基于“胃不和则卧不安”理论辨治慢性肝病失眠*

李 君 张赤志,2,3 李晓东，2，3 吴辉坤,2,3△

1.湖北中医药大学中医临床学院 (湖北 武汉， 430000) 2.湖北省中医院 3.湖北省中医药研究院

失眠被定义为一种具有入睡困难、睡眠维持困难、早醒和无复原感睡眠其中1种或1种以上睡眠障碍及日间功能受损的综合征[1]。慢性肝病患者睡眠质量严重受损[2]，占肝病患者总数的66%[3,4]，严重影响患者肝病的治疗效果以及日常生活。肝病患者的失眠问题较正常人更为突出[5,6]，影响肝脏修复，降低药物吸收，降低机体免疫力，且对肝脏的合成、代谢、排毒等功能有极大的影响，从而加重肝脏的负担，降低肝病治疗效果，影响病情康复，由此形成恶性循环。张赤志教授是湖北省名老中医，从事中医治疗肝胆疾病临床工作50余年，是第一批全国名老中医药学术经验继承人，国家名老中医药专家学术经验师承指导老师。张教授在中医治疗肝胆疾病方面造诣高深，一直致力于研究肝病失眠患者的治疗，疗效可靠，现将张教授治疗肝病患者失眠的经验分享如下，以供同道参考。

1 慢性肝病失眠的病因病机

1.1 见肝之病，知肝传脾 《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”。中医以整体观念辨证论治，五脏相通，六腑相传，承递有次，人体脏腑本是一体，肝脏受邪，则会影响到脾胃的功能。推演五行而言，肝者木也，胃与脾同居中土，木克土者，是肝木克中土脾胃也。正如张锡纯所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。”脾胃正常运行与肝脏关系密切。从临床实际分析，肝病失眠患者往往伴随腹胀、腹痛、纳呆、乏力、神疲等脾胃虚弱症状，正是肝病传脾胃，脾胃不和的表征。

1.2 胃不和，则卧不安 《素问》言：“胃不和则卧不安”。《医宗必读》中记载:“不寐之故……胃不和。”“脾胃不和”与失眠有着密切的关系。张教授认为脾胃不和在肝病失眠中起着关键作用，其因有三：一者，肝木克脾土，中虚失运，气血乏源，五脏六腑无以充养,心神失荣则失眠。二者，脾胃健运失和,精微化生不足, 营卫之气虚乏。脾胃枢机不利, 则影响营卫之气的运行,使卫阳不入营阴。使营卫循行失度而失眠。如《灵枢·营卫生会》云:“营气衰少而卫气内伐, 故昼不精, 夜不瞑”。三者，如《医案》中云:“胃为中枢, 升降阴阳, 于此交通, ……水火不济, 不能成寐, 人尽知之。不知水火不济,非水火不欲济也, 有阻我水火相交之道者, 中枢是也。”是以脾胃失于和降，致使阴阳不交，水火不济而失眠。

是以张教授认为：慢性肝病失眠患者是因为慢性肝病日久，肝疏泄失常，肝病传脾，脾胃不和，运化失司，升降失常所致。脾胃不和为肝病患者发生失眠的核心环节。

2 肝病失眠治法治则

张教授提出，临床肝病患者出现失眠症状，一定要引起重视，应做到标本同治。保障患者有良好的睡眠，对于肝病的治疗有很好的促进作用。正如清代医家李渔曾指出：“睡能还精，睡能养气，睡能健脾益胃，睡能坚骨强筋。”

2.1 调和脾胃 《内经》：“脾胃者，中央土以灌四傍”脾胃同居中土，化生气血养五脏；气机上下升降之枢纽，维机体平衡。所以调和脾胃在治疗肝病失眠中尤为重要。张教授认为：脾胃不和作为本病的核心病机一直贯穿病程的始终，临证辨治，应谨守病机。《医宗金鉴》云:“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也。”张教授指出：脾胃一表一里，一升一降、一燥一湿，寒热虚实各不相同。临床辨证应细辨虚实寒热之偏盛，掌握其补泻用药之分寸,用药平和，斟酌药量，力求适中。方可调和脾胃，使脾胃升降有序, 气血生化有源, 营卫循其常度, 则阴阳和谐而眠安。

2.2 疏肝调肝 土得木而达，肝主疏泄功能的正常,方能助脾胃上发清阳、下降浊阴以达气机升降之功。《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化。”慢性肝病失眠患者，肝病传脾,从而使得脾失升清、胃失降浊,出现腹胀、嘈杂、嗳气、烧心等症状。张教授在临证治疗常加入柴胡、薄荷、郁金、生麦芽等疏肝理气之药，意在标本同治，疏理肝气，调和肝脾，使木气条达以安脾土。此外，张教授重视环境的影响和心理疏导的作用,给予患者人文关怀，嘱患者正常作息，调畅情志,舒缓情绪。

3 善用经方，灵活用药

半夏泻心汤为《伤寒杂病论》名方,组方严谨精良,用药效专力宏,由半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣组成。方以半夏为君,化痰和胃,降逆消痞。《灵枢．邪客》谓：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”可见半夏具有调和阴阳而安眠的功用。张锡纯亦提出半夏可通调阴阳和表里，使阳渐藏于阴，人则能寐。现代研究证明半夏有镇静、催眠、镇痛的效果[7,8]。同时大剂量使用生半夏镇静作用强度与安定相当。张教授提出：仲景以半夏为君，并取名半夏泻心汤，足见仲景此方主要取半夏之功用而治之。半夏和胃，安眠功效，正切慢性肝病失眠的关键病机；而方中芩连苦降，姜夏辛开，调脾胃气机升降；人参、大枣补中益气；甘草可以补脾和胃，调和诸药。全方配伍，辛开苦降，补而不滞，阴阳平和，调和脾胃，升降复原，达“脾胃和则安”之效。

张教授认为肝病失眠患者虚实寒热，错综复杂。在应用半夏泻心汤时重点把握其辛开苦降、寒热并用的组方思想，不可拘泥一方守而不变。临证谨守本病病机，辨证加减。若伴见急躁、抑郁、低落等肝气郁结症状，可酌情伍以郁金、柴胡、薄荷等疏肝理气；若伴有腹胀满、反酸、烧心、舌苔黄腻者，可加大黄芩、黄连用量，可加煅瓦楞子、桑螵蛸制酸止痛；平素畏寒,腹痛,舌苔白者，应减芩连用量，酌情增加干姜用量，或加高良姜、酒萸肉等药温中散寒；若有入夜难眠，夜梦多，加远志、酸枣仁、白薇等安神除烦止梦。

4 病案举隅

患者，女，62岁，发现慢性乙型肝炎病史20余年，一直行抗病毒治疗。2020年9月3日主诉睡眠不佳3个月，此前入睡需服用安定。近半月服用安定仍无法入眠，遂来诊。刻下症：夜间难以入睡，睡后早醒，晨起口苦，乏力、肝区不适、自觉胃脘嘈杂，腹胀满不欲食、情绪焦虑，二便尚可，舌淡苔白，脉细。辨为脾胃不和，寒热错杂证，方用半夏泻心汤加减，方药如下：半夏、炒白术、枳实各15 g，郁金、柴胡各10 g，黄连5 g，干姜3 g，茯苓20 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。二诊：睡眠改善，诸症状减轻，原方加用酸枣仁30 g，再服7剂。嘱其正常作息，饮食调理。三诊，见患者神情愉悦，诉睡眠正常，诸症不显。

按：患者肝病病程日久，肝失疏泄，木郁克土，脾胃不和,清气不升,浊气不降,营卫失和,阳不入阴则眠不安。兼症良多，虚实寒热错杂，故予半夏泻心汤辛开苦降，调运中焦。加炒白术、茯苓以健脾和胃；再以小剂量的黄连和干姜，一清一温，共调中焦气机；柴胡配伍枳壳，一升一降，疏肝理脾；甘草调和脾胃，调和诸药。全方调和脾胃,疏肝理气，调畅中枢气机,达胃和则卧自安之效。