疏肝消肿散治疗肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎的临床疗效及对患者体液免疫指标和炎症指标水平的影响

邱国春 冷 婕 万 霞 许凯强

(西南医科大学附属中医医院甲状腺乳腺外科，四川 泸州 646000)

肉芽肿性乳腺炎也称肉芽肿性小叶性乳腺炎，是以乳腺组织肉芽肿形成为主要特征的慢性乳腺炎症，表现为乳房肿块和脓肿，属乳腺病中的疑难杂症[1]。目前该病的发病机制尚未明确，临床尚无特效治疗方式，保守治疗多采用类固醇激素、免疫抑制剂治疗，治疗周期长且毒副作用明显，停药后极易复发；成脓期手术治疗可缓解临床症状，但手术为创伤性疗法，影响乳房外形，且术后恢复较慢，复发率较高。肉芽肿性乳腺炎属中医学“乳痈”“乳漏”“乳疽”等范畴，乳头属肝，乳房属胃，肝失疏泄，肝郁乘脾犯胃，气血运行失司，乳络不通，痰瘀互结为其主要病机，疏肝解郁、健脾和中、散结化痰为基本治法[2-3]。目前研究认为，肉芽肿性乳腺炎属于自身免疫性疾病，也是一种慢性炎症浸润性疾病，免疫球蛋白(Ig)、炎症因子参与了疾病的发生发展[4-5]。本研究采用疏肝消肿散治疗肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎50例，并与西医常规治疗50例对照，观察临床疗效及对患者体液免疫指标和炎症指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月—2020年6月西南医科大学附属中医医院甲状腺乳腺外科肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎患者100例，年龄26～57岁，病程3～10个月，肿块直径2～9 cm，左侧45例，右侧49例。采用随机数字表法分为2组，治疗组50例，中途退出2例，对照组50例，中途退出4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断均符合《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[6]中肉芽肿性乳腺炎的诊断标准。中医辨证符合《中医外科学》肝郁痰凝型[7]辨证标准。

1.2.2 纳入标准 符合以上中、西医诊断标准，结合临床症状、影像、病理等检查确诊；均为单侧乳腺发病；无明显化脓征象，均为单纯肿块者；近6个月未接受激素治疗；告知患者研究事项，患者或家属均签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会批准(批号20191015)。

1.2.3 排除标准 乳腺癌、乳腺纤维瘤、乳腺结核、乳腺增生者；合并心、肝、肾、造血系统等严重疾病者；合并精神疾病或认知功能障碍者；对本研究药物过敏者；哺乳期患者。

1.2.4 剔除标准 未按规定服药或资料缺失，影响疗效评估者；因患者原因自动退出者；因出现药物严重不良反应，中断治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。注射用阿莫西林钠舒巴坦钠[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，国药准字H20103612] 1.50 g，加入5%葡萄糖注射液300 mL静脉滴注，每日3次，连续1周。醋酸泼尼松片(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020682)初始剂量30 mg/d，第3周剂量20 mg/d，第4周剂量10 mg/d，第5周起改为5 mg/d，每日分2次口服。持续3个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加疏肝消肿散。药物组成：柴胡12 g，瓜蒌15 g，丹参20 g，茯苓20 g，郁金15 g，僵蚕12 g，生麦芽15 g，黄芩12 g，香附15 g，没药15 g，栀子10 g，青皮12 g，陈皮12 g，生牡蛎20 g，芥子10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。连续3个月。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后中医证候评分、体液免疫指标及炎症指标变化情况。①中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，根据症状无、轻度、中度、重度程度，肿块、质地、疼痛3项主症分别赋值0、2、4、6分，心情不畅、胸闷胁胀、月经失调、失眠多梦4项次症分别赋值0、1、2、3分，舌脉不计分。总分0～30分，分值越高，症状越严重。②体液免疫指标。分别采集2组患者治疗前后空腹静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用免疫散射比浊法检测IgA、IgG、IgM含量，试剂均购自德国西门子公司。③炎症指标。同上取血清，采用免疫散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)含量，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量，试剂均购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.5 疗效标准 治愈：中医证候疗效指数≥90%；显效：90%>中医证候疗效指数≥70%；有效：70%>中医证候疗效指数≥30%；无效：中医证候疗效指数<30%。中医证候疗效指数=(治疗前中医证候总分-治疗后中医证候总分)/治疗前中医证候总分×100%[8]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后体液免疫指标水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后体液免疫指标水平变化比较

由表3可见，治疗后2组IgA、IgG、IgM水平均高于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组IgA、IgG、IgM水平均高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后炎症指标水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后炎症指指标比较

由表5可见，治疗后2组血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎约占乳腺良性疾病的1.8%，发生率较低，但近年来呈上升趋势。西医药物治疗或手术治疗均存在高复发的风险，治疗颇为棘手[9]。肉芽肿性乳腺炎发病机制尚不十分清楚，多考虑与自身免疫功能紊乱、慢性炎症浸润有关[10-11]，因此肿块期大多使用抗生素如阿莫西林钠舒巴坦钠、皮质醇类激素如醋酸泼尼松片治疗。

中医学认为，外科之病首辨阴阳，治病必求其本[12]。中医“辨证”与西医“辨病”结合，能发挥“增效减毒、截断病势、改善预后”的作用[13]。明·周文采《外科集验方·乳痈论》曰“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽”，清·邹岳《外科真诠》云“乳漏乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从乳流出……多因先患乳痈，耽误失治所致”，清·王洪绪《外科全生集》谓“红肿者谓痈，痈发六腑……白陷者谓疽，疽发五脏”，以上记载“乳痈”“乳漏”“乳疽”均与肉芽肿性乳腺炎临床症状相似。清·王洪绪《外科全生集》认为“未出脓前，腠理之间，痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝”。清·祁坤《外科大成》载“乳头属厥阴肝经，乳房属足阳明胃经”，乳房疾病与脾胃关系密切。情志内伤，肝失疏泄，乳房气血运行失畅，形成瘀血，结聚成块；肝气横逆，克伐脾土，痰湿内结，痰瘀凝滞不化而致病情绵延难愈。肝气郁结为本，痰瘀互结为标，治宜疏肝解郁，散结化瘀。疏肝消肿散方中柴胡性寒味苦，能疏肝解郁，条达肝气，香附性平味辛苦，长于疏肝解郁，理气通滞，青皮、陈皮性温味辛苦，能疏肝破气，理气和中，燥湿化痰，散结消滞，以上四药主肝，行气解郁，共为君药。丹参清热凉血，活血养血，祛瘀消痈，瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，没药散血止痛，消肿生肌，郁金活血散瘀，疏肝行气，清热解郁，四者活血化瘀，共为臣药，黄芩、栀子清热解毒，茯苓、僵蚕、生麦芽、生牡蛎、芥子健脾和胃，化痰利水，软坚散结，以上诸药主散结化瘀，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方合用，共奏疏肝解郁、健脾和胃、散结化瘀之功。本研究结果显示，治疗后治疗组肿块大小、肿块质地、乳房疼痛等中医证候各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)，总有效率高于对照组(P<0.05)。说明疏肝消肿散联合西医治疗肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎疗效肯定。

肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病，多因棒状杆菌感染所致[14]，且不同证型之间体液免疫、细胞免疫存在明显的差异。肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎(肿块期)主要表现为体液免疫功能低下，正虚毒恋证(溃后期)则表现为细胞免疫功能低下[15]。作为一种慢性炎症浸润性疾病，肉芽肿性乳腺炎患者血清IL-6、CRP、TNF-α均呈高表达状态，且表达水平与疾病分期明显相关[16-17]。现代药理研究表明，陈皮中的有效成分可调节大量的炎症信号通路如TNF信号通路、IL-17信号通路、Toll样受体(TLR)信号通路等发挥抗炎、调节免疫的作用[18]。黄芪的主要成分黄芪多糖、黄芪皂苷、黄酮等均具有改善免疫功能、抑制炎症浸润的功能[19]。丹参酮ⅡA可通过调控TLR4/核因子κB抑制蛋白(IκBα)/核转录因子-κB(NFκB)炎症信号通路抑制IL-6、TNF-α等炎症因子释放[20]。牡蛎素能通过促进B淋巴细胞生成增强机体的体液免疫功能[21]。甘草的主要成分甘草黄酮类、甘草三萜皂甙类有抗炎、消肿、调节免疫功能的作用[22]。黄芩中所含的黄酮类化合物黄芩素和黄芩苷具有显著的抗菌、抗炎、解热作用，黄芩多糖能激活小鼠非特异性免疫反应，增强体液免疫[23]。综上可见，疏肝消肿散可从多靶点、多途径调节机体免疫功能，抑制炎症浸润。本研究结果显示，治疗后治疗组IgA、IgG、IgM水平均高于对照组(P<0.05)，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。

综上所述，在西医治疗基础上加用疏肝消肿散治疗肝郁痰凝型肉芽肿性乳腺炎，可能通过改善患者体液免疫功能、抑制炎性反应等途径，达到改善临床症状、提高治疗效果的目的。需要指出的是，本研究尚缺乏对复发率的跟踪报道，也缺乏疏肝消肿散影响体液免疫、炎症因子的路径分析，需要后续研究中进一步完善。