温煦而升发，肾阳不足则水寒土湿，木气升发不及而陷下。肾五志为恐，肾水过寒，阳虚生恐，恐易气下，下则气陷，少阴肾水的阳气升发不足易造成厥阴风木之气的下陷，正如“癸水之寒，而增其乙木之陷也”。

2.3 金乘木陷肝木左升，肺金右降，两者位于四维升降的两端，升降协调有序，带动轮周运动，从而一气周流，形成“龙虎回端”。肺气肃降功能正常，利于厥阴风木的升发条达，肝气疏泄功能正常，进而促进阳明燥金的敛降[6]，两者左右相依，阴阳互用，升降协调，利于全身气机调畅，脏腑气血安和。肺金过燥，金火上逆，乘制肝木，木气升发不及则下陷，正如“金逆则气郁于上，而肝木不升，则气下结”。

2.4 胆逆木陷乙木随脾左升，甲胆随胃右降，肝胆气机的升降变化是阳气上下运行的关键。胆以降为和，胆火上扰，不降而升，肝木升发不及而陷下，正如“木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆”[7]。此外，肝胆表里相互络属，胆气失和影响肝气疏泄功能，胆火扰肝进而影响厥阴风木升发条达。

3 肝木下陷的病理表现及发病转归

木陷于下影响中土及四维气机的升降出入，引起脏腑气血失和，全身气机运行失常。木气下陷的病理特点有木陷气滞、木陷血瘀、木陷化火、木陷生风之别，下陷程度有木陷中焦、木陷下焦之异。病理特点及下陷程度不同，则疾病部位、病症表现、病情轻重有所差异。

3.1 木陷气滞气以运行为健，以通畅为贵，木气下陷，厥阴风木失其升发条达，肝木疏泄失常，影响脾土的升清、胃气的降浊、肺金的宣降、肾气的蒸腾，中土四维、脏腑经络、全身气机运行受阻。阻而气滞，气滞作痛，以胀闷、疼痛为主。因气聚散无常，疼痛多以胀痛、窜痛、攻痛为特点。厥阴风木下陷，脾土运化失健，不能升发清阳，而致头目失养，病及上焦，可见头晕目眩；肝木失疏，横逆犯胃，乘及脾土，病及中焦，则胃降失和，脾运失健，可见呃逆、呕吐、脘腹痞满等症[8]。

3.2 木陷血瘀《医学正传》中云：“血非气不运”[9]，血属阴而主静，气的推动及温煦功能可以促进血的正常运行。木气陷于下，气机运行受阻则血运缓慢，易于形成血瘀之证。瘀血形成，不通则痛，以刺痛拒按、固定不移、夜间加重为特点[10]。血瘀凝集，易于形成瘕积；瘀血阻络，冲任失调，可表现为痛经、闭经；血液外溢，则易出血。肝木下陷，血从下溢，病及下焦，木气陷于大肠，则见泄泻、便血，陷于膀胱，可见溺血，正如“便溺流漓,凡崩漏不禁……皆阳虚而木陷,血瘀而弗容也”。

3.3 木陷化火木气下陷影响气机的升降，易于引起肝气郁滞、胆气上逆、肺失宣降、肾失封藏。肝气郁滞，郁而化火则烦躁易怒；胆气上逆，胆火上扰则口苦、泛恶；肺失宣降，金火上逆则咳喘、咽痛；肾气失藏，相火外浮则易失眠、汗出。木陷于下，火扰于上，从而形成一派虚实夹杂之象。

3.4 木陷生风《类证治裁》中云：“风依于木，木郁则化风”[11]，木陷失疏，气郁不畅，逆乱妄行则化风。《吴中珍本医籍四种》中云：“木郁则化火，化火则生风”[12]，木陷气滞不通，郁而化火易生肝风。《四圣心源》中云：“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”，少阴肾水寒凉，太阴脾土失运，则厥阴肝木失荣，木郁则风生。由此可见肝木郁滞，则肝风易生。风胜则动，易于出现眩晕、头痛、颈项强直等症。

4 肝木下陷的治法方药

4.1 升阳补土中土运行正常带动气机升降而行轮周运动，中气斡旋运转以灌四傍，使五脏得养。“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升”，脾气亏虚，土不载木则致木气下陷，故在治疗肝木下陷的过程中尤要重视中土的作用，补脾土使清阳得升，脾升则木气左升。治疗上常用补中益气汤以补土益气，升阳举陷，黄芪为君药[13]，剂量较大，能定中轴，厚土气，通气路，促进中气升发斡旋，使四维正常运转；白术、人参、炙甘草以益气补脾，健运中州；当归调和营血，与黄芪相伍，气血得以双补，生化之源得以滋养[14]；升麻以升举阳气，助肝脾之气上行；陈皮理气助运，补而不滞。全方厚脾气以升肝气，补脾土以升肝木，使中州得健，枢轴得运，土能载木，肝随脾升。呃逆、呕吐者加旋覆花、煅赭石以和胃降逆；脘腹痞满者加姜厚朴、枳实以消痞除满。

4.2 升阳温水肝肾位居下焦，肝阳受肾阳温煦而升发，肾水寒凉则肝木下陷，故温补肾水利于肝木发荣。治疗上常用四逆汤温肾祛寒，破阴回阳，方中附子、干姜辛热之品，相须为用，以增温阳升提、补火助阳之力[15]；炙甘草益气健脾，与姜、附相伍，辛甘化阳，使温阳散寒之功得以增强。通过温肾水以补肝阳，条肝木，升肝气，肝木之气升发条和则木不下陷。遗精早泄者加龙骨、牡蛎以固精止遗；腰膝酸痛者加杜仲、补骨脂以益肾强筋。

4.3 升阳滋阴肺金过燥，金火气逆于上，肝木升发不及而下陷，故治疗肝木下陷可采用敛肺滋阴、肃降肺气之法，使燥金得以敛降，肝木无以乘制。天冬、麦冬、百合以润肺，使肺燥得以滋养；石膏、黄芩、桑叶以清肺，使肺热得以凉润；杏仁、苏子、枇杷叶以肃肺，使肺气得以肃降；五味子、诃子、乌梅以敛肺，使肺气无以亢逆。加少许熟地、枸杞子以补肾阴，使金水得以相生，以增润肺益阴之效。咽干咽痛者加板蓝根、木蝴蝶以清热利咽；咳嗽痰多者加厚朴、陈皮以理气化痰。

4.4 升阳散火胆火上逆，肝木升发不及而下陷，故清降胆火利于肝木的升发。木郁达之，火郁则发之，柴胡入肝、胆经，能升发肝气以举陷，条达肝木以疏肝；黄芩性味苦寒，能清降胆火，宣发郁热。柴胡、黄芩相伍，散清合用，升降同调，使肝木能升，胆火以降，少阳枢机得利。口苦、烦躁者加竹茹、龙胆草以清泄胆热；呕吐吞酸者加黄连、吴茱萸以抑酸止呕。

4.5 升阳化瘀木气下陷，气机阻滞，血流缓慢，易气滞成瘀[16]；火邪内扰，燔灼津液，血液粘稠，则易津伤血瘀[17]。血瘀者加当归、丹参以活血化瘀，补血兼活血，行血不耗血，使补而不滞；因于气滞者，加柴胡、桂枝、香附、郁金以疏肝理气，柴胡、桂枝升肝木，利于肝木升发，香附、郁金疏肝气，促进肝气条畅；因于火热津伤者，加山萸肉、白芍、赤芍以清热滋阴，山萸肉滋补肝肾阴津，使肝木以濡，肝体得养，白芍养阴柔肝之品，能敛肝、柔肝、缓肝，赤芍苦寒，能入肝经，清肝热，活肝血[18]。诸药合用，使肝木以升，肝气以畅，肝体得养，肝热得清，肝血能活，以顺应肝体阴而用阳的特点。

4.6 升阳止血木气下陷，血从下溢，而见泄泻、便血、溺血者，加升麻、黄芪、白术、桂枝、柴胡等升发肝木之品，使木陷以升，血溢得止。木陷血溢，病机复杂，症候多变，木陷脾虚者，脾气失摄，血液妄行，则易出血；木陷火扰者，火热妄行，易生风动血；木陷血瘀者，血溢脉外，则致出血。故治疗上应以病为纲，以症为纬，辨明病机，调其虚实。出血因于脾虚者，加白术、黄芪、党参以健脾益气摄血；因于火邪者，加山萸肉、白芍、赤芍以清热滋阴凉血；因于血瘀者，加蒲黄、白芨、三七以收敛化瘀止血。诸药合用，则肝木能升，火热以清，血溢得止，瘀血可散。

4.7 升阳熄风胆火上扰、金火气逆、相火外浮、肝郁化火均可导致火邪上扰，火易生风，风胜则动，眩晕头痛者加钩藤、白芍以平肝熄风，钩藤微寒，清热平肝，白芍味酸，养阴柔肝，钩藤、白芍相伍，使肝热以清，肝体可养，升阳不化风，肝风得以平；震颤抽搐者加全蝎、僵蚕以熄风止痉，两者入肝经，味辛性善走窜，擅于搜风通络[19]；颈项强直者加鸡血藤、姜黄、木瓜以祛风通络，鸡血藤质润行散，通络活血[20]，姜黄入气血两分，通络止痛，木瓜清热祛风，通络舒筋。如此则木陷以升，火邪得清，肝风能平。