针刺联合中药熏蒸疗法治疗军事训练所致急性膝关节创伤性滑膜炎的疗效及对关节液中炎症因子和脂肪因子的影响※

谢博多 文 学 张红文 张志强 王晓辉 穆 森 张利泰

(中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院中医康复科，河北 承德 067000)

军事训练伤是指部队官兵因军事训练所致组织器官功能障碍或病理改变的一系列损伤。膝关节创伤性滑膜炎(traumatic synovitis of knee joint，TSKJ)是其主要类型，临床主要表现为局部疼痛、肿胀、屈伸活动受限，严重影响官兵身心健康和军事训练水平[1-2]。现代医学多采用抽吸关节腔积液、注射糖皮质激素治疗，患者依从性不高且易反复[3]。TSKJ属中医学伤筋、痹证范畴，跌仆损伤致瘀血凝滞是其发生的根本原因，治宜活血化瘀，通络止痛[4]。针刺以经络腧穴学说为理论基础，通过选择特定穴位施以针刺，可达通络止痛、行气散瘀效果，但针刺治疗效果受制于术者的穴位选择及针刺手法[5]。中药熏蒸疗法利用药物产生蒸汽，使蒸汽中微粒子渗透皮肤直达病所，达到靶向攻击病灶进而消除病灶的目的[6]。相关研究表明，TSKJ属于一种无菌性炎症疾病，关节液中多种炎症因子表达异常，瘦素等多种脂肪因子也参与了TSKJ的发生发展进程[7-8]。2018年1月—2020年6月，我们应用针刺联合中药熏蒸疗法治疗军事训练所致急性TSKJ 28例，并与双氯芬酸钠肠溶片治疗27例、针刺治疗28例对照，观察对患者关节液中炎症因子及脂肪因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照军事训练伤[9]、《实用骨科学》[10]中急性TKJS的诊断标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中急性TKJS气滞血瘀证诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断及辨证分型标准；均为单侧肢体发病；本研究经中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心医学伦理委员会批准通过(批准文号：2018024)，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 膝关节原发性滑膜炎、退行性滑膜炎者；合并前后交叉韧带、半月板损伤者；患肢骨折、脱位者。

1.2 一般资料 全部83例均为中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心康复医学科住院患者，均为男性，按照分层随机法分为3组。对照组27例，年龄21～25岁，平均(23.12±1.45)岁；病程11～16 d，平均(13.45±2.13) d；部位：左膝18例，右膝9例；体质量指数(BMI)18～22，平均20.13±1.41。针刺组28例，年龄21～24岁，平均(22.61±1.36)岁；病程12～16 d，平均(13.92±1.54) d；部位：左膝17例，右膝11例；BMI 19～22，平均20.42±1.33。针刺联合中药组28例，年龄21～25岁，平均(22.57±1.52)岁；病程12～16 d，平均(14.13±1.32)d；部位：左膝15例，右膝13例；BMI 19～22，平均20.56±1.21。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 3组均予常规治疗，包括卧床休息、护膝制动，指导患者进行踝关节功能与股四头肌收缩舒张锻炼，肿胀明显减轻后解除制动。抽取关节腔内积液，关节腔内注射曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604)3 mL，每周1次，治疗2次。

1.3.1 对照组 予双氯芬酸钠肠溶片(四川依科制药有限公司，国药准字H51020298)50 mg，每日2次口服。

1.3.2 针刺组 予针刺治疗。参照《军事训练伤防治手册》[12]，取患膝阿是穴及患膝侧三阴交、血海、内膝眼、犊鼻(外膝眼)、阴陵泉、足三里，常规消毒后，选择0.3 mm×60 mm华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，垂直进针10～15 mm，行平补平泻捻转手法至有痠胀感，留针30 min，每间隔10 min行针1次，每日1次。

1.3.3 针刺联合中药组 予针刺联合中药熏蒸疗法。先行针刺治疗(同针刺组)，针刺治疗结束后20 min行中药熏蒸疗法。药物组成：当归25 g，桃仁20 g，生地黄15 g，川芎15 g，红花15 g，牛膝12 g，防己12 g，萆薢12 g，败酱草12 g，肉桂12 g，赤芍10 g，血竭10 g，细辛10 g，茜草9 g，枳壳9 g，麝香6 g，柴胡6 g，甘草6 g。药垫制作：上药洗净烘干，研成细末，将白酒与陈醋按1∶1比例混合形成酒醋溶液，与中药细末按质量9∶1比例混合搅匀，再将25 cm×25 cm的3层无纺布置于药液中浸泡10 min，药垫即制作完成。嘱患者平卧伸膝，将药垫置于患侧膝关节上，再将自制便携式中药热雾治疗仪(申请专利号CN201520157859.3)放在药垫上，通过加热药垫使药液成为蒸汽状态进行熏蒸治疗。每日1次，每次60 min。

1.3.4 疗程 3组均连续治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①比较3组治疗前后西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[13]变化。包括疼痛(5个条目)、僵硬(2个条目)、活动功能(17个条目)3个维度共24个条目，每个条目赋值0～4分，分值越高表明关节功能越差。②比较3组治疗前后关节液中炎症因子含量变化。抽取患者关节液2 mL，3000 r/min离心20 min取上清液，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量。试剂盒均购自北京晶美生物工程有限公司。③比较3组治疗前后关节液中脂肪因子含量变化。抽取关节液2 mL，3000 r/min离心20 min，取上清液，采用ELISA法检测瘦素、抵抗素、内脂素、趋化素含量，试剂盒均购自武汉华美生物有限公司。

1.5 疗效标准 WOMAC骨关节炎指数评分减分率=(治疗前WOMAC骨关节炎指数评分-治疗后WOMAC骨关节炎指数评分)/治疗前WOMAC骨关节炎指数评分×100%。治愈：疼痛、肿胀消失，关节活动正常，浮髌试验阴性，WOMAC骨关节炎指数评分减分率≥90%；显效：疼痛、肿胀基本消失或明显改善，90%>WOMAC骨关节炎指数评分减分率≥70%；好转：疼痛、肿胀明显好转，70%>WOMAC骨关节炎指数评分减分率≥30%；无效：疼痛、肿胀无好转甚至加重，WOMAC骨关节炎指数评分减分率<30%[13]。有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 见表1。

表1 3组疗效比较 例(%)

由表1可见，针刺组、针刺联合中药组总有效率均高于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组总有效率高于针刺组(P<0.05)。

2.2 3组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表2。

表2 3组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 分，

由表2可见，3组治疗后疼痛、僵硬、活动功能评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且针刺组、针刺联合中药组疼痛、僵硬、活动功能评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组低于针刺组(P<0.05)。

2.3 3组治疗前后关节液中炎症因子含量比较 见表3。

表3 3组治疗前后关节液中炎症因子含量比较

由表3可见，3组治疗后关节液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于本组治疗前(P<0.05)，且针刺组、针刺联合中药组关节液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组低于针刺组(P<0.05)。

2.4 3组治疗前后关节液中脂肪因子含量比较 见表4。

表4 3组治疗前后关节液中脂肪因子含量比较

由表4可见，3组治疗后关节液中瘦素、抵抗素、内脂素、趋化素含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，且针刺组、针刺联合中药组关节液中瘦素、抵抗素、内脂素、趋化素含量均低于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组低于针刺组(P<0.05)。

3 讨论

军事训练所致急性TSKJ是指在军事训练时膝关节出现的一种滑膜炎症反应性疾病，多因暴力撞击、强力扭转、牵拉压迫、跌仆闪挫等所致，若不及时治疗，约15%患者会发展为顽固性慢性滑膜炎，甚至导致伤残[14]。现代医学多采用非甾体抗炎止痛药物，短期能缓解临床症状，长期应用副作用明显，且易复发[15]。关节腔内穿刺抽液、滑膜清理、药物注射等创伤性较大，对患者的治疗依从性也是一个考验。

中医学认为，TSKJ属伤筋、痹证、鹤膝风、骨痹、历节风等范畴。《素问·长刺节论》指出“骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。《素问·脉要精微论》云“膝者筋之府……骨者髓之府”，说明痹阻筋脉为TSKJ发生的病理基础。《杂病源流犀烛》指出“忽然闪挫，必为气之震，震则激，激则壅……气壅在何处，则血亦凝在何处”，说明跌仆损伤、瘀血凝结为TSKJ发生的根本原因。祛寒除湿、温经通络、活血化瘀、消肿止痛为治疗根本大法。《三因极一病证方论》云“夫风寒湿三气杂至，合而为痹……治之，随其腑俞小施针灸之法”。犊鼻(外膝眼)为足阳明脉气汇聚之所，内膝眼为经外奇穴，阴陵泉为足太阴脾经之合穴，血海为足太阴脾经气血汇聚之所，足三里为足阳明胃经合穴，阿是穴“以痛为腧”，三阴交为足三阴经交会之所。选择这些穴位针刺辨证施治，有通络止痛、行气散瘀之效。

中药熏蒸疗法是利用中药中蒸汽离子微粒子渗透皮肤、紧密结合病变组织与免疫复合物、达到靶向攻击病灶的一种治疗方法[16]。本研究将中药方剂制成药垫。方中当归性温味甘，补血活血，温经止痛；桃仁性平味苦，清热解毒，活血化瘀，红花性温味辛，活血通经，散瘀止痛，三者养血活血，祛瘀止痛，共为君药。赤芍清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；川芎活血行气，祛风止痛；茜草凉血止血，活血化瘀；麝香开窍醒神，通经活血，消肿止痛；牛膝疏利泄降，活血通经，逐瘀祛痛；血竭活血定痛，化瘀止血，敛疮生肌；生地黄清热凉血，养血益阴；肉桂益阳消阴，温经通脉，散血祛瘀；以上8味助君药活血祛瘀，共为臣药。防己、萆薢、败酱草、细辛清热解毒，祛湿通络；柴胡、枳壳理气行滞，以上6味共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀、通络止痛之效。本研究结果显示，针刺组、针刺联合中药组总有效率均高于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组总有效率高于针刺组(P<0.05)。WOMAC骨关节炎指数评分均低于对照组、针刺组(P<0.05)，与张忠平等[17]文献报道结果一致，说明针刺联合中药熏蒸疗法可能通过针、药及局部外治协同作用机制，提高治疗效果。

TSKJ为一种无菌性炎症性疾病，膝关节创伤、关节滑膜受损等可诱导滑膜炎性反应，且炎症浸润程度与TSKJ严重程度明显相关[18]。hs-CRP为临床常用炎症检测指标，急性滑膜炎患者关节腔内含量明显升高[19]。IL-6可通过增强滑膜组织炎性反应等途径降解破坏软骨组织，TNF-α能通过诱导软骨细胞过氧化反应、促进炎性细胞聚集等途径导致滑膜炎症[20]。本研究结果显示，针刺组、针刺联合中药组关节液中hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组低于针刺组(P<0.05)。现代医学研究认为，针刺阿是穴、三阴交、血海、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、足三里穴，可松解膝关节周围软组织粘连，刺激血液循环，促进炎性因子吸收，消除关节肿胀[21]；现代药理研究证实，当归、红花、桃仁、牛膝等能拮抗炎性反应，改善滑膜炎症状[22-23]，这都是针刺联合中药治疗能提高临床疗效的可能作用机制之一。

瘦素、抵抗素、内脂素、趋化素为软骨与滑膜代谢过程中的重要调控因子，在调节免疫应答与炎性反应中发挥着重要作用[24]。相关研究表明，膝骨关节性疾病患者血清及关节液中瘦素、抵抗素等含量异常升高，抑制其含量升高可作为治疗膝骨关节性疾病的新“靶点”[25]。本研究结果显示，治疗后针刺组、针刺联合中药组关节液中瘦素、抵抗素、内脂素、趋化素含量均低于对照组(P<0.05)，针刺联合中药组低于针刺组(P<0.05)，与吴少鹏等[26]、涂宇等[27]报道结果基本相似。

综上所述，针刺联合中药熏蒸疗法治疗军事训练所致急性TSKJ，可能通过拮抗膝关节炎性反应、调节关节液中炎症因子、脂肪因子等途径，进而改善膝关节功能，提高临床疗效。本研究仅分析了针刺联合中药熏蒸疗法对炎性因子、脂肪因子的影响，但其是通过何种路径、机制产生影响仍需更多的基础研究与临床研究去求证。