针刺对乳房切除术后疼痛综合征患者疼痛程度和焦虑程度的影响※

石传科 李品能 伍嘉艳 徐 丹 严志登 罗 明

(广州中医药大学附属中山市中医院外三科，广东 中山 528400)

乳房切除术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)是指发生于乳房切除、腋窝淋巴清扫手术后的一种慢性神经病理性疼痛状态，持续时间超过3个月以上。有研究报道，接受乳腺癌手术治疗的女性中PMPS为 36.2%，其中仅有11.8%的患者寻求治疗[1]。Keiko Y Kojima等[2]对乳腺癌专家进行了一份问卷，虽然PMPS被多达70.5%的应答医生认可，但治疗率却低至47.7%。目前，临床治疗PMPS的方法有手术[3-6]、物理疗法[7-8]及药物疗法[9-11]，多以药物全身治疗为主，如使用抗抑郁药、止痛药等[12]，但患者多不愿长期坚持用药，临床亟需其他适宜的非药物治疗手段出现。2019年3月—2020年9月，我们应用针刺治疗PMPS 45例，并与应用双氯芬酸钠缓释片对症止痛治疗45例对照，观察对患者疼痛程度和焦虑程度的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《乳腺肿瘤学》[13]中PMPS的诊断标准，疼痛特征应是典型的神经性疼痛，如麻木感、针刺痛、灼烧痛；疼痛位置应在同侧腋窝、手臂、肩或胸壁；疼痛时间持续3个月以上。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～73岁女性乳腺癌患者；初次行改良根治术或保乳手术加腋窝淋巴结清扫术3个月以上存在PMPS患者；体质状况分级为Ⅰ～Ⅱ级者(美国麻醉医师协会标准)[13]；有一定的阅读理解能力；患者入组时至少还有4次化疗或靶向治疗，保证针刺治疗按时、保质、保量完成；本研究经医院医学伦理委员会审查，伦理批号：2019ZSZY-LLK-021。

1.1.3 排除标准 手术前已有术区或术区周围慢性疼痛者；平素有神经肌肉系统疾病者；有嗜酒、药物滥用史者；有精神病史者；合并其他严重性疾病者。

1.2 一般资料 全部90例均为我院乳腺专科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，年龄29～69岁，平均(50.28±4.17)岁；病程3～9个月，平均(5.16±1.87)个月；行改良根治术41例，保乳加腋窝淋巴结清扫手术4例；体质状况分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级15例。对照组45例，年龄30～70岁，平均(51.13±3.75)岁；病程3～9个月，平均(5.27±2.03)个月；行改良根治术42例，保乳加腋窝淋巴结清扫术3例；体质状况分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌术后规范化疗或靶向治疗时询问疼痛程度，予对症止痛，双氯芬酸钠缓释片[国药集团致君(深圳)坪山制药有限公司，国药准字H10970209]75 mg，每日1次口服，服用4 d。

1.3.2 治疗组 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌术后规范化疗或靶向治疗时，由针灸专业医生结合患者患侧疼痛情况(疼痛程度、性质和位置)和中医体质[14-15]予针刺治疗，每日1次，每周期第1～4天接受治疗，连续针刺4 d。选穴原则：主穴采取患病部位近部取穴，配穴结合患者中医体质选穴。主穴：①疼痛位置在上肢掌面桡侧及胸前外上部，其属手太阴肺经病变，取患侧肺经腧穴为主：中府、云门、天府、尺泽、经渠、太渊；②疼痛位置在上肢掌面尺侧及腋窝中，其属手少阴心经病变，取患侧心经腧穴为主：极泉、少海、灵道、通里、少府、少冲；③疼痛位置在上肢内侧中央及胸前，其属手厥阴心包经病变，取患侧心包经腧穴为主：天池、天泉、曲泽、间使、内关、大陵；④疼痛位置覆盖整个上肢内侧及胸部，取患侧手三阴经腧穴为主：中府、尺泽、极泉、少海、天池、曲泽；⑤有明显压痛点即阿是穴，可选阿是穴为针刺部位。配穴：气郁质者加双侧太冲、内关疏肝理气，化瘀止痛；痰湿质者加双侧丰隆、阴陵泉健脾除湿，化痰通络；气虚质者加双侧足三里、太冲健脾和胃，益气通络。针刺手法：每次施针选6个主穴、2个配穴，主穴采用泻法，配穴则虚补实泻。主穴操作：患者仰卧位，外展患肢，穴位常规消毒，经穴用0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270969)；阿是穴用0.5 mm×0.50 mm岐黄针(重庆百笑医疗设备有限公司，渝械注准20202200072)。刺入后多捻转，每10 min行针1次，每次留针30 min，然后呼气时徐徐出针，出针时摇大针孔而不按压。配穴操作：气郁质、痰湿质者采用泻法，进针时随着患者吸气时针尖迎着经脉循行来的方向疾速刺入，刺入后行针手法同主穴手法；气虚质者采用补法，进针时随着患者呼气时针尖迎着经脉循行去的方向疾速刺入，刺入后少捻转，每10 min行针1次，每次留针30 min，然后吸气时疾速出针，出针时按压针孔。

1.3.3 疗程 2组均每21 d(1个周期)返院进行1次规范化疗或靶向治疗，同时每周期行PMPS治疗，共完成4个周期。

1.4 观察指标及方法 ①观察2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[16]变化。VAS标准：在纸上画1条10 cm的线段，线段的一端为0，表示无疼痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据。②比较2组治疗后焦虑自评量表(SAS)评分[17]。SAS评分标准：轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70～79分。③观察2组治愈情况，以无疼痛为治愈。

2 结果

2.1 2组治疗情况 对照组1例患者治疗中途要求接受针刺治疗，2例患者因重度骨髓抑制均多住院1次，未影响后续化疗进程。治疗组2例患者因恐惧针刺疼痛放弃针刺治疗，1例患者因重度骨髓抑制多住院1次，骨髓抑制住院期间未进行针刺治疗。所有患者均完成既定化疗或靶向治疗周期数，最后数据采集阶段仍将上述患者归入原始组内进行数据统计。

2.2 2组治疗前后疼痛程度比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛程度比较

由表1可见，2组治疗前对疼痛程度进行独立样本t检验，得到非显著的t值(t(88)1.379,P>0.05)，即从t分布的临界值表中查找自由度为88时，随机得到t值(t=1.379)的概率为0.171(P>0.05)，说明2组治疗前疼痛程度基线一致。治疗后对疼痛程度进行独立样本t检验，得到显著的t值(t(88)2.632,P<0.05)，即从t分布的临界值表中查找自由度为88时，随机得到t值(t=2.632)的概率为0.010(P<0.05)。说明治疗组(M=1.60)较对照组(M=2.36)更能缓解患者疼痛程度。

2.3 2组治疗后焦虑程度比较 见表2。

表2 2组治疗后焦虑程度比较

由表2可见，治疗后对2组焦虑程度进行独立样本t检验，得到显著的t值(t(88)2.871,P<0.05)，即从t分布的临界值表中查找自由度为88时，随机得到t值(t=2.871)的概率为0.005(P<0.05)，说明治疗组(M=47.67)较对照组(M=55.29)焦虑程度降低。

2.4 2组治愈情况比较 见表3。

表3 2组治愈情况比较

由表3可见，χ2分析得到一个非显著的χ2值(0.502，df=1)，即从χ2分布临界值表中查找自由度为1时，随机得到χ2值(χ2=0.502)的概率为0.10(P>0.05)，说明2组治愈情况比较差异无统计学意义，在限定治疗周期内针刺治疗并不能带来治愈上的显著优势。

3 讨论

PMPS是指乳房切除术后术区胸壁、腋窝、上肢及肩部受损神经所支配的区域所表现的长期性、间歇性神经痛；疼痛性质多为针刺痛、烧灼痛、电击痛或麻木感。乳腺癌发病率已位于女性恶性肿瘤发病首位，再因PMPS高发病率，PMPS已成为乳腺专科医生亟需解决的疾病问题。目前PMPS的主要治疗方法有药物疗法和非药物疗法，药物疗法虽为首要治疗方法，但仍有治疗有效率低的情况出现，临床发现患者不愿接受药物治疗，原因是服药时疼痛可以缓解，停药后疼痛症状再现，且认为长期使用相关药物会产生副作用。非药物疗法主要包括手术、现代物理疗法。中医针灸是现代中医康复疗法的主要手段，在治疗各种急慢性皮肤、肌肉、关节疼痛方面都有良好表现，针刺治疗PMPS的临床研究鲜有开展，仅有成功案例报道[18]。

乳腺癌改良根治术或保乳加腋窝淋巴结清扫术后创面区域为手三阴经(手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经)所循行区域，术中对局部组织的切割及电刀电流刺激，导致局部手三阴经受损，血脉阻断，气滞血瘀，不通则痛。乳腺癌患者体质多属气郁质、痰湿质，整体辨证结合局部经络辨证认为PMPS病机为血瘀气滞为主，属实证。针刺疗法在中医“经络学说”的理论指导下显现出优势。经络是运行气血，联系脏腑和沟通上下内外，感应传导信息的通路系统。中医经络系统包括十二经脉、奇经八脉、十二经别、十二经筋、十二皮部、十五络脉等，其中十二经络是经络学说的主要内容。《灵枢·海论》曰“十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，说明十二经向内隶属于脏腑，外部分布于躯体，经脉与络脉纵横交错，遍布全身，将机体内外连为一个整体。针刺经脉腧穴治疗PMPS即以此为理论基础。

我国现阶段乳腺癌手术方式仍以改良根治术为主[19]，其手术切除主要包括皮肤和胸大肌之间的乳腺腺体组织切除和腋窝淋巴脂肪组织清扫术，有前瞻性研究显示腋窝淋巴结清扫是PMPS发生的主要危险因素[20]，乳腺癌改良根治术范围位于皮肉筋脉之间，术后慢性疼痛的产生是皮肉之间筋脉的气血变化异常。《灵枢·小针解》说“皮肉筋脉各有所处者，言经络各有所主也”，是指在人体的皮、肉、筋、脉之间都有一定的部位是各部经络所主治的地方。《灵枢·寿夭刚柔》说“在外者，筋骨为阴，皮肤为阳……病在阳之阴者，刺阴之经”，说明筋脉乃阳中之阴，病在阳中之阴者即刺经络中的阴经，这是针刺治疗PMPS的理论基础。乳腺癌改良根治术的手术区域在手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经外部循行范围内，故术区筋脉的慢性疼痛当刺上述手三阴经。针刺手三阴经治疗PMPS也可从现代解剖学的角度找到依据。乳房属于皮肤附属器官，位于前胸壁第2～6肋间对应位置，其间有第2～6肋间神经(尤以第2肋间臂神经最明显)穿肋间肌前行，在胸壁侧面浅出，与手太阴肺经外部循行路径对应；术区内胸长神经发于臂丛入腋窝起始处走行于胸侧壁偏前位置支配前锯肌，与手厥阴心包经循行前臂中央和胸前壁对应；胸背神经发于臂丛出腋窝进入上肢处，向下沿背阔肌前缘走行，向上与上臂内侧缘手少阴心经中极泉穴接近，支配背阔肌和部分前锯肌，与手少阴心经外部走行有重叠。有研究分析发现，PMPS往往与手术所致相关神经损伤有关[21]，这为针刺手三阴经缓解PMPS提供了现代医学证据。除上述循手三阴经取穴外，阿是穴也是重要的针刺穴位，阿是穴往往是术后粘连产生卡压最严重的位置，此穴采用岐黄针针刺，因岐黄针针尖呈圆弧形，操作起来如小针刀快而干脆，且独特结构也不易损伤血管、神经。

针刺治疗除选穴是关键外，基于乳腺癌患者体质辨证和局部术区辨证也是临床效果的重要保障[22]。现代医学认为，乳腺癌发病与基因变异、家族遗传、后天肥胖饮酒等因素有关，这与中医体质学说发病有异曲同工之处。中医体质学说认为，体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能和形态结构上相对稳定的固有特性，乳腺癌患者体质类型多表现为气郁质[14]。肝主疏泄气机，不良情绪刺激机体表现为肝气郁结，气郁则易湿聚成痰，进而发展为各种肿瘤。PMPS患者局部术区辨证则为局部筋脉气机不畅，气滞血瘀，以实证为主，这与现代医学多因素分析发现术后出血和创面积液感染为疼痛的主要因素相符合。《灵枢·小针解》描述针刺之法“宛陈则除之者，去血脉也。邪胜则虚之者，言诸经有盛者，皆泻其邪也”，是说当经脉中邪气盛行时，应当采用泻法。结合整体气郁质辨证和局部筋脉气血辨证，针刺当以泻法为主，也可兼顾对症配穴，如在辨证取穴基础上选取止痛配穴，如针刺合谷有对症减轻疼痛的作用[23]。本研究结果显示，治疗后治疗组(M=1.60)较对照组(M=2.36)更能缓解患者疼痛程度。

乳腺癌患者虽已行乳房切除术，但术后多数患者精神上无法释放压力，恐惧肿瘤复发，长期处于焦虑紧张状态，加重心理负担，过度的恐惧、忧虑会伤及心所藏之神，神受损后使五脏之精气流散，原本丰满的肌肉也开始萎缩，最终又影响到筋脉之气血，导致疼痛加重。忧思过度也会导致肝气郁结，使乳腺癌患者在气郁质基础上进一步加重气机郁滞，导致局部术区气滞血瘀加重，使PMPS持续加重，形成恶性循环。本研究结果显示，治疗组(M=47.67)较对照组(M=55.29)焦虑程度降低，说明接受针刺治疗的患者疼痛程度减轻明显，由疼痛导致的焦虑、紧张情绪也得到缓解，心情舒畅则肝气得疏，机体气机运行疏通，气行则血行，通则不痛。因此，可认为PMPS患者的疼痛程度和焦虑程度是相互影响的，但也不能排除针刺治疗中无意识的健康赋能教育[24-26]的影响。

综上所述，针刺治疗PMPS可明显减轻患者的疼痛程度和焦虑程度，但本研究针刺治疗并未表现出治愈率方面的显著优势，分析原因可能与治疗时间、频次等有关，对于延长治疗周期，增加治疗频次，再结合中医推拿、灸法来治疗慢性疼痛而增加治愈率值得临床进一步研究[24]。