洗手护士非技术技能行为量表的汉化及信度效度检验

沈莺 彭幼清 黄莹 仇荣敏 王音

随着科技进步，外科学的发展也在不断加速，现代手术中应用了很多新技术和新理念以提高手术的质量，洗手护士作为手术团队的重要成员，主要任务是在手术台上准备和管理手术所需的器械物品，跟随手术进程传递器械物品，密切配合手术医生，保证手术顺利完成[1]。但是，手术干预作为治疗外科疾病的主要手段，是一个复杂的、动态变化的过程，越来越多的研究表明，患者的安全和手术的质量受到多种因素的影响，而手术团队的非技术技能（Non-Technical Skills，NTS）是其中重要的影响因素之一[2]。提高患者的安全性和减少医疗差错，不仅取决于洗手护士的技术专长，还取决于其决策能力、沟通能力以及协调任务等非技术技能[3]。因此，洗手护士配合手术的过程单纯依靠技术技能是不够的，发挥非技术技能对手术安全和顺利开展十分重要[4]。目前，国内常用的评价护士非技术技能的量表包括护理非专业技术技能测评量表[5]、护理本科生非技术技能测评量表[6]、临床沟通能力量表[7]等自评量表，但是已有研究[8]表明护士的自我评价与其实际工作表现存在差异，且基于手术过程的特殊性和手术室护理工作的专科性，以上针对临床护士的非技术技能自评量表或无法准确评价洗手护士在手术过程中的非技术技能行为表现。

鉴于洗手护士的非技术技能对手术质量和患者安全的重要性，国外学者在对手术相关人员（手术医生、麻醉师和手术室护士等）进行大量定性和定量研究下，开发了针对手术室洗手护士的多维度他评量表——洗手护士非技术技能行为（Scrub Practitioners’List of Intraoperative Non-Technical Skills，SPLINTS）量表[9]，用于评价洗手护士在配合手术过程中的非技术技能。该量表已广泛运用于英国[10]、丹麦[11]、新加坡[12]等国家的医院手术室，被誉为良好的、可行的手术室洗手护士非技术技能行为测评量表。因此，本研究对SPLINTS量表进行汉化及信度、效度检验，旨在为我国手术室洗手护士在手术过程中的非技术技能行为水平提供测量工具。

1 对象和方法

1.1 研究对象

SPLINTS量表共9个条目，样本量估计为指标数（或变量数）的5～10倍[13]。2019年3—11月，采用整群抽样法选取上海市4家三级甲等综合医院手术室中118名洗手护士进行调查。纳入标准：①持有我国注册护士执业执照；②从事手术室洗手护士岗位工作时间＞1年，且能独立完成洗手护士工作；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①进修护士、实习护士等非正式职工；②病假、产假护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

包括护士的性别、年龄、文化程度、职称、教学经历等一般情况。

1.2.2 SPLINTS量表介绍

由Flin等[10]编制，是由3个维度（情境意识、沟通和团队合作、任务管理）、9个条目（收集信息、识别和理解信息、预测进程、行为果断、交换信息、与他人协作、计划和准备、提供和维持标准、应对压力）组成的行为观察量表。该量表在苏格兰地区5所医院、7类手术场景中对洗手护士进行了行为观察，结果显示量表的Cronbach’sα系 数 为 0.66 ～ 0.75，各维度Cronbach’sα系数为0.65～0.78，量表各条目的内容效度为0.94～0.98[14]。该量表为Likert 4级评分量表，各维度和条目的等级评分从高到低分别为4分（优秀）、3分（达标）、2分（一般）和1分（不合格），量表对每一等级分值的意义进行了相应的描述。源量表作者通过对围手术期工作人员进行质性访谈、专家咨询、专家会议等方法提炼了84种洗手护士在手术过程中常见的、能影响手术安全的“优秀”和“不合格”的典型行为，以此作为评分员行为观察时评分的参考标准，便于评分员对观察到的实际表现进行等级评价[9]。评分员应先在非技术技能具体行为所属的条目上进行评级，再根据各条目的综合表现评价各维度的等级，并为观察对象提出反馈和改进意见。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的汉化和文化调适

在获得源量表作者Flin教授授权后，按Brislin翻译模式[15]对SPLINTS量表进行翻译和跨文化调适。具体步骤如下：①成立翻译团队：由1位临床医学专家、1位英语专业硕士、1位护理学博士、3位手术室护理学专家（1名副主任护师，2名手术室工作经验超过15年的护理硕士研究生）组成。②翻译：由2名成员分别独立地将源量表翻译成中文。③综合：由团队对比分析两个版本，讨论后形成综合版本。④回译：由2名未接触过该量表的成员分别独立将综合版本回译成英文，研究团队将两个回译稿和源量表对比分析后综合成回译版本。⑤专家评议：将回译版本发至Flin教授处获取修改意见，再由翻译团队综合修改形成中文版SPLINTS初稿。⑥文化调适：由于SPLINTS量表属于非技术技能测量工具，测量内容主要是洗手护士这一岗位与手术配合相关情境意识、沟通交流和任务管理等心理认知和人际交往技能。同时，手术室护理工作中的术语、习语相对于临床其他科室更多，其专科护理文化存在一定的特殊性。因此，除翻译-回译过程中进行量表的文化调适外，本研究进一步采用德尔菲法力求能达到量表的跨文化一致性。根据量表初稿设计咨询问卷，邀请上海市具有副高级以上职称、本科以上学历，具备15年以上相关工作经验的手术室护理、临床医学和麻醉学等学科的专家共15名进行专家咨询，请专家就量表的维度、条目和典型行为是否符合我国文化背景及手术室护理工作内容和专科术语等提出意见和建议，根据专家意见对量表内容进行调整和修订，当专家意见趋于一致时结束咨询，再根据专家咨询结果检验量表的内容效度。

1.3.2 预实验

预实验阶段主要考察经培训的评分员应用中文版SPLINTS（预实验版）对同一组观察对象评价结果的一致性。为了确保不同评分员在应用该量表进行评分时的一致性，在应用该量表前先为评分员提供量表相关知识和行为观察法培训。因不同种类的手术对洗手护士的非技术技能要求不尽相同，手术过程中洗手护士可能仅表现出其中部分的非技术技能行为，因此，评分员在行为观察时记录观察对象的具体行为表现，与量表提供的“优秀”和“不合格”的典型行为进行对照，考量该行为与已知等级之间的差距、对手术安全的影响再给予适当的评分。采用便利抽样法选取上海某大学附属医院手术室符合纳入标准的40名护士进行调查，由经培训的两名评分员应用量表对手术过程中的洗手护士进行行为观察并独立评分，预实验结束后再请观察对象及评分员对量表提出针对性意见或建议。

1.3.3 正式实验

研究者征得上海市4所三级甲等综合性医院手术室护士长的同意和配合后，根据知情同意及自愿参与原则向研究对象说明本研究的目的、意义及填写方式等，由研究者本人采用中文版SPLINTS量表对符合纳入和排除标准，并且同意参与研究的洗手护士进行问卷调查和行为观察。采用问卷星匿名答题的方式，将一般资料调查问卷的二维码发送给洗手护士，通过手机微信扫码填写，填写完成后可直接上传结果。共发放118份一般资料调查问卷，回收率为100%。

1.3.4 量表的信度和效度评价

1.3.4.1 项目分析

通过相关分析法删除相关系数＜0.40及未达到显著水平的条目。临界比率值法（CR值）是将量表总分按降序排列，将27%作为量表总分高低临界的分割点，前27%划分为高分组，后27%划分为低分组。运用两独立样本t检验比较两组在各条目上的差异，保留CR值大于3且差异有统计学意义（P＜0.05）的条目[16]。

1.3.4.2 效度检验

采用内容效度和结构效度。邀请15位专家对量表进行内容效度评价，以内容效度指数（CVI），包括条目水平的CVI（I-CVI）和量表水平的平均CVI（S-CVI/Ave）作为内容效度的量化指标[16]。为考察量表的理论模型与因子结构的拟合度及各因子维度分布是否符合源量表的设定，结构效度采用探索性因子分析法和验证性因子分析法进行评价。

1.3.4.3 信度检验

用于反映量表的一致性和稳定性，信度越高，表示量表测量的结果越可信[17]。采用Cronbach’sα系数、分半信度评价量表的内部一致性。

1.3.5 统计学方法

采用Excel 2010软件录入数据，采用IBM SPSS 20.0和AMOS 24.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和率描述，计量资料以描述，组间比较采用t检验，相关分析采用Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 翻译和文化调适结果

SPLINTS量表翻译过程中修订了17项典型行为的表述。量表的文化调适过程，邀请了上海市4家三级甲等医院的手术室护理学、外科学、麻醉学等专业副高级以上职称的15名专家对量表进行修订，专家的工作年限为16～39（24.53±7.85)年。根据专家意见修订了37项典型行为，新增了2项典型行为，形成了3个维度、9个条目和86个典型行为的中文版量表初稿，该量表更适用于我国手术室专科护理文化背景和手术配合过程中理解应用。

2.2 洗手护士一般资料

118名洗手护士的年龄为20～52（29.95±5.43）岁，专科工作年限为1～25（7.05±5.79）年，其余一般资料见表1。

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2.3 项目分析

本研究主要采用条目与总分的相关系数法和决断值法两种方法判断项目区分度情况，各条目与总分间相关系数为0.438～0.628，均P＜0.01，CR值为4.071～7.226，均P＜0.01，说明量表各条目鉴别度较高，故保留量表所有条目进一步分析。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度

本研究通过两轮专家咨询结果显示，量表9个条目水平内容效度指数（I-CVI)为0.87～1.00，量表水平的平均内容效度指数（S-CVI/Ave)为 0.93。

2.4.2 结构效度

本研究通过探索性因子分析和验证性因子分析检验量表的结构效度。结果显示，KMO值为0.735，Bartlett’s球形检验χ2值为 233.309，df=36，P＜0.001，提示量表适合做因子分析[16]。经采用主成分分析法和最大方差法正交旋转，设置特征值大于1，因子负荷值≥0.5，对公因子进行提取，根据碎石图和旋转后的因子结构，提取3个公因子，且条目在各个公因子上的负荷均＞0.5，累积方差贡献率为62.479%，各因子载荷为0.659～0.834，所有条目均进入各自的因子范围，与源量表相同。经CFA分析显示，χ2/df为1.230，GFI为 0.949，AGFI为 0.905，RMSEA为 0.044，NFI为0.872，RFI为 0.808，IFI为 0.973，CFI为 0.972，PGFI为 0.506，PNFI为0.581，显示本次研究模型拟合较好。中文版SPLINTS旋转后因子载荷矩阵见表2。

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2.5 信度分析

2.5.1 评分员信度

预实验过程由2名评分员对40名洗手护士进行行为观察，分别独立评分，结果显示两名评分员的评分结果存在中高度一致性（Kappa系数为0.512～0.800，P＜0.05），见表3。

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2.5.2 量表的信度

量表的内部一致性Cronbach’sα系数 为 0.743， 各 维 度 的Cronbach’sα系数为 0.632～0.757；量表的分半信度为0.673，各维度的分半信度为0.613～0.745，见表4。

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2.6 洗手护士的非技术技能水平

118名洗手护士的非技术技能行为水平得分为（3.01±0.42)分。各维度得分从高到低依次为沟通和团队合作能力、任务管理能力和情境意识能力，详见表5。

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3 讨论

3.1 中文版SPLINTS量表的效度分析

内容效度指研究工具中的项目能反映所测量内容的程度，通常用CVI来评估内容效度。当I-CVI值达0.78或以上，S-CVI值达0.90或以上时，即可认为研究工具有较好的内容效度[18]。中文版SPLINTS经过15位专家评定，结果显示量表水平的S-CVI/Ave为0.93，条目水平I-CVI为0.87～1.00，认为该量表有较好的内容效度。结构效度指研究工具能够反映所要研究的概念的事实，是工具与其所依据的理论或概念框架间的相结合程度。在探索性因子分析中，一般认为公因子数需与源量表一致，且累积方差贡献率达到60%以上，同时每个条目都应在其相应的公因子上有较高的负荷值（＞0.5），而在其他公因子上的负荷值较低[19]，本研究显示共提取3个公因子，累积方差贡献率为62.479%，与源量表维度相同；在验证性因子分析中，进一步检验量表各维度和条目的拟合优度情况，本研究结果显示，除NFI=0.872，RFI=0.808外，其余指标均在可接受范围内[16]，表明中文版SPLINTS的模型拟合度较好，通过因子分析证实了该量表具有较好的结构效度。

3.2 中文版SPLINTS量表的信度分析

他评量表是由评估者根据对被评估者的行为观察或访谈结果所进行的量化评估[20]。SPLINTS量表的使用手册强调在应用该量表进行手术过程的行为观察前应选择经验丰富的高年资专科护士作为评分员并提供相关培训[10]。因此本研究在预实验阶段对评分员的行为观察结果进行统计分析，考察真实环境下评分员的考评结果之间的相关性。结果显示两名评分员存在中高度一致性。

信度指量表工具所测得结果的一致性及稳定性，一般用Cronbach’sα系数表示。当总量表的Cronbach’sα系数≥0.8，各维度的Cronbach’sα系数＞0.7时，认为量表的信度较好[16]。通过对118名洗手护士的调查研究数据进行统计分析，量表的Cronbach’sα系数为0.743，分半信度为0.673，各维度的Cronbach’sα系数为0.632～0.757，分半信度为0.613～0.745，均与源量表相近，说明中文版SPLINTS的内在一致性较好，但因量表的维度和条目数较少，对总量表和各维度的信度存在一定影响，但仍在可接受范围（＞0.6）[16]。

3.3 中文版SPLINTS的实用性

手术室洗手护士大多经过专科培训合格后才开始参与配合手术，但是，临床上有些洗手护士的手术配合流畅，有些护士却无法胜任。例如部分护士遇术中突发大出血能即刻配合麻醉医生进行自体血回输或请巡回护士做好输血准备，快速配合抢救；部分护士却不能有效管理手术器械物品，导致手术后期没有可供使用的无菌物品，影响手术进程。在技术技能合格的前提下，这些差异就是由非技术技能水平不同所导致[9]。

本研究应用中文版SPLINTS量表对118名洗手护士进行调查发现，该群体的非技术技能行为总分为（3.01±0.42)分，处于达标的水平，但仍有提升的空间；各维度中，情境意识能力得分最低，按照SPLINTS量表对该等级的描述表明洗手护士的情境意识能力较差，术中非技术技能行为可能会造成安全隐患，需要较大程度的改进。国内学者也认为洗手护士的情境意识能力较差，这可能与目前我国手术室护士在工作中多遵照手术医生、麻醉医生的医嘱执行，而缺乏主动思维和创新意识，导致情境意识能力不足有关[21]。同时，本研究显示该群体中有个别护士在沟通和团队合作、任务管理这两个维度的行为表现被评为不合格，这意味着该名洗手护士的非技术技能行为严重威胁患者安全，需要立即纠正。由于洗手护士术中非技术技能行为的影响因素较多，难以在短时间内通过正式的培训去提高[22]，研究[23-24]表明，情景模拟教学中融入标准化病人模式或者基于现场模拟的跨学科培训有助于提高培训对象的情境意识、临床思维和决策能力等非技术技能，而中文版SPLINTS量表可以帮助洗手护士在了解自身真实水平的情况下改进术中非技术技能。因此，通过应用中文版SPLINTS量表评价非技术技能教育培训的效果更有助于洗手护士有针对性地提高自身的非技术技能。

3.4 中文版SPLINTS的应用价值

中文版洗手护士非技术技能行为量表是过程性评价量表，弥补了目前国内在手术室洗手护士非技术技能评价工具方面的局限，为手术室护理教育者评估洗手护士的非技术技能水平、制定针对性的培训方案、测量非技术技能培训效果提供系统化、规范化的评价工具。洗手护士通过应用该量表能了解自己在配合手术过程中非技术技能的真实表现，发现不足之处，在今后的工作中有意识地采取措施，进一步学习和培养自身非技术技能，提高应对各种不同手术环境的综合能力[9]。手术室护理管理者通过应用该量表，可以了解科内护士非技术技能水平优势和缺陷，同时在手术排程、职业教育培训和选拔人才等方面进行借鉴，进而提高手术室护理质量和手术科室医生的满意度。

4 小结

本研究引进国外的洗手护士非技术技能行为量表，并对其信度和效度进行了初步的检验，结果显示中文版SPLINTS量表的信度、效度较好，适用于测量手术室的洗手护士在配合手术时的非技术技能行为水平。但是，本研究的局限在于调查对象仅选取上海市4个三级医院的手术室护士，存在区域限制性且样本量较少，故中文版SPLINTS仍需扩大样本量及采样地区，进一步研究和完善，同时了解我国洗手护士的非技术技能现状及相关影响因素，为提高洗手护士术中非技术技能水平提供理论依据和实践指导。

志谢：感谢Flin教授的授权和所有参与本研究的专家提供的大力支持与帮助！