ICU护士对亚临床谵妄认知现状及对策的研究进展

朱欢欢 王建宁 詹梦梅 李立群 张淑 江丽玲 董婷婷

谵妄（delirium）是指一种认知、精神和运动异常的综合征，主要特征是急性认知缺陷和觉醒水平的改变[1]，是临床上最常见的医疗紧急情况[2]。近年来，国内外研究[3-6]发现，许多患者存在部分谵妄症状，但未满足谵妄诊断标准，2019年《重症患者谵妄管理专家共识》[7]将这种表现称为“亚临床谵妄”（Subsyndromal Delirium，SSD），其发病率约12.6%～60.9%[3-4]。研究[3-4,6-8]报道，ICU患者SSD如不及时识别和干预，易造成机械通气时间延长、ICU停留时间延长、医疗成本增加、存活率下降等，甚至进展为谵妄，影响患者的预后和生活质量。SSD患者进展为谵妄的风险是无SSD患者的3.27倍[9]。目前，SSD并无针对性的治疗方式，护理干预是防治SSD的主要措施。ICU护士作为重症患者生活的主要照顾者、病情的直接观察者及综合性非药物干预的执行者[10]，其掌握SSD相关知识对降低重症患者SSD发生的风险，改善患者预后意义重大。本文就国内外ICU护士对SSD的认知、态度、管理现状进行综述，并提出针对性建议，旨在提高ICU护士对SSD的认知和管理。

1 ICU护士对亚临床谵妄的认知现状

1.1 ICU护士缺乏亚临床谵妄基本知识

近年来，国内外关于SSD的相关研究增多，但研究方向多集中在SSD发病率、影响因素、药物临床试验等[11]，而有关临床医护人员对SSD认知的研究较少。研究[12-13]表明，ICU护士对SSD相关知识的掌握情况相对较差，总体处于中等偏低水平，不能满足临床护理的需求。国内学者刘琴[12]对9家综合医院346名ICU护士进行调查，结果表明，8.63%的ICU护士对SSD知识较为了解，而12.2%的ICU护士则完全不了解，尤其是低年资、低职称的护士得分较低。汪蓉等[13]对3家三级甲等综合医院152名ICU护士进行调查，结果显示，ICU护士对SSD知识掌握程度较差，得分率仅为51.57%。可见，ICU护士的SSD相关知识水平普遍较低。因此，今后应加强ICU护士SSD相关知识的培训和教育，提高他们对SSD临床知识掌握和症状识别的能力。

1.2 ICU 护士对亚临床谵妄评估工具知识掌握不足

科学有效的评价指标和评估工具对协助ICU护士评估、诊断、计划、实施及评价意义重大[14]。目前，国内外尚无评估与诊断SSD的标准化工具与量表。由于SSD和谵妄同属一个疾病谱，故国内外研究者常将谵妄评估工具应用于SSD的评估和诊断[15-19]，其评估诊断工具主要包括ICU意识模糊评估法（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[20]、重症监护谵妄筛查表（the Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）[21]和谵妄评分量表98修订版（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）[22]3 个量表。《重症患者谵妄管理专家共识》[7]指出，CAMICU与ICDSC的联合应用可提高SSD诊断的敏感性。

研究[18-19,23-24]发现，ICU护士对SSD评估工具知识掌握情况不甚理想。Nydahl等[23]于2017年对德国559位ICU医护人员的研究发现，仅有57%的ICU医护人员能够正确使用CAM-ICU。Morandi等[24]对来自47个国家的1 521名ICU患者进行横断面调查，结果显示，ICU内70%的患者进行了精神状态监测，但医护人员应用SSD监测工具正确率仅占42%。Inouye等[25]的一项前瞻性研究表明，护士对SSD主要特征评分的敏感度为15%～31%，正确识别率仅约19.0%。刘芬莲等[26]研究报道，ICU护士正确识别SSD评估工具相关知识的得分率只有45.6%。因此，有必要向ICU护士普及SSD评估工具的种类及使用方法，以期能够科学、有效地对患者进行SSD管理，提高ICU患者安全及生活质量。

1.3 ICU护士获取亚临床谵妄知识的途径较少

目前，ICU护士进行认知干预的常规方法主要包括经验交流、小讲课、床旁带教和自学等方式[27]。鉴于我国对SSD的研究起步较晚，最新护理教科书中尚缺乏SSD相关内容。常规的护理临床教育及临床培训中涉及SSD的相关内容较少，且并未作为重点来详细阐述。此外，临床护士接受SSD相关讲座及专题培训的机会较少。李智等[28]对256名ICU护士进行调查，结果显示，仅有52.0%的护士接受过谵妄评估培训，其中28.6%的护士末次培训时间在6个月之前。Trogrlić等[29]调查表明，仅39%（n=140）的医护人员曾参加过与SSD相关的培训或教学课程。Santana-Padilla等[30]一项对ICU护士培训需求的质性研究表明，ICU护士认识到培训对获得专科护理知识的重要性，但其表示，目前接受的培训不能满足重症患者的护理需求。可见，ICU护士受教育和培训的机会不足，无法及时获取有关SSD的前沿信息。因此，亟待增加临床护士获取相关知识的有效、便捷途径。

因此，今后的护理教学体系和临床培训中应逐渐完善SSD相关内容的课程，增加ICU护士参加SSD相关知识的培训机会，鼓励ICU护士通过科室例会、小讲课等方式分享自己了解到的新知识、新方法、新技能等，也可以在科室微信交流群里进行分享，以增加ICU护士的学习途径和方法，及时了解SSD理论知识与实践操作技能。

2 ICU护士对亚临床谵妄管理的态度较为积极

国内外研究[12-13]表明，ICU护士对SSD管理的态度较为积极。汪蓉等[13]研究显示，ICU护士对学习SSD知识的态度维度得分率为78.34%。Trogrlić等[31]对荷兰西南部283名ICU护士调查发现，几乎所有护士均认为SSD监测管理是十分必要的。Eastwood等[32]对174名澳大利亚ICU护士调查显示，73%的护士认为掌握SSD评估工具较为重要，且93%的护士认为正确评估ICU患者SSD状态可降低患者ICU综合征的发生。可见，ICU护士认同了解SSD相关内容对改善重症患者预后的重要性，ICU护士对SSD管理的积极态度为SSD的知识教育和管理提供了良好的主观条件。

3 ICU护士对亚临床谵妄评估、监测不足

在临床实践中，认可SSD临床重要性与坚持SSD管理之间脱节，国内

外普遍存在ICU患者SSD评估和监测不足的问题[33-35]。汪蓉等[13]对3所三级甲等综合医院152名ICU护士进行SSD知信行现状调查，结果显示，ICU护士对重症患者进行SSD的护理行为维度得分率为64.98%，低于态度维度得分率（78.34%）。莫苗苗等[33]对252名ICU护士进行躁动、疼痛、谵妄管理知信行现状调查结果表明，ICU护士SSD评估工具使用率为48.4%、评估频率为86.1%，但评估工具使用率和评估频率均未达100%。Selim等[34]的多中心调查，结果显示，11个ICU的116名护士中只有26.8%在日常工作中筛查患者的精神状态。Soja等[35]研究显示，由于护士在临床工作中较为繁忙，对ICU患者SSD监测及评估存在不足。吴金凤等[36]调查显示，我国医院护士在临床的直接和间接护理时间分别占工作总时间的43.18%～51.87%和48.13%～56.82%，且不包括护士与患者及家属沟通、巡视的时间。高强度的基础护理工作占据了临床护士大多数时间，SSD的评估和管理会增加ICU护士工作量、文档负担等[37]，且SSD相关护理工作繁琐、要求较高，易出现筛查及管理遗漏和不规范现象。因此，医院和ICU管理人员需要优化人力资源配置、精细化和信息化护理流程、合理分配护士工作量、完善ICU管理制度，促进ICU护士SSD评估、管理的标准化，对预防和处理重症患者SSD具有积极意义。

4 提升ICU护士对亚临床谵妄认知的对策

ICU患者SSD发病率较高，SSD被认为是ICU患者长期功能残疾和认知障碍的决定因素之一[38]，且SSD患者发展为谵妄的危险较高，须及时确诊和治疗[9]。ICU患者SSD早期的护理质量对预防SSD发生、进展为谵妄有重要意义。医护人员相关知识缺乏是影响干预方案实施的最主要因素[39]。研究[12-13]显示，年龄、学历、ICU工作年限、职称是影响ICU护士SSD认知的独立影响因素，丰富的临床阅历、全面的理论知识、多次培训和实践能够促使ICU护士及时了解前沿的护理知识，并实践于临床。因此，在护理教育与培训中亟待普及SSD相关内容，通过培训教育和实践指导对ICU护士进行认知干预，提高其专业知识，使其从根本上重视SSD管理的关键性，进一步落实到临床实践中。

4.1 加强针对ICU护士的SSD培训和教育

科学、合理的针对性培训和实践指导可有效提高ICU护士的SSD相关理论知识与实践技能。《“健康中国2030”规划纲要》[40]提出，须加快建成适应行业特点的院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养培训体系。目前，我国护理专业培训和教育体系中SSD内容涉及尚浅，提示护理教育系统需要更新SSD的理论内容和管理观念，建议医学院校护理学院和医院内培训及时增添和丰富SSD相关知识，培养护理人员重视重症患者SSD的意识，为在ICU临床实践中应用专科知识对重症患者实施SSD专科护理奠定良好的理论基础。同时，ICU护士SSD内容需要探索多元化、多层次的培训和教育方法。国内学者林瑶[27]对ICU护士通过小讲课、情景模拟、教学查房等方式实施SSD知-信-行干预，结果显示，多模式的培训方案可有效提高ICU护士对SSD的认知水平，增加ICU护士对SSD的重视度，促进SSD相关护理措施的落实。Dilibero等[41]研究表明，基于循证理论，回顾SSD评估工具CAM-ICU的临床使用难点和重点，在标准案例中进行情景模拟，结合个性化指导等的培训方法，可显著提高ICU护士对SSD评估工具的认知水平和使用准确率，提升ICU护士评估和管理重症患者SSD的核心能力。Souza等[42]通过临床讲座结合视频、床旁实践、专家指导等进行为期1个月余的理论与培训指导，内容包括疾病护理的重要性、预防和治疗、筛查工具的应用等，结果表明，ICU护士SSD专科知识掌握明显改善，且对SSD重要性和筛查工具效用认识的积极转变可促进ICU护士对SSD患者实现早发现、早诊断、早干预的临床护理行为转变。Li等[43]研究显示，知识共享行为有利于挖掘资历低、工作年限少的ICU护士的学习和创新潜力。为促进ICU低年资、低学历护士对临床的适应，可根据其学习和临床实践需求制定培训和继续教育规划方案[44]，并进行相应的专科理论学习和技术训练，必要时可分层进行护士培训。同时，可安排ICU经验丰富、理论扎实的前辈同事进行临床经验分享，提高SSD认知较差的ICU护士的专科知识，以便为重症患者提供更全面的护理[45]。知识行动（Knowledge-To-Action，KTA）提高ICU护士认知具有一定的时效期[46]。Ndikom等[47]研究证实，对护士的定期教育计划可改善其对患者重大健康问题的信息掌握程度，有助于提升护理质量。因此，基于ICU护士的SSD需求及知识贮备基础，探索理论教学授课、临床讲座、专家指导、情景再现、教学查房、知识共享等多模式的培训方法，增加ICU护士的受教育、培训的机会和时间尤为重要，可有助于提高ICU护理人员专业理论知识、态度及行为能力，改善重症SSD患者预后。

4.2 促进ICU护士落实SSD的评估、管理

ICU护士掌握SSD相关理论知识和实践方法是预防和处理SSD的前提条件，减少ICU患者SSD发生的关键是提高ICU护士SSD各项针对性防护措施具体落实的依从性。Dilibero等[48]研究显示，授权于专业知识与技能突出的ICU护士，实施护士主导的专科培训、实时临床实践反馈与指导的持续质量改进可充分提高ICU护士落实SSD评估和管理的依从性，增强其参与积极性和职业责任感。麦燕华等[49]研究表明，应用ICU核对清单对护理服务过程进行检查，可有效降低ICU护士治疗和护理工作的遗漏率，促进护理质量的提升，提高护理人员工作满意度。乔丽杰等[50]证实，ICU患者精神状态评估的信息化可简化评估流程，缩短评估所需时间，提高ICU护士评估的依从性和准确率，有利于重症护理管理工作的规范化进行。Jie等[51]采用重症护理评分系统（the Intensive Care Nursing Scoring System，ICNSS）进行护理工作量估算和护士资源配置，明显提高了护理质量和护士满意度。汪红玲[52]的研究表明，运用护理绩效层级管理，将护理目标分解到各护理责任组及组内各成员，将工作质量考核量化到个人及每个工作岗位，可有效改善护士的临床护理措施的执行力，激发护士工作热情，增强护士责任心。

可见，优化ICU护士SSD工作流程、完善ICU护士人力资源分配和管理制度，可提高ICU护士职业认同感和满意度，激发护理人员的主动性、积极性与创造性，提高护士的工作能力。落实SSD护理质量控制目标，持续SSD专科护理质量改进，运用护理绩效层级管理，开展信息化护理模式等，对SSD护理服务的全过程进行监督和检查，查看护理效果并及时制定相应的改进措施，追踪落实，可有效确保SSD患者护理的标准化和科学化，提高护理服务质量，提高患者满意度，促进护患关系的和谐。

5 小结

综上所述， ICU护士对SSD的认知水平较低，ICU护士对SSD患者的管理多依靠经验，缺乏循证依据指导，且参与SSD培训和继续教育学习的机会较少，但对SSD的管理态度较为积极。目前，关于ICU护士认知的研究多为描述性研究，质性研究、干预性研究较少。因此，应鼓励广大学者开展ICU护士对SSD认知的质性研究，以了解ICU护士对SSD的需求和建议。鉴于我国护理专业培训和教育体系中SSD内容涉及尚浅，建议医院内培训及时更新SSD的理论内容和管理观念，增添SSD相关知识，并依据ICU护士对SSD评估、监测管理的障碍因素，探索多元化的培训模式，医院护理管理者应优化ICU护理人员配置，适当调整ICU护士的工作时间，为护士提供继续教育、专题讲座等学习和培训机会，建立规范化、信息化管理SSD的干预方案，督促ICU护士积极参与到SSD的学习与实践中，并实时反馈、指导ICU护士临床实践，持续SSD质量改进，以提高护理服务水平，减少SSD、谵妄的发生，提高ICU患者的生活质量。