仝小林院士辨治代谢相关脂肪性肝病经验撷菁*

陈 佳 赵林华 黄一珊，3 张博荀，3△

1.甘肃中医药大学 (甘肃 兰州， 730000) 2.中国中医科学院广安门医院 3.中国中医科学院博士后科研流动站

据统计，代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)的全球发病率约25%，严重危害着人类健康并对社会造成了巨大负担[1]。在我国，MAFLD已成为第一大慢性肝病，来自上海、北京等地区的流调结果显示，本病患病率10年间从15%增加到31%以上，是健康体检肝生物化学指标异常的首要原因[2]。本病不仅可导致肝纤维化及肝硬化的发生，还会增加罹患代谢综合征(MetS)及2型糖尿病(T2DM)的风险，但截至目前，现代医学尚无有效药物可用于本病的治疗[1，2]。

中医学具有多途径、多靶点的临床优势，在MAFLD的治疗上具有确切疗效[3]。仝小林院士从事代谢病研究多年，创新性地提出了“态靶”辨治理论，注重审因论治及方药“量效”的临床应用，并认为“土壅木郁、肝脾失和”是导致MAFLD的核心病机，临证处方当明辨致病之因、分类分期论治，同时着眼于关键症状或指标异常，提高治疗的精准性。现将仝院士治疗本病的具体经验介绍如下。

1 “土壅木郁，肝脾失和”为MAFLD的核心病机

MAFLD，中医病名为“肝癖”，其发病与肝失调达、脾失健运关系密切。从MAFLD的诊断标准看，除肝脏脂肪外，亦常兼代谢功能异常，仝小林院士从“膏浊”视角论治多代谢紊乱，认为“膏脂”“糖浊”等均以“土壅”为病理基础[4]，脾土壅滞，不能正常运化，可致散精失司、痰浊酿生，堆砌中焦渐成腹型肥胖，入于血络则生糖、脂紊乱。“木郁”是本病发生的直接诱因，初期多以气郁为主，随着膏脂蕴结，肝中脉络瘀塞，气血运行不畅，渐至肝失荣养，或脉闭脏衰、或化毒为积，终致功能减退或丧失。

“土壅”与“木郁”互为因果、常一病俱病。肝属木，脾属土，木赖土之滋养，故能升发调畅；土赖木之疏泄，故可运化散精，故仲景有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”就本病而言，“土壅”致“木郁”的原因十分复杂，除膏浊入于血络、积聚于肝之外，还与脾胃气化失司、不能助肝行血；中焦壅滞化热、加速肝阴灼耗；气血生化乏源、以致肝失荣养等有关。加之“肝藏血”，血中精气藏肝不泻，一旦浊入血络，极易稽聚难祛。反之，“木郁”亦使脾土运化受损，影响中焦升降之功。脾系至阴，其性易壅易郁，肝木疏泄方可生化不息，如《素问·宝命全形论》言“土得木而达”，肝郁克脾则纳呆腹胀、肠鸣泄泻，肝气犯胃则嘈杂吞酸、嗳气呃逆。可见，“土壅”、“木郁”相互影响，在肝脾失和的恶性循环中助推病情进展。

2 MAFLD辨治经验

仝院士认为，本病治疗之法，需“伏其所主，先其所因”，解除肝脏受损的源头问题；亦需在分类分期基础上，调整肝脾失和之态；还应结合现代药理，瞄准症靶、标靶，提高治疗精准性。现将相关经验分别进行阐述。

2.1 审证求因，截断病变进程 病因为疾病发展链条之始端。陈无择在《三因极一病证方论》中言：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”充分说明了审因对于疾病辨治的重要性[5]。就MAFLD而言，疾病的发生常是内外因素综合作用的结果：一方面，患者中焦脾胃素虚，化水谷、散精微的功能本就不足；另一方面，久坐少动、过食肥甘、恣食生冷的生活习惯更加重了脾胃负担，打破了脾升胃降的协调有序，终致水谷壅滞、浊邪酿生，形成了本病发生的体质基础。此外，情志不畅也是加重病情的重要原因，研究发现，对压力的消极应对以及负性情绪都为本病的危险因素[6]，且情绪困扰会显著增加包括MAFLD在内的肝脏疾病的死亡率[7]。中医学认为，肝主疏泄，失条达则气机郁滞，不仅影响肝脏局部气血运行，也会致使脾升胃降功能紊乱。在治疗上，常予调畅肝脾，切断肝气郁结、膏脂凝聚之因。嘱患者戒食油腻、生冷，加强运动，养护中焦阳气，以待升降自复。

“气为血之帅”，“气行则血行，气滞则血瘀”，气机失调为本病产生之源，血行瘀滞则为其发展演变之因。血瘀日久，肝脏失荣，则疾病日渐深重，一旦正气虚损，浊毒酿生，则易生癥积瘕聚，毒随血行、危害全身。仝院士临证处方，常于病邪尚在气分而未入血时，酌添赤芍、虎杖、鬼箭羽等清热散瘀凉血，以“先安未受邪之地”，截断疾病由气及血的发展路径[8]。

2.2 系统调态，分类分期论治 态，为中医认识疾病的独特视角，包含状态、动态、态势等多层面，并受疾病、体质、治疗方式等多因素影响。调态，即通过纠正机体之偏，改善人体所处的病理环境，促进机体自调节、自修复、自平衡能力的恢复[9]。分类、分期是更精准识“态”的基础，就本病而言，患者虽多呈现“壅态”，然亦需分虚、实两类论治。实壅者，腹满能食，水谷过盛，皮脂较厚，肢粗臀大，多呈“蛙型”身材；虚壅者，运化不及，水谷壅滞、痰浊闭阻中焦，虽腹满但四肢纤细，多呈“蜘蛛型”身材。疾病初期，实证者多呈声高气促、消谷善饥、大便干结、情绪不畅等脾胃壅滞、肝郁不舒之症，仝院士临床中常以厚朴三物汤通滞泄浊，四逆散理脾疏肝；虚证患者多正气素亏，起居稍有不慎，则易中满痞塞，造成声低气怯、胃胀难消、自汗倦怠等脾虚胃滞之症，仝院士常以健脾助运为治疗大法，以四君子汤加黄芪为基础方，并将生、炒白术合用增强运脾燥湿之力。病及中期，实证患者肝胃郁热、湿热互结之证更加凸显，甚者出现身目泛黄、舌苔红绛等证候，治疗之法，可以茵陈蒿汤清肝热、除脾积，以大柴胡汤和少阳、调肝脾，并酌加赤芍、生地黄、黄连、虎杖、鬼箭羽等[8，10]，强化清热燥湿、荡涤营血热邪。虚证患者则多继续向虚寒内蕴、气机郁闭方向发展，常伴食欲不振、恶油呕吐、面色萎黄等症，望舌多质淡、苔滑或腐腻，仝院士常加大黄芪、人参用量以增强脾胃气化功能，并以大剂量茯苓调脾兼泻水湿，以苍术、三菌(夜明砂、蚕沙、五灵脂)燥湿以除中焦浊毒[11]。及至晚期，痰浊入络碍血运行，蓄久成毒停于肝脏，终致肝脏失养，甚则化生积聚、危害全身。此时，脾胃呆滞、正气已亏，大多患者皆呈现出“瘀虚”之态，表现为面色青黄、精力大衰、肝区疼痛、血痣等症。仝院士临床常在顾护正气基础上，以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、抵挡汤等化瘀活血，并酌加三七粉扶正散瘀。此期患者病情深重，非短期可愈，长期治疗常以大黄蛰虫丸为基础方制丸，以缓消癥瘕[12]。

2.3 精准打靶，注重方药量效 仝院士认为，传统中医具有“态强靶弱”的特点，即长于对病理状态的综合调治，但在治疗精准性上有所欠缺，强调在系统总结古人对症治疗(即“症靶”)经验基础上，广泛探索针对疾病及改善理化指标的特效中药(即“病靶”与“标靶”)，实现现代药理成果的临床回归[13]。应用“靶药”，剂量尤其关键，量小无用，量大毒显。本病临床症状虽不突出，但往往存在多个指标的异常，“标靶”药的合理使用常可提高临床疗效。具体而言，又可分为降肝酶、退黄疸、消肝脂、调代谢四大类。

五味子、垂盆草是仝院士常用的降肝酶药，现代药理研究证实，五味子中所含的木脂素类成分可通过抗氧化、抗炎、抑制代谢酶等来发挥保肝作用[14]；垂盆草中的总黄酮是其保肝的重要活性成分，除降肝酶外，还具有抗肝纤维化、抗胆汁淤积、抑制肝癌细胞增殖等药理活性[15]。在剂量方面，依据病情轻重，五味子可用9～30 g[16]，垂盆草则常用20～45 g[17]。利胆退黄为中医之优势，仝院士常用茵陈、赤芍、金钱草，同时，此三味药亦具有治疗胆汁淤积、保肝降酶等多重功效[18]。茵陈常用剂量为15～30 g，黄疸重者可用至120 g，常佐以大黄通泻，给邪气以出路[18]，在茵陈的煎煮方面，需遵《伤寒论》原义，先煮茵陈，再纳诸药。现代药理研究发现，赤芍与金钱草也均具有良好的利胆退黄功效[19，20]，前者适用于热邪深入血分，后者可用于合并胆结石症者，在辨证精准基础上，两药均需施以大剂，仝院士临床中赤芍常用15～60 g，金钱草则常用15～90 g[18]。肝脏脂肪变性是诊断MAFLD的基本标准，也是本病治疗的核心。血浊为肝脂形成的基础，仝院士擅用山楂、红曲消食化积、荡涤血络，避免脂浊凝聚肝脏[21]。药理实验证实，山楂总黄酮不仅可改善脂肪肝大鼠的肝脏脂肪变性，还能调节血脂、降低全血黏度[22]。刘鸣昊等[23]对2005-2015年脂肪肝的中医证治用药规律进行了探索，发现山楂为使用频率最高的药物。红曲发酵产物中含有洛伐他汀，具有强效降脂功效[24]，由红曲制成的中成药血脂康可显著改善MAFLD患者的血脂及肝功能，其机制可能与炎性因子抑制相关[25]。在用量上，生品山楂需用至30 g，红曲常用3～15 g[26]。最后，由于本病常合并其他代谢紊乱，亦可根据病情适当加味降糖之桑叶[27]、黄连[28]，降尿酸之土茯苓、威灵仙、萆薢等[29]，以全面改善产生本病的“土壤”环境，在此不再赘述。

3 总结

在MAFLD的辨治上，仝小林院士着眼于“土壅木郁，肝脾失和”的核心病机，注重从患者体质、生活方式等方面审查致病之因；通过虚、实分类，早、中、晚分期，明晰疾病之“态”；通过借鉴现代理化检查结果，挖掘“隐症”，探索疾病之“靶”。在处方用药上，强调以调和肝脾为治本，早期治络以防变，在系统调态基础上，适当加入“态靶”同调药物，以提高治疗之精准性。