医患共享决策沟通的研究进展

高雅靖 单岩 周越 蒋婷婷 蔡利 张凡亮 蒋鑫鑫 李雪 王红

近年来，随着“以患者为中心”医学理念的普及，共享决策（Shared Decision Making，SDM)模式被纳入临床实践。共享决策是指在循证信息的基础上，医护人员与患者充分讨论决策选项及患者的价值观取向和偏好，最终双方达成一致决策的过程[1-2]。研究[3-5]显示，目前共享决策实施过程中更多关注于信息共享，较少关注其沟通层面。而沟通情况直接影响甚至决定共享决策的实施效果。研究[6]显示，有效的沟通可增进医患间的信任关系，缓解患者的负性情绪，推进共享决策的实施。本文从共享决策医患沟通的理论模型、影响因素和推动共享决策医患沟通的干预措施等方面进行综述，旨在为提升医患间的沟通质量，推进共享决策的实施提供参考依据。

1 理论模型

1.1 共享决策沟通模型

共享决策沟通模型（Communication Model of Shared Decision Making，CM-SDM）由Siminoff等[7]提出，该模型指出决策过程中医患沟通的固有条件（人口学特征、沟通能力等）和沟通情景（情绪状态、角色期待等）相互影响， Mikesell等[8]在此基础上提出沟通为中心的共享决策认知模型（Communication-centered Epistemic Model of Shared Decision Making，CEM-SDM），CEM-SDM以沟通为中心，辐射至医患双方认知、技能和信息交换过程，强调决策过程中患者授权和激发患者自主性、沟通和信息交换、认知技能3部分的相互作用。该模型认为医患双方的认知、技能对决策过程产生动态影响，突出强调信息交换的流动性。提示医护人员在共享决策过程中应有计划地进行医患对话并评估患者信息接受情况。但在实际临床情境中，医护人员由于工作繁忙，高频次进行医护患对话存在难度。其次，不同特征的患者其信息素养水平存在差异。因此，CM-SDM模型应根据临床情况使用，个性化调整信息量及沟通时机。

1.2 修订版共享决策三步模型

修订版共享决策三步模型由Elywyn等[9-10]在2012版共享决策三步模型的基础上提出，该模型描述医患对话三步骤：①团队对话(team talk)；②选项对话(option talk)；③决策对话(decision talk)。共享决策三步对话模型详细描述共享决策医患协作和沟通过程。团队对话强调当患者意识到有多项选择时，医护人员提供支持，并引导患者设定目标。选项对话指的是使用风险沟通的原则，详细阐述并比较决策选项。决策对话强调考虑患者自身偏好和价值观取向，医患双方充分讨论并作出决策。Huang等[11]在共享决策三步模型的基础上形成Shared decision making with Oncologists and Palliative care specailists（SOP)模型，用于指导医护人员与晚期癌症患者的预立医疗照护计划（Advance Care Planning，ACP）对话。共享决策三步模型步骤分明，指导性强，目前在临床的应用较为广泛。

1.3 以人为本的沟通反思模型

以人为本的沟通反思模型最初由Zoffmann等[12]提出，适用于指导慢性病患者共享决策沟通过程。该模型指出慢性病共享决策沟通反思的步骤：①针对患者自我管理决策遇到的困难重点沟通；②整合面向生命或疾病的视角；③医患双方共同情景反思，由医护人员开始反思，层层深入过渡至患者独立反思。该模型针对慢性病患者自我管理方面的沟通，主要使用群体为护士，较为局限。但该模型首次聚焦于慢性病患者，适用群体较广，医护人员和患者使用该模型实现自我管理决策共享可最大化地获益。

1.4 协同决策模型

协同决策模型由Politi等[13]于2011年提出，该模型指出为实现协同决策，医患双方必须同时具备认知和沟通能力。对于医护人员而言，以患者为中心的沟通意味着：①引出、理解和验证患者观点；②基于患者需求和意愿，使患者参与决策过程；③提供清晰、通俗易懂的解释；④建立信任关系。对于患者而言，协同决策意味着积极参与咨询和决策，如：提问、陈述偏好、提供意见等。协同决策模型指出协作即多学科医护人员、患者及家庭成员之间相互参与和合作。该模型的独特之处在于强调患者需要高度参与决策过程，但实际决策权根据患者意愿可交由医护人员或者家庭成员。协同模型较符合我国国情，具有现实的指导意义，我国现阶段实施医患共享决策可参照协同模型，结合使用相应的沟通技巧和工具，可有效推动共享决策的实施和发展。

2 共享决策医患沟通的影响因素

2.1 决策情境

医患共享决策的沟通情况受决策情境（如决策时间、决策性质等因素）影响较大。研究[8,14]表明，决策时间较为紧急的情况下容易造成沟通内容缺失或混乱，未能真正满足患者的沟通需求。因此，医护人员可前瞻性纳入慢性疾病患者，在患者沟通需求的基础上提供决策选项的相关信息。Pohlmann-Eden等[15]针对心因性非癫痫发作患者设计早期简短的沟通工具，以便及早授权患者。此外，决策结果影响越深远，医患双方越重视沟通层面。相较于治疗决策，护理决策方面的沟通较为欠缺。相关研究[16-17]显示，医护患关于慢性肾脏病患者自我管理相关决策的沟通较少。因此，医护人员，尤其护士群体应重视患者治疗决策之外的健康决策，在临床实践过程中，通过加强决策沟通，促使患者重视自身健康相关决策，从而提升其自我管理能力。

2.2 沟通主体

共享决策患方的沟通对象包括患者、代理决策者及其他家庭成员。由于年龄、健康素养等差异，不同沟通对象对沟通频次、内容等的需求各异[18]。研究[19]显示，临床医护人员较易忽视与重症患者之间的沟通。因此，医护人员应明确患方沟通主体，根据不同沟通对象的特征调整沟通内容及策略。Fahner等[20]通过质性访谈了解儿童ACP共享决策的实施经验，结果显示，医护人员与家长讨论ACP侧重于预期寿命和护理目标等，而与儿童的沟通重点在于讨论生活乐趣。而共享决策医疗团队的沟通主体由职责分工决定[21]。研究[22]表明，护士在共享决策中的职责为整合患者的生物、社会和生活经验，聚焦点在于患者的生活质量、体验等。而现有研究[23-24]显示，多学科团队间协作功能失调直接导致医护患间的沟通低效，而共享决策心理模型可增强团队间协作功能。因此，多学科团队应明确各自职责分工，明确医护患间沟通会议的主体，在最大程度上发挥团队间的协作功能。

2.3 沟通内容

医患共享决策的沟通内容包括信息交换、风险沟通和价值观澄清等。风险沟通为医患共享决策沟通的重要组成部分，围绕各决策选项的风险、益处开展。Raphael等[25]分别对15例乳腺癌患者和15名医护人员进行质性访谈，结果显示，患者和医护人员一致认同乳腺癌患者放疗后的复发风险为沟通的重点内容，但在实际沟通过程中往往更强调放疗的不良反应。因此，医护人员应在正式沟通前了解患者的沟通关注点，以便更好地满足患者的信息和沟通需求，提高患者的沟通满意度。研究[26]显示，临床实践中，医护人员在澄清患者价值观时存在诱导患者偏好的现象，诱导性沟通内容限制共享决策。因此，沟通内容应最大程度上体现客观中立的原则，可借助计算机技术或问题提示列表等帮助患者澄清价值观，避免医护人员自行设置内容造成的偏倚。

2.4 文化背景

文化背景如语言、宗教信仰、风俗习惯等是医患共享决策的障碍因素之一。研究[27]表明，医患使用的语言存在差异时，沟通过程中较容易出现理解损耗，进而导致沟通分歧。Chung等[28]调查不同民族、国籍的慢性病患者参与药物决策及沟通情况，结果显示，非西班牙裔白人由于受本土观念的影响，更倾向于被动型沟通模式及“家长制”决策模式。研究[29]显示，较高文化程度的护士共享决策沟通行为较为积极。因此，克服我国多元文化背景对于共享决策医患沟通的影响，需要提升医护人员的文化程度。此外，我国医疗系统应加强共享决策的概念推广工作，促使公众接纳共享决策。

3 推动共享决策医患沟通的干预措施

3.1 开展沟通培训

共享决策沟通的培训对象包括医患双方，既往沟通培训注重提升医护人员的沟通技能。目前，针对患者的沟通培训逐渐开展，旨在通过提升患者沟通技能，进而促进患者参与决策。Hamann等[30]针对住院精神分裂症患者进行共享决策培训，培训内容由患者权力、共享决策前景、沟通技能、查房和会诊准备4部分组成，通过角色扮演和家庭作业巩固培训效果，对照组实施认知训练，6个月后结果显示干预组患者参与决策态度、行为较为积极。Henselmans等[31]设计CHOICE沟通项目，用于培训肿瘤科医师以及为患者提供沟通辅助；肿瘤科医师培训内容包括角色扮演和示范视频会议、反馈效果会议、沟通工具，患者沟通辅助包括问题提示列表和价值观澄清练习。医患双方共同培训对于改善沟通质量成效显著[32]。医患双向沟通培训较为理想，但在实际临床情境中，由于时间、人力等限制，往往不能实现。因此，规范形成简便、可普及的医患培训方案成为目前共同探索的重点。

3.2 拓展沟通形式及工具

目前，医患共享决策沟通的形式主要为面对面沟通，随着互联网技术的发展，基于网络平台的沟通形式逐渐增加[33]。Tomko等[34]基于网站与高危人群进行前列腺癌筛查决策对话，借助计算机自动分析数据，医护人员进行补充和解释，沟通效率得到大幅度地提升。此外，使用有效的沟通工具可加速沟通过程，改善沟通质量。Shepherd等[35]将Ask Share Know项目应用于患者，干预组患者观看4分钟视频后，根据问题提示清单进行提问，结果显示，患者咨询前观看相关视频，有助于提高患者沟通积极性，进而促进患者参与决策。国内外学者针对风险沟通开发特异性视觉沟通工具[36]。Klein等[37]将象形文字和文本用于患者接受乳腺X线照相决策中，结果显示，统计数据图形化有助于提高患者对风险信息的理解。由于患者专业知识有限，数字统计信息往往生涩难懂，医护人员应使用患者易于接受的象形文字及图形进行风险沟通。

3.3 研制量性工具

临床实践中，沟通由于其主观性往往难以测评，因此，各国学者致力于研制量化评估沟通相关方面的工具。Demiris等[38]设计照护者沟通问卷（Caregiver-Centered Communication Questionnaire，CCCQ），包含信息交流、团队关系、情绪、关怀和决策5个维度，用于评估照护者的沟通需求。Col等[39]开发多发性硬化患者共享决策的评估工具，包括决策过程、沟通和依从性等方面，该评估工具将患者自我评估和定制反馈相结合，在评估沟通的过程中更能促进医患沟通。Ilan等[40]开发共享决策患者沟通模式评估工具，评估信息、澄清、启动、偏好和情绪5个方面，以促进医患间开放协作的沟通。此外，研究[41]表明，共享决策沟通过程中更多关注于技术层次，较少关注人文因素。王峥嵘等[42]采用人文关怀沟通记录表评估沟通过程中的人文情况，并用于指导护士进行人文沟通，从而提高患者对护士关怀护理服务的满意度。目前我国针对沟通的相关量表较少，从沟通层面量性评价共享决策存在阻碍，因此，研制共享决策沟通量化工具可作为我国学者日后的研究方向之一。

3.4 改进决策支持

决策支持方式包括决策辅助和决策辅导，决策辅助是指通过提供给患者决策相关的循证信息，如益处和风险，从而帮助患者作出符合价值观和偏好的选择[43]。目前，决策辅助主要用于增加患者知识，其沟通方面较少引起关注[44]。决策辅助工具与沟通干预相结合，可形成整体的共享决策沟通干预模板，用于指导共享决策实践。Fraenkel等[45]在类风湿关节炎患者中使用基于Web的决策辅助，结合问题提示清单和电话沟通干预，对照组实施常规护理，随访两周后，结果显示干预组患者决策知识和澄清价值观的变化均有统计学差异。而决策辅导指医护人员经过专业培训后面对面或借助远程平台为患者提供个体化决策辅导[2]。研究[46]显示，决策辅导教练使用决策辅助工具指导青少年及其父母使用胰岛素的决策，其沟通过程和沟通质量得到改善。目前，我国决策辅助工具的发展处于起步阶段，且多为简易决策辅助工具，较少聚焦于沟通方面。因此，未来我国需要开发本土化决策辅助工具，并且开展决策教练的培训工作，以更好地改善共享决策医患沟通效率。

4 小结

沟通质量直接影响共享决策的进程及结局，但较少引起重视。风险沟通是共享决策沟通过程中的关键部分，目前，国内外学者积极探索开发沟通辅助工具以改善风险沟通结局，但由于工具缺乏灵活性，未考虑到个体差异，效果大打折扣。因此，医患共享决策中沟通的工具和技巧应兼具普适性和个体化特征。今后医患共享决策沟通应注重使用沟通工具和技巧，结合决策场景，以改善沟通质量和推进共享决策进程。