心脏康复护理评估工具的研究进展

柳亚男 赵春艳 孙玉肖

中国已有心血管疾病患者2.9亿，心血管疾病造成的居民死亡占总死亡构成的40%以上，且患病率及病死率仍处于上升阶段[1]。心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR)是一种包含评估、康复运动、咨询、教育、控制危险因素等行为干预的综合防治体系。较多的临床证据表明，心脏康复获益明显，包括降低心血管疾病的患病率和病死率，控制心血管疾病的危险因素，提高患者的生活质量[2]。

但是，目前仅有54.7%的国家或地区进行心脏康复[3]，除了少数发达国家的心脏康复参与率能达到50%以上，大部分国家的心脏康复参与率都很低[4]。心脏康复的障碍因素是多方面的，包括医疗保健管理人员、康复提供者、心血管疾病患者等不同角度[5]。而在国家、医疗系统及整个社会的宏观政策与支持背景之下，对护理人员而言，患者是整个护理过程中最直接、最终端的服务对象。研究[6]显示，患者角度的心脏康复参与障碍主要包括客观障碍如自身健康状况、知识不足、时间冲突、经济及社会支持水平，以及主观感知障碍如负性心理状态、缺乏信念及动机等因素。护理人员根据评估目的，使用不同的评估工具，找出患者参与心脏康复障碍及依从性差的原因，是实施个性化护理干预、提高心脏康复参与率的重要前提。

1 心脏康复护理现状

护理评估是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程[7]。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出护理评估和推断，从而为护理活动提供基本依据。

心脏康复是一个涉及医疗、康复、营养、心理、护理等多个学科的综合康复体系，护理人员作为心脏康复过程中的重要纽带，既参与了医疗康复计划的制定，又直接指导、监督患者康复过程的实施，并在整个康复过程中不断进行评估、制定、执行、反馈、修订、再执行的动态循环。由于护理工作的连续性、协调性以及护患之间更多的沟通和互动时间，护士能为患者提供更加个性化的服务计划，提供更多的教育和心理支持。多项研究[8-9]指出，由护士主导的心脏康复程序，能够协调促进经皮冠状动脉介入术（PCI）术后的患者进行初级护理的转诊，提高患者心脏康复的参与率和依从性，改善患者不健康的生活方式、控制疾病危险因素和降低再入院率。

我国的心脏康复起步较晚，直到21世纪胡大一教授提出了“五大处方”之后，心脏康复才逐渐为人们熟知。但是，目前二、三级医院心脏康复开展服务仍存在诸多不足[10]，患者对心脏康复方案不了解、不重视，知识及态度得分处于中下水平，参与率及中途退出率较高[11]。近年来，随着介入技术的发展，PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）用于治疗冠心病、心肌梗死日益广泛。手术治疗能够快速解除狭窄，重建冠脉血流，极大地降低了患者的病死率。但是，手术并未改变动脉粥样硬化的疾病基础和进程，术后患者再狭窄率仍然很高。研究[12-13]显示，心脏康复运动可使PCI术后患者血压、血脂、血糖得到良好的控制，从而延缓动脉粥样硬化进程，降低心血管不良事件发生率。但是，术后患者危险因素控制并不理想，PCI及CABG手术后大约有一半的患者不遵守饮食及运动建议[13-14]，心脏康复依从性较差。

这提示护理人员应早期评估患者的身体状况、康复知识需求及心理状况等影响心脏康复参与的障碍因素，并根据评估结果给予针对性的支持干预，以提高患者的参与率及依从性水平。

2 心脏康复护理评估工具

在护理评估中，量表等工具的运用能够使评估的过程和内容标准化，保证护理评估的质量。国内外学者分别从患者的客观障碍及主观心理感知障碍等角度开发了一系列评估工具。

2.1 客观障碍因素评估工具

研究[15]表明，患者健康状况及并发症限制、知识不足造成的个人误解、社会责任引发的康复时间冲突等因素均导致了心脏康复参与障碍。

2.1.1 心脏康复障碍量表（Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS）

2011年，加拿大学者Shanmugasegaram等[16]开发并验证了CRBS，该量表主要从患者个人身体状况及社会支持等角度对客观障碍因素进行评估，共包括4个主要因子和21个条目，包括感知需要/保健因素、后勤因素、工作时间冲突、并发症和社会功能，采用Likert 5级评分法，分值越高，表明患者心脏康复注册及参与的障碍因素越大。研究者通过对2 636名心脏病患者进行了3次问卷测量来评价量表的信度、效度，表明该量表具有良好的效标关联效度和聚合效度。之后，CRBS量表分别被引入巴西[17]和韩国[18]并进行了心理特征测量及跨文化调适。2018年，邱孝丰等[19]对其进行了翻译、调适和可用性评价，形成我国的CRBS-C量表，考虑到我国国情及项目评价，删除了2个条目并对1个条目进行了修改，结果形成19个条目和5个主因子的CRBS-C，5个主因子分别为时间安排/工作冲突、费用/交通问题、自我感知与需求、健康/躯体功能受限、心脏康复知识不足。该量表总Cronbach’sα系数为0.89，有较好的稳定性和适用性，适用于对我国冠心病心脏康复参与或坚持有障碍的人群的预测、筛查及干预。CRBS在形成过程中既得到了心血管病专家、心脏康复工作者的反馈，又考虑了心脏康复的住院患者和院外患者的意见，使得障碍因素来源更为科学全面。量表的适用对象既包括已参与心脏康复者，又包含未参与心脏康复者，因此使用范围较广[5]，还被用于测量远程心脏康复参与障碍，并发现有较少的合并症与更大的远程康复参与兴趣有关[20]。

2.1.2 心脏康复信息需求量表（Information Needs in Cardiac Rehabilition，INCR）

研究显示，PCI术后患者对心脏康复知识知晓度处于较低水平[21]，知识不足是患者心脏康复参与的阻力因素[11]。加拿大学者Ghisi等[22]开发了专门用于评估心脏康复患者信息需求的量表（INCR）。该量表共有10个领域的55个项目，包括心脏疾病基础知识（生理、症状、外科治疗）、营养、运动锻炼、药物治疗、工作/职业/社会、压力/心理学因素、一般/社会关注、急救/安全、诊断和治疗、风险因素，采用Likert 5级评分法，分数越高表明信息需求程度越高。量表10个维度具有较高的内部一致性。Cronbach’sα系数均大于0.7，且有良好的重测信度。对203名冠心病患者的调查表明，患者对急救/安全项目具有最高的需求。之后量表被翻译成葡萄牙语[23]和西班牙语[23]，被广泛应用于评估患者心脏康复过程中信息需求，并作为教育计划的一部分[24]。

2018年，肖静等[25]对INCR进行了汉化及信度、效度评价，经过文化调适和语义分析、项目分析后删除4个条目，修改6个条目，共保留10个维度的51个条目，总量表Cronbach’sα系数为 0.956，具有良好的信度和效度。研究者将量表用于评估住院的冠心病患者心脏康复信息需求现状，并进行了影响因素分析，提示临床护理人员应考虑患者个人综合情况，设计个性化的心脏康复教育方案[26]。2019年，广州医科大学的Ma等[27]，也对INCR进行了汉化及心理学特征测量。汉化后的量表仍为10个维度55个项目，仅对个别条目进行了修改，修改后的量表10个维度的 Cronbach’sα系数在 0.68～0.9之间，55个条目的组内相关系数为0.62～0.89，内容效度CVI为0.91。与肖静等汉化的量表相比，该量表更忠于原量表，但是有部分条目的相关性和重测信度低于标准值0.7，这导致了量表只有中度的稳定性和内部一致性。

掌握心脏康复信息是患者进行自我管理、提升自我效能的前提条件。研究[26]表明，不同年龄、不同性别、不同心功能、不同肥胖程度的患者对心脏康复信息需求的内容也不尽相同，因此，护理人员应根据患者需求给予相应侧重点的宣教，方可有的放矢，达到最佳教育效果。

2.2 主观感知障碍因素评估工具

积极的态度和信念使患者为了健康而主动作出生活方式的改变，越来越多的学者意识到，患者心理因素对于心脏康复参与及坚持的影响[28-29]，研究者开发了一系列评估工具，通过对患者康复信念、改变意愿及自我效能的测量，来预测患者的参与意愿及依从性。

2.2.1 心脏康复信念量表（Belief About Cardiac Rehabilitation，BACR）

研究[30]显示，信念对心血管疾病患者用药依从性有独立预测作用。Cooper等[31]于2007年开发了BACR，用以评估心肌梗死后患者的信念水平并确定其与心脏康复参与率的关系。该量表包括4个子量表共13个项目，分别为认为有必要、对运动的担忧、实践障碍、个人适用性，采用Likert 5级评分法。4个分量表的Cronbach’sα系数分别为 0.71、0.79、0.70、0.74。使用该量表对125名心肌梗死患者进行测量，发现心脏康复的参与意向与4个分量表得分呈极大相关性，而实际参与情况在必要性和适用性两个分量表有统计学差异，在运动担忧和实践障碍两个分量表的差异并无统计学意义。该量表是首次对心脏康复信念进行评估的工具，且显示出了良好的内部一致性。量表经改编后被应用于慢性疼痛[32]、心血管疾病[33]等患者的康复进程中疾病信念的测量，常与疾病知觉问卷，如简明疾病知觉问卷（BIPQ）联合使用，探讨患者疾病知觉与信念对疾病治疗、依从性和生活质量的影响。

2.2.2 心脏康复量表（Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI）

CRI是由英国埃塞克斯大学的Micklewright等[34]研制。该理论包括18个条目和3个维度，用于测量心血管疾病患者心脏康复的需求、意愿和康复依从性。3个维度分别为过程焦虑、结果焦虑和自主性。该量表采用了Likert 5级评分法，总的Cronbach’sα系数和各维度系数分别 为 0.825、0.724、0.726和 0.653，其适用性广，不仅适用于心脏康复的患者，也适用于高血压、高脂血症及病原性肥胖的患者。2019年国内学者王俊红等[35]采用Brislin模式对其进行了汉化和信度、效度评价，形成了中文版的CRI。中文版CRI没有对原量表条目进行增加或删减，只是调整了部分条目的归属维度以及表达，使之更符合中国国情和社会文化特点，并增加了引导语解释心脏康复概念等。中文版CRI的Cronbach’sα系数为0.816，与原量表基本相符，有较好的信度。与INCR的不同之处在于，该量表更注重从患者心理角度评估患者的心脏康复需求，在使用过程中，可以将二者结合使用，既关注患者的心脏康复知识需求，也要评估患者对康复项目本身的自主性和认可程度，从而识别患者的个性化需求，并给予针对性的干预措施。

2.2.3 锻炼改变意愿问卷(Readiness to Change Exercise Questionnaire，RTC-EQ)

运动锻炼是心脏康复中最早发展的一项核心内容。泰国学者Kheawwan等[36]开发了RTC-EQ，以此识别手术患者处于运动改变的状态，并匹配与之相应的干预手段，提高康复期的锻炼效果。该问卷基于跨理论模型建立，并将项目分析和探索性因子分析中提取的4个主要因素以跨理论模型中行为改变的5个阶段命名，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段（研究周期原因省略了最后一个维持阶段）4个维度13个条目，Cronbach’sα系数依次为0.68、0.75、0.72、0.75。探索性因子分析和验证性分子分析表明该量表具有较好的结构效度。该量表可用于测量心脏手术后患者的锻炼改变意愿，使得护理人员根据评估结果给予患者针对性的干预措施，从而提高干预效果、改变患者结局。但是由于条件限制，研究者并没有分析量表的标准效度，还需要进一步研究其同时性和预测性。除了心脏术后运动改变意愿的测量，该量表还被用于慢性阻塞性肺部疾病的运动锻炼改变意愿测量[37]。

2.2.4 心血管疾病自我效能量表（Cardiovascular Management Selfefficacy Scale）

自我效能感是人们对其组织和执行达成某一特定成就目标所需行动过程的能力的信念。意大利的Steca等[38]于2015年研制了心血管疾病自我效能量表，用来评估心血管疾病患者的自我效能感，旨在为改善患者的健康干预提供依据。该量表共包含3个维度的9个项目，依次为心脏危险因素效能感、坚持治疗自我效能感、症状识别自我效能感。3个维度的Cronbach’sα系数 为 0.68 ～ 0.79，重测信度为0.49～0.86，条目之间的相关系数为0.31～0.66，表明该量表具有良好的内部一致性。目前国内外尚缺乏该量表的应用研究。

2.2.5 心脏康复锻炼和饮食自我效能感量表

Hickey等[39]认为，饮食和活动作为心血管疾病最常见的两种危险因素，是可以通过干预来改变的。因此开发了心脏运动锻炼自我效能量表（Cardiac Exercise Self-Efficacy Instrument，CESEI）和饮食自我效能量表（Cardiac Diet Self-Efficacy Instrument，CDSEI）来评估和研究心脏疾病患者这一人群，从而指导临床实践工作。

2015年，我国香港学者将两个量表同时进行了汉化[40]。CESEI用于测量心脏病患者心脏康复运动自我效能感，研究者保留了原量表的单因素16个条目，量表的Cronbach’sα系数为0.91，与身体活动评估工具（Physical Activity Assessment Tool，PAAT）和运动压力测试的对比结果表明，患者运动水平的高低与自我效能感相关。但是，该量表并没有进行重测信度的测量，其样本量偏小、不具有代表性。且香港与内地有一定的文化差异，量表是否适合我国内地的患者人群评估，还需要进一步研究。

香港汉化版本的CDSEI也是单维度16个条目，采用Likert 5级评分法，分数越高代表个体对于坚持健康饮食相关行为的自信心越高，即饮食自我效能感越高，原量表具有良好的内部一致性和稳定性。汉化版本量表的Cornbach’sα系数为0.89，作者没有测量重测信度及结构效度[40]。我国台湾学者也对量表进行了汉化，之后香港张梅霓等[41]将台湾繁体字版的CDSEI转化为中文简体，并对152名社区老年人进行了调查，结果显示量表的单维度性发生了改变，形成了4个维度，包括社会情境下的饮食、健康饮食技能、饮食行为控制和体质量控制，量表的Cornbach’sα系数、折半信度、重测信度分别为0.915、0.837、0.842。该汉化版本量表目前已被应用于我国大陆地区心血管疾病患者饮食自我效能感的测量[42]。

3 小结

研究[43]显示，有关心脏康复的护理研究正不断被国内外学者关注。研究热点主要集中在患者的健康结局、生活质量、运动干预、自我照护干预、心理干预、远程指导等方面。但是，较低的参与率及依从性依然是临床及护理研究中面临的重要问题。

目前国外护理研究中发展了较多的心脏康复护理评估工具，从不同的角度测量患者参与障碍现状及其影响因素。而国内对于患者参与现状及依从性的调查研究较少，且缺乏相关的评估工具。已有国内学者将部分量表进行了汉化，研究者可根据不同的目的，选择适宜的工具对适当人群进行评估，或根据我国国情和社会文化背景，开发适用于中国的心脏康复护理评估工具。

科学的护理评估，是实施个性化康复干预措施的前提条件。我国护理研究者任重而道远，应深入挖掘影响我国心脏康复参与不足的深层原因，并因人而异，制定个性化的干预措施，才能提高参与率及康复质量，降低心血管疾病的发病率和病死率。