子宫内膜异位症性不孕患者自然妊娠及IVF/ICSI后早期自然流产率的回顾性研究

周敏 郭春

电子科技大学附属医院·四川省人民医院妇产科生殖中心（成都610072）

子宫内膜异位症（简称内异症，endometriosis，EMs）是指子宫内膜的腺体和间质组织种植于宫腔外的一种疾病，常发生于育龄期妇女，表现为慢性盆腔痛与不孕不育。据统计，EMs 的发病率高达10% ~ 15%，严重影响女性生育力［1-2］。随着辅助生殖技术的应用，越来越多的EMs 患者实现了成功受孕［3-4］。然而，流行病学研究表明，EMs 患者妊娠后发生早期自然流产的风险比健康妇女显著增高［5-6］，也有学者报道EMs 与胚胎质量和早期自然流产不相关［7-8］。EMs 导致不孕不育的机制包括盆腔解剖结构改变、卵子及胚胎质量降低、盆腔微环境及内膜容受性异常等［9-10］。因此EMs 与自然流产是否具有相关性目前尚未明确。本文旨在研究EMs 性不孕患者在辅助生殖治疗（排除解剖因素）后发生早期自然流产的情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象2016年1月至2021年3月在四川省人民医院生殖中心行体外受精（in vitro fertilization，IVF）/单精子卵细胞注射（intracytoplasmic sperm in⁃jection，ICSI）的内异症性不孕患者198 例和输卵管性不孕179 例患者，年龄均≤35 岁。纳入标准：（1）EMs 组：经腹腔镜或开腹手术同时病理学证实为EMs 且不孕的患者，除外输卵管因素不孕患者；（2）对照组：经腹腔镜或开腹手术确诊为单侧或双侧输卵管粘连或梗阻，同时需除外EMs 和输卵管积水的患者。排除标准：（1）流产相关病因指标异常：夫妻双方染色体、抗心磷脂抗体、抗核抗体及抗核抗体谱、抗β2 糖蛋白、D⁃二聚体、狼疮抗凝物、甲功、胰岛素抵抗、血糖水平；（2）流产后的胚胎行染色体检查提示异常；（3）子宫内膜回声不均、宫腔积液或未手术治疗的子宫内膜息肉；（4）宫腔形态异常、宫腔粘连术后；（5）生殖道感染：包括沙眼衣原体、解脲支原体、风疹病毒、弓形虫病毒感染。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案均使用卵泡期长效长方案，即月经第2 ~ 4 天注射1 支长效GnRH⁃a（达菲林，博福益普生，法国，3.75 mg），28~40 d 后达降调标准，根据窦卵泡直径和激素水平时予促性腺激素（gonadotropin，Gn）150 ~ 300 IU/d 至人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日。Gn种类包括：重组人促卵泡激素（recombinant FSH，r⁃FSH）（Gonal⁃F，75 IU/支，瑞士默克雪兰诺；Puregon，100 IU/支或50 IU/支，荷兰欧加农制药有限公司）、尿源FSH（丽申宝，75 IU/支，丽珠集团丽珠制药厂）、尿促性素（HMG）（乐宝得，75 IU/支，丽珠集团丽珠制药厂；贺美奇，75 IU/支，德国辉凌制药有限公司）、重组人促黄体激素α（乐芮，75 IU/支，德国默克雪兰诺公司），单独或联合使用。当≥2 个优势卵泡直径达到18 mm 以上或者≥3 个优势卵泡直径达到17 mm 以上，于21：00 采用重组hCG（艾泽，默克雪兰诺，德国）250 μg 或5 000 ~ 10 000 IU hCG（丽珠集团丽珠制药厂）扳机。34 ~ 36 h 后行取卵术。根据男方当日精液情况行IVF 或ICSI。取卵后第3 天移植1 ~ 2 枚新鲜胚胎，拟行新鲜胚胎移植的患者，于取卵日开始黄体支持。

1.2.2 冷冻胚胎移植方案月经第2~4 天肌注长效GnRH⁃a（达菲林，博福⁃益普生，法国）3.75 mg，28 d 后开始口服戊酸雌二醇（补佳乐，拜尔，美国），起始剂量2 mg，2 次/d，必要时加至4 mg，2 次/d。当雌激素口服≥12 d，超声提示内膜厚度8 ~ 15 mm，E2≥450 pmol/L 时加孕激素转化内膜3 d 或5 d 后分别行卵裂胚或囊胚胎植。内膜转化及黄体支持选用：肌肉注射黄体酮注射液（浙江仙琚）（60 mg，每日1 次）联合地屈孕酮（达芙通，Abbott Biologicals B.V。，荷兰）（20 mg，每日2 次）；或阴道给药黄体酮凝胶（雪诺酮，默克雪兰诺，德国）（90 mg，每日1 次）联合地屈孕酮（达芙通，Abbott Biologicals B.V.，荷兰）（20 mg，每日2 次）。

1.2.3 研究指标获卵数、受精率、优质胚胎率、胚胎着床率、临床妊娠率、生化妊娠率、自然流产率及异位妊娠率等指标。移植12 d 时血hCG 阳性后超声未见孕囊而终止妊娠者为生化妊娠。移植30~37 d 后行阴道超声。早期自然流产即妊娠12周之前宫内临床妊娠者发生胎儿丢失，包括胎停育和胎流出。阴超可见孕囊和/或胎停，清宫后组织学检查可见绒毛均为临床妊娠。

1.3 统计学方法本研究采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分数进行描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较EMs组与对照组的平均年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、AMH、基础FSH 比较差异均无统计学意义（P> 0.05）。而EMs 组CA125 水平和自然妊娠时早期流产率显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 患者基线资料Tab.1 Baseline characteristics of patients ±s

表1 患者基线资料Tab.1 Baseline characteristics of patients ±s

组别EMs 组对照组χ2/t 值P 值例数198 179年龄（岁）31.78±2.51 32.13±2.79-1.27 0.21不孕年限（年）4.15±2.52 3.95±2.25 0.80 0.43 BMI（kg/m2）21.96±2.63 22.52±3.11-1.91 0.06 AMH（ng/mL）5.12±3.62 4.53±2.93 1.73 0.09基础FSH（mIU/mL）7.21±3.86 6.67±2.34 1.62 0.11 CA125（U/mL）31.97±31.87 11.26±9.32 8.38<0.01自然妊娠早期流产率（%）25.60（32/125）14.55（16/110）4.40 0.04

2.2 控制性超促排情况及新鲜胚胎移植妊娠结局比较在控制性超促排（controlled ovulation hyper⁃stimulation，COH）过程中，EMs 组与对照组的Gn总量、获卵数、ICSI 占比及夜针日内膜厚度比较差异无统计学意义（P> 0.05）；EMs 组的受精率及优质胚胎率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。移植新鲜卵裂胚后，EMs 组的早期自然流产率显著高于对照组，其差异有统计学意义（P< 0.05）；而新鲜胚胎移植周期EMs 组和对照组的移植胚胎数、生化妊娠率及异位妊娠率比较均无统计学差异（P> 0.05）；EMs 组胚胎着床率和临床妊娠率有降低趋势，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 新鲜卵裂胚移植患者的COH 情况比较Tab.2 COH parameters of fresh cleavage embryo transfer cycles

表3 两组患者新鲜卵裂胚移植妊娠结局Tab.3 Clinical outcomes of fresh cleavage embryo transfer cycles

2.3 冷冻胚胎移植妊娠结局比较移植冷冻胚胎后，EMs 组与对照组移植胚胎数、内膜厚度、优质胚胎率、移植囊胚占比、胚胎着床率、生化妊娠率、临床妊娠率及异位妊娠率比较差异无统计学意义（P> 0.05）。而EMs 组的早期自然流产率显著高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者冷冻胚胎移植妊娠结局Tab.4 Clinical outcomes of frozen embryo transfer cycles

3 讨论

EMs 是一种病变广泛、形态多样且具侵袭性和复发性的妇科疾病［11］。研究表明，EMs 妇女妊娠后的产科风险，如早期流产、早产、妊娠期高血压、前置胎盘等发生率更高［12-13］。本研究结果显示，EMs 组患者自然妊娠后的早期自然流产率高于对照组。而行辅助生殖技术助孕时，EMs 患者行新鲜或冷冻胚胎移植后早期自然流产发生率分别为24.39%、21.31%，均比对照组显著增高，与近期学者［14-15］报道EMs 患者胚胎移植后自然流产风险升高的结果一致。

内异症导致自然流产的机制可能与内分泌功能异常、盆腔微环境及免疫功能有关［16］。由于本次研究的对象是行辅助生殖治疗的EMs 性不孕患者和输卵管性不孕患者，所有患者均于胚胎移植后予以足量黄体支持，且早孕者黄体支持直至妊娠12 周，从而纠正了EMs 因为内分泌因素导致的黄体功能不足引起的早期自然流产。本研究治疗时会对盆腔内异位病灶进行电灼并用生理盐水反复冲洗盆腔，这对盆腔微环境有极大的改善作用。但EMs 是一种雌激素依赖性疾病，术后极易复发，而腹腔镜术后为了争取宝贵的妊娠时间和机会，轻度EMs 患者常常不会使用长效GnRH⁃a 治疗，而内异症患者一般术后一年以上仍未孕时才会选择辅助生殖助孕，其盆腔内的异位病灶可能复发。本研究中无论移植新鲜或冷冻胚胎后，即使移植的冷冻胚胎优胚率无差异，EMs 组患者流产率均升高，推测其原因部分归因于复发的内异病灶对盆腔微环境的影响和内膜容受性异常。由于EMs 患者盆腔长期处于内异症慢性炎症状态，盆腔液中前列腺素及巨噬细胞等增加，分泌大量免疫炎性细胞因子［15］，可影响胚胎着床及早期发育，而前列腺素也可刺激子宫异常收缩，造成子宫内膜容受性降低。

目前研究认为卵子和胚胎质量受损是内异症性不孕症的关键因素之一［17］。本研究显示EMs 组的卵子受精率及优质胚胎率显著低于对照组。研究表明这可能与氧化应激、免疫系统失调和细胞结构关键机制被破坏进而对卵母细胞和胚胎发育潜力产生不利影响有关［18-20］。EMs 患者卵子和受精均可能受内异症盆腔和卵巢内环境的影响，即使辅助生殖助孕也不能完全纠正这种影响。本研究还发现行辅助生殖助孕的EMs 患者的CA125 值显著高于对照组，说明CA125 升高可能与生育力降低有关，提示CA125 可作为预测EMs 患者生育力的潜在指标，但尚需更多实验研究支持。

本研究显示内异症患者移植胚胎后早期自然流产率升高，胚胎质量差可能是其中原因之一，进一步加深了对内异症疾病的新认识，为将来进一步阐明EMs 对卵子和胚胎质量的影响机制提供临床依据，将有助于更加全面地认识EMs对生育力的阻碍，并提高EMs患者辅助助孕成功率及活产率。