家庭医疗废物管理的研究进展及启示

陈希 王琳 葛果 张晶 陈伟菊

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性或其他危害性的废物[1]，是国家危险废物名录中的第一类危险废物[2]。WHO[3]对于医疗废物的定义更广，将健康护理服务活动中产生的废物都视作医疗废物，包括医疗保健机构、研究中心、药房和护理院中产生的废物。家庭医疗废物主要是指居家患者在家庭护理过程中产生的具有医疗废物特性的危险废物。随着我国医疗卫生事业的快速发展，2018年我国医疗废物产生量已达到78.1万吨，由医疗机构负责管理，基本能得到妥善处置[4]，但是家庭中产生的医疗废物却无人监管、无定点单位回收。

随着我国基础保健服务体系的逐步发展和完善，全科医学和居家护理服务模式普及到社区居民家庭中；此外，随着互联网购买渠道的诞生，居家患者可通过互联网购买各种医疗用品以满足其居家护理需求，因此，家庭中产生了大量医疗废物[5]。目前，我国有关家庭医疗废物的研究较少，管理方面存在盲区，家庭医疗废物管理不当很可能引起疾病传播，严重危害公众健康和安全。美国、日本等发达国家的家庭保健服务始于19世纪80年代，家庭医疗废物管理和生活垃圾管理起步较早，已取得丰富经验。本文通过综述国外家庭保健的医疗废物管理经验，并结合我国医疗废物的管理现状，对我国家庭医疗废物的规范管理提出建议。

1 家庭医疗废物的分类和来源

《医疗废物管理条例》[1]将医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物和病理性废物五大类，引起国际重视的家庭医疗废物是感染性废物、损伤性废物和药物性废物。感染性废物具有潜在传播疾病的特性；损伤性废物在处置过程中容易造成刺伤和感染[6]；废弃药物由于药物特性危害自然环境，若处置不当可能导致儿童误服，危害其生命健康。

家庭感染性医疗废物主要是由居家患者因为病情实施医疗护理操作所产生的医疗废物，包括使用过的输液袋、透析袋、棉球、纱布、胃管、尿管、吸痰管等。损伤性医疗废物主要来源于家庭护理人员为居家患者提供注射、伤口换药、静脉采血、PICC管道护理等服务所产生的注射器针头、安瓿、镊子、刀片等[7]，以及患者自行注射胰岛素产生的针头等。药物性医疗废物是家庭中最常见的医疗废物，除了慢性病患者长期用药之外，普通家庭也会常备药品。对天津市1 683户居民的过期药品的调查显示，83.72%的居民有储备药品的习惯[8-9]。化学性医疗废物主要包括水银温度计、含汞血压计及化学消毒剂等物品，在使用或破碎后需要特殊处置，以免引起汞中毒或化学性灼伤。病理性医疗废物主要来自于手术室和病理科，家庭中产生较少。

2 国外家庭医疗废物的管理经验及研究进展

2.1 国外医疗废物的相关法律制度和管理政策

发达国家的家庭医疗保健始于19世纪80年代，家庭社区中产生的医疗废物随着医学的发展进步日益增多，医疗废物造成的环境污染及社会健康危害引起了广泛关注，于是政府有关部门建立了相关立法体系和收集管理政策，以保障医疗废物的正确处置。德国政府于1972年和1994年分别颁布了《废物管理法》《循环经济和废物处置法》，将家庭医疗废物分类包装，定点投放至生活垃圾中，纳入生活垃圾管理范畴[10]。日本政府于1970年颁布了《废弃物处置法》，1992年通过第一部关于医疗废物的法律，即《感染性废物管理法案》[11]，由日本环境省负责管理监督医疗机构感染性废物的产生和处置过程，这里的“医疗机构”除了医院还包括诊所、护理院、宠物医院等与医学有关的场所。欧盟于1975年制定了《废物框架指令》，随后在1997年修订，要求各成员国成立废物管理体系[12]，其中英国由《环境许可管理法》《污染预防和控制管理法》和《废物管理许可法案》组成的环境保护法，规定了医疗废物的产生、分类、处理和处置等环节的管理要求[13]。美国环境保护局于1976年颁布了第一部国家危险废物法律，即《资源与保护回收法》，1988年颁布了《医疗废物管理法案》[14]，由美国公共卫生局负责研究医疗废物对健康的影响，包括家庭医疗废物可能导致的损伤及其收集处置指南[15]。

随着废弃药物造成的环境污染问题引起广泛关注，欧盟在2001年通过的立法规定了药物性医疗废物的收集办法，2004年成立了欧盟药物管理委员会，负责社区家庭药物的管理、收集和处置[16]。美国在2014年颁布的《药物安全责任法》和《管制物质处置法》[17]规定了废弃药物的收集和处置过程，主要由药房负责回收[18]。

医疗废物最终处置的方式是消毒后填埋或焚烧，但是处置成本高昂，许多医疗废物生产国将本国的医疗废物输送到欠发达地区或国家，造成了废物进口地区严重的环境污染和健康危害，为遏制越境转移危险废物，联合国在1989年通过了《控制危险废料越境转移及其处置巴塞尔公约》，该公约成为全球首部控制危险废物越境转移和推动环境无害化的国际法律，规定医疗废物主要由本国或本地区政府负责管理和最终处置。

2.2 国外家庭医疗废物管理的权责机构

家庭医疗废物产生于家庭或社区，由于不同国家的相关制度和管理机构各异，收集家庭医疗废物的责任机构及其资金来源也大不相同，主要有卫生健康委员会（疾病控制中心）、环境保护局、生活垃圾回收机构、医疗机构、药房、生产商和行业协会等[9,19]。

美国的家庭医疗废物管理部门以卫生健康部为主，美国疾病控制中心[14]统计每年医疗废物在处置过程中发生的感染、损伤和传染病案例，也包括居家护理过程中出现的损伤，要求医疗机构承担收集医疗废物和教育职责，规范家庭护理人员的医疗废物处置过程，而药物性废物由食品药品管理局和环境保护局负责收集管理[18,20]。日本、德国、英国、瑞典及大多数欧洲国家的家庭医疗废物管理部门是以环境保护局为主，通过其发达的生活垃圾回收系统收集和处置家庭医疗废物[10,13]，其中日本的家庭医疗废物被纳入生活垃圾的“危险废物特别管制”类别，由市政府垃圾回收机构进行严格收集和处置[21]。

2.3 国外家庭医疗废物的回收模式

由于权责机构和回收渠道的不同，各国的家庭医疗废物回收模式各有不同，主要有以下四种回收模式。第一种是以市政生活垃圾回收部门为主的回收模式：以德国为例，家庭中的医疗废物归入危险废物类别，纳入生活垃圾收集管理范围，其生活垃圾分为20个大类、110个小类、839个种类，全部由市政垃圾回收部门负责回收和处置，针对不同的类别制定相应的收集和收费方式，实施封闭式回收、运输和处置[10]。第二种是多部门分类收集后集中处置的回收模式：以日本为例，根据不同废物类别进行回收，感染性医疗废物主要由市政府垃圾回收机构负责收集，损伤性医疗废物和护理访视过程中产生的医疗废物由医疗机构和访视护士负责收集，药物性医疗废物由药剂师协会、药房和制造商收集，最终分别送至废物处理公司集中处置[19]。第三种是以医疗机构为主的回收模式：以美国和澳大利亚为例，以访视护士和家庭医生收集为主，家庭访视的交通工具通常是专用访视汽车，便于医护人员将医疗废物运送至医疗机构进行集中处置[22]，也可由患者本人将医疗废物运送至医疗机构[19]。第四种是自愿回收模式：由于药物性医疗废物产生分布不均、处置价格昂贵和体积小等特点，难以进行强制性回收，美国、以色列、英国、比利时、匈牙利和意大利[9,16,18]等国家通过实施药房、药品生产商、州政府或环保组织等单位发起的回收运动，呼吁居民定期及定点投放药物性废物。

2.4 国外家庭医疗废物的管理现状

国外家庭医疗废物的管理在废物处置立法、管理体系、管理制度、实施和全民参与的过程中逐步完善。总体来说，发达国家的环境保护起步较早，垃圾分类回收基础较好，有效预防了家庭医疗废物对环境和人体健康的危害，但废弃药品的收集为非强制性回收[9]，难以覆盖全部家庭，回收模式和民众教育仍有待研究[23]。学者Ferronato等[24]综述2002年至2019年发展中国家的固体废物管理的文献，发现大多数发展中国家没有出台家庭医疗废物管理的政策和指南，部分地区还存在非正规渠道回收医疗废物再利用的现象[25]，废物处置不当会直接造成环境大规模污染和疾病传播。不过巴西、中非等国家[26-27]已经关注到了家庭医疗废物对社会健康的危害。据统计，黎巴嫩的感染性医疗废物的人均床位产量为1.4 kg/d[28]，远超WHO对中东地区的估计值（0.54 kg/d），反映家庭医疗废物的实际产生量也很可能高于估计值。因此，发展中国家应该加大家庭医疗废物的管理力度。

3 我国家庭医疗废物的管理和处置现状

3.1 家庭医疗废物的产量和现状

据2018年环境部统计[4,29]，全国城市生活垃圾产生量达21 747.97万吨，202个大中城市的医疗废物产生量为78.1万吨，处置量为77.9万吨，处置率达99.7%，但是不包括家庭和小型医疗机构（床位少于19张）的医疗废物[2]。我国家庭医疗废物的产量暂无具体统计，有研究[28,30]显示，医疗废物的产量与床位数量的关系十分紧密，随着我国医疗水平的迅速提高、家庭医疗保健的发展和家庭病床的增加，医疗废物的产生量也将持续增加，尤其是老年慢性病患者对于上门医疗护理服务的需求率高达88.8%[31]，从而产生了大量家庭医疗废物，包括过期药品、废弃针头、注射器、导管、腹膜透析袋和纱布等。黎瑞红等[32]研究发现，糖尿病居家患者人均每月可产生60～90个废弃注射器针头，92.1%的患者将其直接丢入生活垃圾，而带血的棉球、血糖试纸也全部混入生活垃圾，与李爱夏等[33]的研究结果一致。肾脏透析患者平均每天产生0.74 kg医疗废物[34]，蒋景华等[35]研究发现，居家腹膜透析患者人均每月使用127袋腹膜透析液，162名(100%)居家腹膜透析者将腹膜透析袋当作生活垃圾处置，其中含5例乙肝和1例梅毒患者，其社会危害性和环境污染程度不容小觑。

3.2 家庭医疗废物管理过程中存在的困难

3.2.1 家庭医疗废物管理和处置的责任主体不明确

家庭产生的医疗废物现处于管理真空区，暂无明确分类办法和负责监督管理的主体机构。根据《医疗废物管理条例》[1]规定，政府卫生部门负责卫生机构的医疗废物和疾病防治，环保部门负责环境污染防治工作，并不包括家庭医疗废物的管理和处置。

《生活垃圾分类制度实施方案》[36]也未将医疗废物纳入危险废物管理范畴，暂无家庭中医疗废物的分类规定和处置渠道。社区卫生机构负责回收本次上门服务产生的医疗废物，但也存在护理人员医疗废物处置知识掌握不牢、概念不清的现象，无法正确指导居家患者合理处置医疗废物[37]。

3.2.2 访视护士回收家庭医疗废物存在困难和“二次感染”风险

我国居家护理服务多在发达城市开展，仍处于试点探索阶段[38]。因城市交通拥挤，旧城区街道较窄，无电梯的高楼层患者对于上门护理服务需求更高，但是访视护士难以承担大量家庭医疗废物全部回收的责任，而且护士每次上门护理的家庭不止一户，携带大量医疗废物“二次入户”和乘坐公共交通工具运输都存在泄漏和感染的风险。慢性肝炎居家患者在注射干扰素的过程中发生过针刺伤的比例达31.41%[39]。医疗废物回收至医疗机构也会增加废物处置费用支出，通常只要求访视护士回收居家护理过程中产生的医疗废物，而居家患者日常护理产生的医疗废物无回收终端，最终导致家庭产生的大量医疗废物“无家可归”[40]。

3.2.3 居家患者的医疗废物处置意识及知识亟待提高

居家患者及其家属是家庭医疗废物的直接产生者和分类处置者，也是医疗废物管理的起始点和重要环节。李爱夏等[33]研究发现，仅11.2%的居家患者及其家属接受过医疗废物处置的简单培训，接近90%不知道医疗废物的概念和处置方法。姬云鹏[41]对610名居家治疗的肺结核患者的调研显示，只有63.1%的患者认为有必要专门处置医疗废物，仅有14.6%的患者能正确处置医疗废物，且患者的文化水平、知识掌握水平、处置态度和意愿与医疗废物处置水平呈正相关，与Deress等[42]的研究结果一致。因此，对居家患者及其家属医疗废物处置知识的教育有待加强。

3.3 家庭医疗废物管理的发展趋势

在新型冠状病毒肺炎疫情下，公众外出均需要佩戴医用口罩，为妥善处置医疗废物、防止病毒传播，政府下发了“关于规范废弃口罩分类处置的紧急通知”[43]，要求居民小区、公共场所、机关企业事业单位临时设置废弃口罩专用垃圾桶，分区管理，及时消毒、运输、清洁、杀菌，防止废弃口罩导致的二次污染。2020年5月国家卫生健康委员会发布了“关于开展医疗机构废弃物专项整治工作的通知”[44]，将整治范围由医疗机构扩展到了生活垃圾处置单位和输液瓶（袋）回收利用企业，也明确环卫部门应该承担家庭、社区产生的医疗废物管理职责。由此可知，医疗废物危害性已经引起政府和社会民众的重视，完善家庭医疗废物管理势在必行。

4 对我国家庭医疗废物管理的启示和建议

4.1 完善医疗废物管理的相关法律法规

医疗废物属于危险废物类别，需要运用法律强制力进行统一管理，完善法律制度是保证医疗废物正确管理和处置的关键举措，也是权责分配的制度保障。根据2020年修订的《国家危险废物名录》[2]的豁免管理清单指出，家庭危险废物（废弃药品及其包装物、废弃含汞温度计、废弃含汞血压计）和小型医疗机构的收集过程可不按危险废物类别管理，但家庭感染性和损伤性废物应当同医疗废物一样，按照危险废物收集管理、进行集中消毒后才能进入生活垃圾处置场。然而，我国2011年修订的《医疗废物管理条例》[1]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[45]并未提及家庭医疗废物管理，应当及时修订，更新补充家庭医疗废物管理的法律法规建设，明确相关责任机构的管理职责，制定家庭医疗废物分类收集、运输、暂时贮存和处置办法及其应急预案。

4.2 明确家庭医疗废物的管理机构及政府职责

2017年国家卫生健康委员会发布《进一步规范医疗废物管理工作》[46]，要求各地卫生健康委员会、环保局、物价局、公安局、中医药管理局配合共同规范医疗废物管理工作。其中，医疗卫生机构是医疗废物的管理主体，应当完善家庭医疗废物的收集管理规章制度，建立家庭医疗废物管理体系，负责培训访视护士和家庭医生等处置人员；环保局负责管理监督医疗废物处置中存在的环境安全危害；物价局和卫生部门应制定和完善医疗废物处理处置收费政策，探索实施医疗废物的信息化全流程监管，防止非法倾倒和买卖行为。上海市创新开展医疗废物信息化收运模式[47]，覆盖了小型医疗机构的医疗废物，值得其他省市借鉴和参考。

4.3 采取多部门合作、多渠道分类的方式回收家庭医疗废物

家庭中的医疗废物来源不一，其回收管理涉及多个政府部门和医疗机构，建议采用多个渠道分类回收的模式，为家庭医疗废物提供多种可供选择的回收点，防止医疗废物混入生活垃圾。其一，医疗机构应主动承担家庭医疗废物的管理职责，重视访视护士在家庭医疗废物处置收集和指导教育上的作用。医疗机构应当为访视护士配备便携式医疗废物盒和专属医疗护理汽车[22]，便于将损伤性废物和感染性废物回收至医院[7,48]；培训访视护士关于医疗废物的知识，以提高其安全处置的意识，并指导患者及其家属正确处置医疗废物[49]。其二，社区医院、诊所及药房也应当设立医疗废物回收点，便于家庭医疗废物的收集和集中运输处置。学者Ikeda[49]研究发现，离患者家庭近的附属诊所护士（50.1%）比独立诊所护士（36.8%）回收家庭医疗废物的数量和比例更高，说明回收点与家庭的距离对于医疗废物的回收率有影响。其三，社区中应设置医疗废物回收点，让居家患者按“就近原则”分类投放医疗废物[50]，减少运输过程中的污染。

4.4 制定符合我国国情的家庭医疗废物处置指南

根据《医疗废物管理条例》[1]规定，感染性废物应使用黄色医疗垃圾袋包装，损伤性废物必须由专门的防渗漏、防穿透的固体容器储存，贴上危险废物警示标志，且暂时贮存时间不得超过48 h，由医疗机构进行集中管理处置。但由于家庭场所的不确定性、处置人员的多样性，有效管理家庭医疗废物的难度大、可控性弱，制定清晰可实施的处置指南是引导家庭医疗废物正确处置的首要步骤。家庭医疗废物处置指南应当包括家庭医疗废物的定义和种类、分类包装办法、暂时贮存的时间和地点、暂存点的消毒管理办法、运输过程中的注意事项、发生损伤后的应急预案、分类投放的位置及其管理办法、集中收集转移的管理制度等内容，详细指导家庭医疗废物的处置过程。

志谢：感谢粤港澳大湾区“护理研究和知识转化联盟”延续护理研究项目小组对本论文的指导。