高海拔地区结肠冗长症合并高原红细胞增多症患者术后大肠功能与血流动力学变化

黄国强 魏小巍 叶谢智华

青海省人民医院1普外科，2消化科（西宁810007）

结肠冗长症是一种先天性的结肠畸形，多见于横结肠和乙状结肠，由于该病缺乏典型的临床症状，发病率低，常常容易与其他疾病的表现相混淆，造成误诊、漏诊［1］。目前其治疗以手术为主，术后由于受腹部创伤、麻醉、切口疼痛、术后肠麻痹等因素的影响，患者术后腹胀、腹式呼吸减弱、呼吸浅快，对肺内毛细血管（肺泡内氧的交换）血液与气体的交换产生影响，进而影响了体内的血流动力学变化。高原地区（高海拔、低气压）空气中氧含量较平原地区低，尤其是高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC）［2］患者在腹部手术后人体血流动力学的变化更为严重。本课题旨在对结肠冗长症合并HAPC 患者在高原地区行结肠手术后人体血流动力学与肠道功能变化进行研究，指导高原地区医学临床工作，促进高原医学的发展。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象病例纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）经大肠钡剂灌肠造影检查确诊为结肠冗长症并在我科行手术治疗；（3）长期居住在3 000 m 或以上海拔的地方，根据2004年第六届国际高原医学和低氧生理学术大会制订的HAPC 青海诊断标准［3］；（4）围手术期及术中无死亡病例。排除标准：（1）伴有肠梗阻的患者；（2）伴有严重心血管疾病的患者；（3）伴有肝肾功能不全的患者；（4）伴有血液系统疾病的患者；（5）结肠慢性传输障碍性疾病；（6）伴有术中发现其他疾病（肿瘤、穿孔、消化道出血等）的患者；（7）既往有结肠切除病史的患者；（8）术中诊断先天性巨结肠的患者；（9）既往有精神类疾病生活无法自理的患者。回顾性收集笔者所在医院于2016年1月至2020年12月期间收治的符合纳入标准的360 例行结肠部分切除术（包括腹腔镜下切除及开腹手术）冗长症的患者资料，按照有无合并HAPC 将病例分为合并HAPC 组180 例和无HAPC 组180 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 开腹手术入组患者大多数以横结肠及乙状结肠冗长多见，一般均行左半结肠切除较多，以左半结肠切除为例，患者全麻成功后，平卧位，术野常规消毒铺巾。取脐旁正中切口，长约15 cm，逐层进腹。探查腹腔，发现乙状结肠及横结肠冗长，拟行乙状结肠、降结肠及部分横结肠切除术。在升乙状结肠和降结肠外侧缘剪开侧腹膜直达脾曲，剪断脾结肠韧带，再沿横结肠上缘切断部分大网膜。用肠钳夹闭病变肠管的近端。显露乙状结肠及降结肠系膜，在系膜根部分离和切断乙状结肠及降结肠动、静脉，血管断端结扎两道。离断结肠系膜，将游离好的横结肠与乙状结肠远端拉拢，预估吻合口有无张力，再次用肠钳闭锁乙状结肠远端。离断肠管，移走标本，再次将横结肠断端与乙状结肠断端靠拢，用吻合器作端端吻合。浆肌层间断缝合加固。检查吻合口通畅。缝合结肠系膜。

1.2.2 腹腔镜手术患者全麻成功后，截石位，术野常规消毒铺巾，于脐下作弧形小切口，建立气腹，置入戳卡，插入腹腔镜，探查腹腔，继续于腹腔镜明视下于腹部置4 个戳卡，左右各2 个，右下腹部为操作孔，分别置抓钳和各种操作器械。探查腹腔，发现乙状结肠及横结肠冗长，拟行乙状结肠、降结肠及部分横结肠切除术。调整后体位，提起乙状结肠及降结肠系膜，分别用超声刀和双极电刀钝锐结合打开结肠系膜根部浆膜，离断血管，保护好后方输尿管，打开左侧胃结肠韧带，游离结肠脾区，在升乙状结肠和降结肠外侧缘游离侧腹膜，离断脾结肠韧带，充分游离好肠管，将游离好的横结肠与乙状结肠远端拉拢，预估吻合口有无张力，离断肠管，于左下腹5 cm 纵行切口进腹，将标本从腹腔内取出，经肛门将横结肠断端与乙状结肠断端用吻合器作端端吻合，浆肌层间断缝合加固，检查吻合口通畅，缝合结肠系膜，停气腹，退出所有腹腔镜器械。

1.3 观察指标（1）血常规红细胞、血红蛋白、血小板、红细胞容积、血沉及凝血功能（入院第一天和术后第一、三、七天）。（2）手术疗效指标：包括术中出血量、术后血氧饱和度、术后镇痛次数、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后并发症发生情况；其中术后镇痛次数指术后肌内注射100 mg 双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液（玉五太）的次数，术后胃肠道功能恢复时间为术后首次排气时间，术后并发症包括呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、切口化脓感染、出血、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗塞、双下肢静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、门静脉及肠系膜静脉血栓形成、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、术后腹胀、腹式呼吸减弱、呼吸浅快等。（3）血流动力学指标：检测两组患者术前第1 天和术后第1、3 天的心率（heart rate，HR）与平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.4 统计学方法使用SPSS 18.0 统计学软件对资料进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用重复测量的单因素方差分析及独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验分析。计数资料用例数和百分率（%）表示，比较采用成组χ2检验。以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较两组患者的性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者的发病时间以及冗长肠管的长度、肠管内径、病变累及的段数差异均无统计学意义（P> 0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 The comparison of two groups patients clinical data ±s

组别合并HAPC无HAPC χ2/t 值P 值例数180 180性别（男/女）60/120 70/110 0.59 0.52年龄（岁）43.45±5.81 44.76±5.74 0.78 0.42发病时间（年）4.36±1.21 4.58±1.45 0.23 0.71冗长肠管长度（cm）48.64±6.45 47.68±6.29-0.18 0.74冗长肠管内径（cm）3.85±0.84 3.63±0.78 0.21 0.81冗长肠管段数（段）1.79±0.21 1.76±0.24 0.14 0.42

2.2 两组患者的实验室指标比较

2.2.1 两组患者术前与术后血常规各项指标比较合并HAPC 患者术前血小板（PLT）、血沉（ESR）和凝血酶原时间（PT）与无HAPC 患者比较差异均无统计学意义（P> 0.05）；但术后两组患者PLT 变化不明显，而HAPC 患者PT 明显发生变化，属于高凝状态，无HAPC 患者PT 较术前有所延长，与患者手术中应激、出血等可能有关，见表2。

2.2.2 两组患者术前与术后血红蛋白及凝血功能比较对比发现HAPC 患者术前及术后1、3、7 d的红细胞（HGB）、红细胞容积（HCT）、血红蛋白（RBC）、纤维蛋白原降解产物（P⁃FDP）与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的手术指标比较

2.3.1 两组患者手术疗效指标比较两组患者均顺利完成手术，无围手术期及术中死亡患者。HAPC组患者和无HAPC组患者的手术时间、术后镇痛次数比较差异均无统计学意义（P> 0.05），但无HAPC 患者的术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间及术后住院时间均低于合并HAPC 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3.2 术前及术后血氧饱和度比较HAPC 组患者的术前及术后血氧饱和度明显低于无HAPC 组差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术疗效指标的比较Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

表3 两组患者手术疗效指标的比较Tab.3 Comparison of surgical efficacy indexes between two groups ±s

组别合并HAPC无HAPC χ2/t 值P 值例数180 180手术时间（min）188.45±25.89 182.68±27.95 0.86 0.65术后镇痛次数（次）2.79±0.76 2.87±0.63 0.26 0.24术后血氧饱和度（%）84.45±6.74 92.76±4.78 1.58<0.01术中出血量（mL）475.36±28.52 223.74±23.68-6.23<0.01术后胃肠道功能恢复时间（d）3.79±0.87 2.03±0.31-4.83<0.01术后住院时间（d）18.94±5.31 9.13±2.78-4.32<0.01术后并发症［例（%）］34（18.89）17（9.44）8.59<0.05

2.3.3 术后并发症无HAPC 组的术后并发症发生率较HAPC 组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后血红蛋白及凝血功能比较Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

表2 两组患者手术前后血红蛋白及凝血功能比较Tab.2 Preoperative and postoperative comparison of hemoglobin and coagulation function in two groups ±s

实验室检查例数红细胞（1012/L）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天红细胞容积（%）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天凝血酶原时间（s）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天纤维蛋白原降解产物（μg/mL）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天血红蛋白（g/L）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天血小板（109/L）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天血沉(mm/h）入院第1 天术后第1 天术后第3 天术后第7 天t 值P 值合并HAPC 180无HAPC 180 7.24±0.78 6.97±0.82 6.92±0.67 6.89±0.68 4.34±0.84 3.85±0.58 3.62±0.65 3.75±0.76-4.78-4.87-5.17-5.03<0.01<0.01<0.01<0.01 63.76±6.78 57.51±5.37 54.87±6.98 53.95±5.87 42.27±6.62 39.34±5.76 38.79±5.89 40.12±6.74<0.01<0.01<0.01<0.01 11.84±1.58 11.16±1.62 11.96±157 13.15±1.51 11.67±1.81 10.86±1.56 11.75±1.66 13.02±1.48 3.78 3.78 3.78 3.78 3.78-0.24-0.48 0.39 0.21 0.75 0.47 0.65 0.81 4.23±0.75 11.46±0.98 14.7.2±0.78 13.25±0.97 2.34±0.84 5.35±0.92 7..62±0.83 6.75±0.76-2.18-3.17-3.78-4.15<0.05<0.05<0.05<0.05 212.74±21.39 199.68±22.79 192.75±21.73 188.76±21.57 128.45±18.94 118.84±17.89 114.96±19.95 110.98±18.79-4.78-4.27-3.97 3.74<0.01<0.01<0.01<0.01 223.78±22.65 201.84±23.56 191.29±23.16 187.84±22.85 225.84±23.56 199.78±22.94 189.97±23.73 187.89±22.78-0.36 0.18-0.42 0.25 0.75 0.89 0.62 0.83 11.72±1.81 10.86±1.56 10.35±1.66 11.72±1.48 9.72±1.78 10.56±1.75 10.15±1.68 11.75±1.74-1.78 0.23-0.59-0.64 0.42 0.85 0.51 0.48

2.4 两组患者手术前后的血流动力学指标比较HAPC 组和无HAPC 组患者手术前后的HR 和MAP的差值比较差异均有统计学意义（P<0.05），HAPC组手术前后的HR、MAP 的差值较大，而无HAPC的差值较小，见表4。

表4 两组患者血流动力学指标术前与术后的比较Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes between the two group spreoperative and postoperative）M（P25，P75）

2.5 随访结果对两组患者术后均进行门诊随访，随访时间为1～5 个月，平均3.68 个月。随访期间经血常规、凝血功能、腹部彩超及腹部平片检查均无血栓、肠梗阻、吻合口瘘等情况出现，患者术后恢复良好，症状明显改善。

3 讨论

结肠冗长症是一种先天性的结肠畸形，是人体结肠在发育过程中因基因再复制而生长过长所致，多见于横结肠和乙状结肠。成人正常解剖结构中：升结肠长度为15 cm，横结肠55 cm，降结肠20 cm，乙状结肠40 cm。如果任意一段超过标准值长度的35% ~ 40%及活动范围增大者（横结肠活动范围超过髂嵴，乙状结肠获活动范围达到右上腹或者右下腹部）即可诊断为结肠冗长症［3］。结肠冗长症可发生于结肠任何各段，可以为单段或多段。根据冗长结肠累及的部位、范围，可将结肠冗长分为3 型：Ⅰ型为单节段结肠的冗长，Ⅱ型为两节段结肠的冗长，Ⅲ型为3 节段以上的结肠的冗长［4］。其临床特点大多为腹痛、腹胀、长期顽固性便秘，甚至发生肠梗阻、肠扭转、肠穿孔等并发症，治疗不及时可危及生命，严重影响患者的生活质量。由于该病缺乏典型的临床症状，发病率又低，常常容易与其他疾病的表现相混淆，造成误诊、漏诊。病因是人体结肠在发育过程中因基因再复制而尤其的生长过长所致。大多数结肠冗长症患者每1~2 周解一次大便，甚至2 周～1月排便一次，以“长期便秘”为主诉入院，因便秘病因繁多，故易早成该病的误诊以及漏诊，致使患者长期使用导泻药物缓解症状，增加患者痛苦，降低生活质量［5］。

HAPC 是指长期生活在高原的人（海拔3 200 m以上地区）对低氧环境失习服引起的红细胞增生过度［5］。它是慢性高原病最常见的一种临床类型，与同海拔高度的健康人相比，HAPC 患者的红细胞、血红蛋白、红细胞容积显著增高，动脉血氧饱和度降低，并伴有多血症的临床症状及体征，病理改变为各脏器及组织充血，血流淤滞及缺氧性损害［6］；有研究报道合并HAPC 的人群较健康人更容易得消化道疾病；其病因为红细胞增多，一方面增加了携氧能力，另一方面可使血液黏滞度增高，血流减慢，从而引起全身各器官组织灌流减少，加重组织缺氧，形成“缺氧⁃红细胞增多⁃加重缺氧⁃红细胞进一步增多⁃缺氧”的恶性循环［7］。有研究发现生活在高原地区的人群长期大量吸烟将会阻碍氧的传递，减少组织摄氧量，加重低氧血症，从而诱导HAPC 的发生。在高原地区，肥胖、夜间睡眠呼吸紊乱等因素也易诱发红细胞增生过度，同以上原理，也易导致HAPC 的产生。HAPC 患者pH值降低，血气分析表现为显著的低氧血症，PaO2降低，PaCO2增高，A⁃aDO2（肺泡气动脉血氧分压差）增高，相对性高碳酸血症；肺功能除了小气道功能轻度异常外，其他无明显变化，小气道功能表现在患者的闭合气量（CV/VC%）等降低，用力呼气中段流量（FEF 25%～75%）降低［8］。

本研究发现合并HAPC 患者的性别、年龄与没有合并HAPC 的患者比较无明显差异，因此，此二者不是决定手术后胃肠道功能恢复与否及术后血流动力学的因素；病变累及肠管的长度、肠管内径及病变累及肠管的段数在两组间也无明显差异，这说明无HAPC 患者手术后出现并发症及胃肠功能的恢复早晚与合并HAPC 患者相比并无明显优势。通过对两组患者术前及术后血常规各项指标的比较，发现合并HAPC 患者术前血小板、血沉和凝血酶原时间与无HAPC 患者基本相近，但术后值发现两组患者PLT 变化不明显，而HAPC 患者PT 较术前明显发生变化，术后属于高凝状态，血液黏滞度增高，血流减慢，从而引起全身各器官组织灌流减少，易引起血栓形成，无HAPC 患者PT 较术前有所延长，与患者手术中应激、术中出血等可能有关，因此此类患者术后易出血，应该积极应用止血药物加以干预。对比发现HAPC 患者术前及术后1、3、7 d 的红细胞、红细胞容积、血红蛋白、纤维蛋白原降解产物较对照组高，但术后均有所下降，表明HAPC 患者术前红细胞、血红蛋白、红细胞容积显著高于无HAPC 患者，属于高凝状态，经过手术应激、出血、吸氧及输液等因素，此类患者血液稀释较为明显，术后指标较术前有所下降，但两组患者术后前三天P⁃FDP 均有所升高，合并HAPC 患者P⁃FDP 聚集更为明显，血液粘稠度高，血液处于高凝状态，所以此类患者毛细血管内血栓形成可能性较大，易致胃肠黏膜及吻合口出血、糜烂和坏死，发生并发症的几率同比增加。

本研究中两组患者均顺利完成手术，无围手术期及术中死亡，合并HAPC 患者术后未常规应用止血药，一部分患者常规应用抗凝药，但是术后出现并发症34 例，其中肺栓塞7 例，4 例未栓塞主干经过积极抢救，先后治愈出院，2 例因呼吸功能衰竭、循环功能衰竭抢救无效先后死亡，另1 例患者并发脑梗塞抢救无效死亡；1 例患者出现肠系膜上动脉栓塞、吻合口出血、肠瘘死亡，2 例患者出现门静脉及肠系膜上静脉血栓，经治疗后好转出院，4 例患者出现双下肢静脉血栓，经治疗后好转出院，5 例患者术后均出现吻合口出血、吻合口瘘，其中2 例患者出现腹腔感染、SIRS、感染性休克，最后多脏器功能衰竭死亡，其余3 例经治疗后好转出院，11 例患者术后出现切口感染，4 例患者出现肠梗阻，1 例再次行手术治疗治愈出院，其余3 例经保守治疗后好转出院；无HAPC 组常规应用止血药，未常规应用抗凝药，术后出现并发症18 例，术后出现肺栓塞2 例，1 例治愈出院，1 例因呼吸功能衰竭、循环功能衰竭抢救无效先后死亡；1 例患者出现门静脉及肠系膜上静脉血栓，吻合口出血、肠瘘死亡，2 例患者出现双下肢静脉血栓，经治疗后好转出院，3 例患者术后均出现吻合口出血、吻合口瘘，1 例患者术后再次行造瘘手术好转后出院，2 例保守治疗治愈出院，3 例患者术后出现肠梗阻，2 例再次行肠粘连松解术治愈出院，1 例保守治疗治愈出院，7 例患者出现切口感染，切口出血。

国内外研究发现长期居住在超过3 000 m 以上海拔的人，可出现红细胞过量增多、血红蛋白浓度显著增高及非常严重的可逆性组织缺氧，其致病因素大多是因为缺氧、寒冷、干燥、太阳辐射、疲劳，有些学者提出营养不良也是其中原因之一［10］。此类患者往往合并有肺动脉高压，高原缺氧是发生肺动脉高压的根本原因［11］。长期持久的肺动脉高压使右心负荷加重右心肥厚以及衰竭；同时低氧性肺血管收缩以及肺动脉高压，可使肺小动脉发生形态学改变，血管中层平滑肌增殖从而管腔狭窄肺循环阻力增大导致缺氧而引起肺动脉高压以及肺血管形态学改变的机制很复杂，它包括神经体液、化学介质离子通道等因素参与［12］。

本研究发现HAPC 组患者对比无HAPC 组患者的手术时间、术后镇痛次数并无明显增加，说明两组患者手术时间的长短取决于手术主刀医师的技术水平、熟练程度及综合素质的考验，术中术区创面的大小及范围、患者疼痛的阈值及对疼痛的忍耐程度直接影响患者术后镇痛次数，与是否合并HAPC无必然联系。但发现HAPC 患者无论术前及术后的血氧饱和度明显低于无HAPC 组患者，如果术后HAPC 吸氧浓度较低，易出现呼吸功能不全，合并肺动脉栓塞患者更易出现呼吸功能衰竭，其致死率较高。本研究还发现无HAPC 患者的手术术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间及术后住院时间均低于HAPC 组，另外无HAPC 组的总术后并发症发生率较HAPC 组明显低。这可能是因为HAPC 组患者因红细胞增生过度，血液呈高凝状态，因而易导致血栓形成或血管内凝血，易出现术后肺栓塞、肠系膜动脉栓塞、静脉血栓形成、门静脉血栓形成及双下肢静脉血栓形成，继而血栓脱落出现肺栓塞、心梗及脑梗的发生，增加患者死亡风险；另外由于血液粘滞度增高，血流缓慢，因而直接影响胃肠黏膜微循环，又因血液的高凝状态毛细血管内血栓形成，胃肠道黏膜严重缺血缺氧，更容易致胃肠道黏膜出血、糜烂和坏死，导致吻合口出血、水肿及肠瘘的发生。

急性缺氧时，为了保证重要脏器的供血供氧，体内血液会进行重新分布，心、脑血管先一步扩张，保证其内血流量增加；而皮肤血管、腹部各个脏腔器官血管会收缩，尤其是肾脏血管最先收缩，使其供血血流减少［13］。随后肺动脉阻力将渐进性增加，最后出现肺动脉高压。肺动脉高压的出现可以改善肺在低氧状态下的血液灌注，然而持续增高可增加右心的负担，最后此类患者往往会发生肺源性心脏病。HAPC 患者的血液粘度明显增加，可加重心脏负荷。另外查阅资料发现缺氧可使血液里儿茶酚胺的含量增加［14］，进一步导致垂体加压素和促肾上腺皮质激素分泌增加，并通过肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统活性增强等使血压升高，尤其以收缩压升高为著，而舒张压升高不明显，脉压变小［15］。本研究通过对比两组患者手术前后HR 和MAP 变化，发现HAPC 组和无HAPC 组患者手术前后的HR 和MAP 的差值比较差异均有统计学意义（P< 0.05），HAPC 组手术前后的HR、MAP 的差值较大，而无HAPC 的差值较小，HAPC组患者无论心率还是平均动脉压均较无HAPC 组患者高，术后出现血氧饱和度明显下降，凝血功能二聚体及纤维蛋白原明显升高，胃肠道功能恢复慢，术后发生肠道并发症高，可能是由于患者长期处于缺氧情况，手术前后患者血液中儿茶酚胺的含量增加，促使垂体加压素和促肾上腺皮质激素分泌增加，并通过肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统活性增强等使血压升高，使患者平均动脉压升高［16-17］。

综上所述，结肠冗长症合并HAPC 患者手术前后HGB、HCT、RBC、P⁃FDP、HR 及MAP 变化较大，动脉血氧饱和度降低，加重了腹部手术后人体血流动力学的变化［18-20］，凝血功能二聚体及纤维蛋白原明显升高，术后发生血栓的几率较高［21-22］，此类患者术后腹胀、腹痛明显，胃肠道功能较不伴有HAPC 患者术后恢复慢，术后并发症发生率较不合并HAPC 发生率高。所以，术前早期诊断、早期发现和围手术期积极干预治疗，改善患者血流动力学的状况是降低HAPC 患者术后并发症发生率及病死率的关键。