推拿联合叩刺拔罐放血治疗臀上皮神经卡压综合征临床研究

胡业华 冯欣欣 董 萍 李文雯 王 超 吕杭州

(华北医疗健康集团邢台总医院康复科，河北 邢台 054000)

臀上皮神经卡压综合征是临床上引起腰腿痛的常见病因之一，其临床表现为腰臀部弥漫性疼痛、感觉异常，疼痛向臀部、大腿后外侧放射[1]。减张减压是治疗臀上皮神经卡压综合征的关键[2]。研究表明，推拿可消除腰背筋膜张力及椎后关节紊乱，梅花针叩刺可有效改善软组织张力，拔罐具有明显的物理减压作用[3]。本研究采用推拿联合梅花针叩刺拔罐放血治疗臀上皮神经卡压综合征30例，并与神经阻滞治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月—2020年12月华北医疗健康集团邢台总医院康复科门诊(34例)和河北省眼科医院针灸康复科门诊(26例)60例臀上皮神经卡压综合征患者，按照就诊顺序分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄25～48岁，平均(34.18±1.23)岁；病程0.5～9 d，平均(3.18±0.53) d；左侧14例，右侧16例。对照组30例,男16 例，女14例；年龄26～47岁，平均(33.91±1.30)岁；病程0.5～8 d，平均(3.23±0.70) d；左侧15例，右侧15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《神经病学》[4]，有腰臀部闪挫扭伤史或慢性劳损；一侧腰臀部持续疼痛，呈刺痛、痠胀痛、刀割样痛或撕裂样疼痛，可放射至大腿后侧，但一般不超过膝关节；患者起坐困难，腰部侧屈、旋转时疼痛加重；髂嵴中点及其附近有明显压痛点，部分患者可触及条索或结节。中医诊断参照《神经卡压综合征针刀整体松解治疗与康复》[5]，证见腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，患者俯仰不便，不能转侧，舌黯紫，或有瘀斑，脉涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；均为单侧；年龄18～50岁，性别不限；参加研究前1周内未行推拿正骨、痛点刺络放血、神经阻滞等影响本研究结果的治疗；发病时间在2周以内；所有患者均自愿参加本试验，并签署知情同意书。本研究通过华北医疗健康集团邢台总医院伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 合并腰椎间盘突出症、腰肌劳损、棘间韧带损伤等其他腰部疾患者；血友病、长期抗凝治疗等凝血功能障碍者；合并有针刺刺激可加重其病情的严重高血压、冠心病等内科疾病者；放血局部皮肤破溃者；因疼痛、恐惧等原因不能配合完成治疗者；对麻醉药物过敏者；其他不适合本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予推拿联合叩刺拔罐放血疗法。①推拿治疗。患者俯卧位，医者立于患者患侧，自上而下掌揉腰臀部及患侧下肢后外侧，约5 min，手法轻柔深透，以放松紧张痉挛的腰背筋膜及深层肌肉。然后用掌根或肘按揉患侧骶棘肌、第3腰椎横突及臀部肌肉，约5 min；拇指点按肾俞、大肠俞、环跳穴，约3 min，以舒经通络，缓急止痛；拇指弹拨患侧髂嵴处的痛点或“筋结”，弹拨方向垂直于痛点或“筋结”长轴，力度以患者耐受为度，弹拨3～5次。接着行腰臀部及患侧下肢长推法，方向由上而下，理顺筋膜。最后斜扳整复，嘱患者健侧卧位，患侧下肢在上，屈膝屈髋90°，健侧下肢在下，自然伸直，医者立于患者腹侧，一手固定患者患侧肩前部，另一手肘关节自然屈曲，肘内侧固定患者患侧髋外上部，医者固定患肩的手向患者背部方向发力，固定患髋的肘关节相反方向发力使腰椎旋转。当患者腰椎旋转到极限位时，医者再给以一短而轻巧的闪动力，常听到关节弹响声或感到关节移位。操作完毕后，嘱患者平卧2～3 min。②叩刺拔罐放血治疗。患者取俯卧位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高点附近的痛点或“筋结”，以此为中心，半径1 cm的圆形区域内局部皮肤常规75%酒精消毒。用一次性单头梅花针[苏州华佗医疗器械有限公司，苏食药监械(准)字2011第2271146号]先轻叩刺干脱脂棉球，检查针尖是否有倒刺或损坏。检查无误后，针尖对准痛点或“筋结”，垂直叩刺，频率为80～100次/min，初始时刺激宜轻，使患者感轻度疼痛即可，待患者耐受后，加大刺激量，使皮肤出血形成绿豆大小血珠，疼痛程度以患者耐受为度。叩刺时由中心向周围叩刺，叩刺范围为以痛点或“筋结”为中心的半径约0.5 cm的圆形区域，叩刺时间约2 min。叩刺后立即在叩刺区域采用闪火法拔罐，罐口完全覆盖叩刺区域，留罐10～15 min，放血约5～8 mL。起罐后，用消毒干棉球将局部擦拭干净，放血部位24 h内避免沾水。3 d 1次，3次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3.2 对照组 予神经阻滞疗法。患者取俯卧位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高点附近的痛点或“筋结”，局部皮肤常规碘酒、酒精消毒，5 mL注射器抽取2%盐酸利多卡因注射液(山西晋新双鹤药业有限公司，国药准字H11022295)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021257)2 mL，混合均匀。术者双手消毒后，用左手拇指固定治疗点，右手持注射器刺入痛点或“筋结”中，回抽无血，将药物缓慢推入，边推边改变针尖方向，使药物在痛点或“筋结”内充分弥散。注射结束后，以消毒干棉球覆盖针孔，胶布固定。治疗后，嘱患者避免腰部大幅度活动，适当卧床休息。5 d 1次，2次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标 ①采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]评价2组患者疼痛情况。用标有0～10刻度的标尺，0表示无痛，10代表无法忍受的疼痛，1～9表示疼痛的不同程度，患者根据自己主观疼痛感受在标尺中做标记，数值越大，疼痛程度越重。分别于治疗前、第1次治疗后、治疗结束及治疗结束后2周记录。②采用日本骨科协会评估治疗(JOA)下腰痛评分量表[7]评定患者腰部功能。主要包括主观症状、临床体征和日常活动受限度，分值为0～29分，分值越低说明腰部功能障碍越明显。分别于治疗前、第1次治疗后、治疗结束及治疗结束后2周记录。③采用表面肌电图均方根值(RMS)评价患侧椎旁肌功能变化。RMS值越高，腰部肌肉功能活动越好。操作方法：患者直立，双足分开与肩同宽。医者将表面肌电测试仪(上海诺诚医疗器械有限公司，型号：NTGMX-216-10401-1.0.0)测量电极贴于第4腰椎棘突患侧旁开4 cm处，电极片与脊柱中线平行，将参考电极贴于测量电极中点外侧4 cm处。嘱患者前屈至不产生疼痛的最大限度，保持10 s，起身直立。将测试获得的原始肌电信号传至电脑表面肌电信号(sEMG)数据采集分析软件，得出腰椎屈伸过程中动作患侧椎旁肌RMS。分别于治疗前、第1次治疗后、治疗结束及治疗结束后2周记录。

1.5 疗效标准 于治疗结束后评定。参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定疗效标准。治愈：腰臀部无疼痛，日常活动功能正常，无反复发作；有效：腰臀部疼痛明显减轻，腰部剧烈活动时臀部仍有牵扯痛，日常活动受一定影响；无效：症状无明显缓解。有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组疼痛VAS比较 分，

由表1可见，第1次治疗后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且对照组低于治疗组(P<0.05)。治疗结束及治疗结束后2周2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组JOA下腰痛评分量表评分比较 见表2。

表2 2组JOA下腰痛评分量表评分比较 分，

由表2可见，第1次治疗后2组JOA下腰痛评分量表主观症状、日常活动受限评分及总分均较本组治疗前提高(P<0.05)，且对照组均高于治疗组(P<0.05)。治疗结束及治疗后2周，2组JOA下腰痛评分量表主观症状、日常活动受限评分及总分均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组表面肌电图RMS比较 见表3。

表3 2组表面肌电图RMS比较

由表3可见，第1次治疗后2组表面肌电图RMS均较本组治疗前提高(P<0.05)，且对照组高于治疗组(P<0.05)。治疗结束及治疗结束后2周表面肌电图RMS均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组临床疗效比较 见表4。

表4 2组临床疗效比较 例

由表4可见，2组有效率比较差异无统计学(P>0.05)，临床疗效相当。

3 讨论

臀上皮神经卡压综合征是由于臀上皮神经受压，导致神经反射性紧张，从而产生剧烈疼痛及功能障碍的疾病。解剖发现，臀上皮神经主要由第12胸椎～第3腰椎脊神经后支的外侧支及第11胸椎和第4腰椎脊神经的后外侧支组成[9]。当关节退变或腰部大幅度活动时，臀上皮神经则在循行转折点上受到卡压，出现张力性损伤[10-11]。髂嵴骨纤维管处是其最易卡压部位[12-13]。

中医学认为，臀上皮神经卡压综合征属“筋出槽”范畴，多由风寒湿气侵袭、跌仆损伤等引起。外邪侵袭或跌仆损伤致气血凝滞，经脉不通，脉络拘急牵引而致疼痛。正如《杂病源流犀烛》所述：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”清·吴谦《医宗金鉴》亦记载“瘀血凝结，肿硬筋翻”。正常状态下的筋骨是“筋束骨，骨张筋”的平衡状态，当这种平衡被打破时就会出现“筋出槽”或“骨错缝”或“筋骨同病”的病理状态。清·吴谦《医宗金鉴》中最早提出了“筋骨并重”的治疗理念，“理筋”可降低软组织张力，改善肌肉挛缩状态，同时也为“正骨”提供了基础；“正骨”改善了关节位置关系，恢复了正常力学关系，重建了动静态平衡，使“筋”回复到正常解剖位置，两者相辅相成，互为促进。本研究在“筋骨并重”思想指导下，将“筋”“骨”看作统一整体，调筋动骨以使骨正筋柔。对腰背部及臀部的掌揉、肘揉等推拿治疗，可充分松解椎旁痉挛的深层肌肉，并改善腰背筋膜张力，缓解对臀上皮神经的卡压[14]。椎后关节紊乱亦是造成臀上皮神经卡压综合征的原因之一[15]。本研究中的斜扳整复关节可有效改善椎后小关节紊乱，解除椎后紊乱关节对神经的卡压。因此，推拿斜扳治疗可解除对臀上皮神经的“双卡”，松解更为彻底，从而达到“筋骨并治，骨正筋柔”的目的。

梅花针古代又称“毛刺”“浮刺”“半刺”“扬刺”等，属于浅刺治疗、放血疗法。放血疗法最早见于《五十二病方》，《内经》阐述了其理论体系和操作方法，具有活血祛瘀、推陈生新的作用。臀上皮神经卡压综合征多由“瘀血凝结”所致，《灵枢·九针十二原》记载：“菀陈则除之”，叩刺放血治疗可去除瘀血，恢复气血流通，从而“通而不痛”。现代研究显示，梅花针叩刺可刺激皮下感受器和血管壁，诱发自主神经调节反应，兴奋神经，改善循环[16]，进而有利于促进由“卡压”造成的神经功能障碍的恢复。拔罐治疗可在皮下筋膜产生大范围的负压作用，改善筋膜张力[17]，同时促进血液及淋巴循环，消除炎症介质及神经水肿，缓解疼痛[18]。拔罐还可激活局部神经调节，促进神经功能恢复[19]。

臀上皮神经卡压引起的腰臀部弥漫性疼痛，严重影响腰椎功能。JOA下腰痛评分量表是评价腰椎功能障碍的常用量表，其从主观症状、临床体征、日常活动受限等多个方面评价腰椎功能障碍情况。目前，其对腰椎功能障碍患者康复与临床治疗疗效的评定价值已经获得临床广泛认可[20]。因此，本研究采用JOA下腰痛评分量表来评价臀上皮神经卡压综合征患者的腰椎功能。受臀上皮神经卡压引起的疼痛的影响，腰部肌肉活动可产生不同程度的限制，致使肌肉功能出现退化。而肌肉功能、肌力、肌群协调活动等病理生理变化可通过肌电信号反映[21]。RMS是将表面肌电原始信号进行均方根处理，其数值变化通常可以反映肌肉收缩力大小。

本研究结果显示，推拿联合叩刺放血疗法治疗臀上皮神经卡压综合征的有效率与神经阻滞疗法比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两者疗效相似，均可改善肌肉、筋膜的粘连，消除局部无菌性炎性反应[22-23]，从而释放胸腰筋膜张力，解除对臀上皮神经的卡压。两者均严格遵循了“减张减压”的治疗原则，因此起到了相似的治疗效果。在镇痛方面，神经阻滞疗法即刻镇痛效果(第1次治疗后疼痛VAS评分)优于推拿联合叩刺拔罐放血疗法(P<0.05)，其效果与药物作用相关。利多卡因能松弛肌肉，且有显著的镇痛作用；曲安奈德具有抗炎、增强机体抵抗力的作用，且可阻滞感觉冲动的传导。2种药物联合应用，可快速消除神经水肿，改善无菌炎症，明显缓解肌肉血管的痉挛和疼痛[24-25]。疼痛的缓解可使紧张的筋膜、肌肉松弛，改善痉挛状态，从而改善腰椎功能和活动。因此，第1次治疗后对照组JOA下腰痛评分量表评分及表面肌电图RMS均高于治疗组(P<0.05)，提示神经阻滞疗法的即刻效应优于推拿联合叩刺拔罐放血疗法。治疗结束及治疗结束2周后随访显示，推拿联合叩刺拔罐放血疗法在改善疼痛及腰椎功能(JOA下腰痛评分量表评分)，消除疼痛对椎旁肌的影响(表面肌电图RMS)方面均优于神经阻滞疗法(均P<0.05)。推拿联合叩刺拔罐放血疗法相对于神经阻滞疗法，能更彻底地松解胸腰筋膜，解除对神经的卡压，并促进神经的恢复，因此在长时效应方面优于神经阻滞疗法。正如Morimoto D[26]研究所述，对臀上皮神经卡压的治疗，药物阻滞不能完全控制症状，而外科松解具有重要意义。

综上所述，推拿联合叩刺拔罐放血疗法和神经阻滞疗法均可解除对臀上皮神经的卡压，改善腰椎功能，促进神经恢复，疗效相当。神经阻滞疗法在即刻镇痛及即刻改善腰椎功能方面优于推拿联合叩刺拔罐放血疗法，推拿联合叩刺拔罐放血疗法在远期止痛及改善腰椎功能方面更具优势，临床治疗臀上皮神经卡压综合征时可选择应用或联合应用。本研究尚处于初级阶段，仍存在许多局限性，如研究纳入的样本量较小，得到的结果和结论有一定局限性等。后期的研究应扩大样本量，细化治疗参数，优化观测指标，确保研究的准确和稳定，为临床治疗的选择提供依据。