医疗失效模式联合追踪方法学在精密器械消毒管理中的应用研究

刘召,刘营（.河南宏力医院,河南 新乡 453400;.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 40000）

随着医疗卫生事业的发展，越来越多的精密器械应用于临床，如腔镜器械、显微器械、五官科器械等，其做工精细复杂、价格昂贵，在使用、处理过程中极易造成磨损，且在运送、清洗、包装等方面都具有特殊性，对灭菌消毒的要求极高[1-2]。但是目前有文献报道，约有50%以上的消毒供应中心存在精密器械消毒处理不专业、不规范的问题，直接影响着手术治疗的效果[3]。为提高消毒供应中心精密器械消毒处理效果，降低精密器械磨损产生的额外成本，还需优化对精密器械的消毒管理[4]。追踪方法学是美国医疗机构设计的的一种现场调查方法，其主要通过过程监管、流程优化、标准制定等提高护理质量[5]。医疗失效模式是前瞻性的危险分析方法，通过系统分析某一流程可能发生的问题，识别失效发生的原因及影响，并提供建议和措施[6]。有研究指出，将追踪方法学和医疗失效模式联合使用以促进医院质量的持续改进[7]，也有学者在口腔患者管理中使用取得了良好的效果[8]，但是在消毒供应领域尚未见有报道，因此本研究在精密器械消毒管理中应用医疗失效模式及追踪方法学，以评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院消毒供应室护士8人，年龄23-47岁，平均年龄（42.15±3.71）岁，从事消毒供应工作3-15年、平均工作（8.57±2.05）年。本次研究选取的精密器械纳入标准：①采用全自动清洗机或超声清洗机清洗的精密器械；②器械使用年限＜10年；③仪器配件完整且性能良好。排除标准：器械不符合消毒供应中心要求。以2020年1月-6月消毒供应中心的精密器械消毒管理作为实施前阶段，以2020年7月-12月消毒供应中心的精密器械消毒管理作为实施后阶段。

1.2 方法 实施前采用常规手术器械回收、清洗、消毒及灭菌等，按时对仪器有效性及消毒合格情况进行抽查，并制定相应干预措施。实施后在常规器械消毒管理的基础上使用追踪法联合医疗失效模式对精密器械消毒管理的各环节进行操作流程改进管理，具体如下：①成立专科小组，由消毒供应中心护士组成专科管理小组，小组成员8人，平均工作年限8年以上，对成员开展为期1周的追踪方法学及失效模式培训、每日1次，每次1小时，经考核合格后进入专科小组，小组成员熟悉追踪方法学及失效模式的工作流程、评价标准及方法。②追踪方法学实施：以精密器械回收、清洗、消毒、灭菌、发放等环节的活动轨迹进行个案及系统追踪。专科管理小组成员现场查看护理人员在器械消毒处理过程中各环节存在的问题，查阅科室消毒灭菌记录，访谈供应室护士对精密器械消毒管理制度、流程等的了解情况。个案追踪到任何环节存在的问题后转入系统追踪，从管理、培训、规章制度、工作流程等方面分析原因。③医疗失效模式分析确定失效原因：根据对精密器械消毒灭菌追踪检查结果，查找潜在失效模式，对各失效模式的危险因素及原因进行分析并计算风险优先指数，得分越高表示风险越大，应用医疗失效模式分析的各指标的失效模式、危险因素及质量要求见表1。④制定实施改善措施：制定精密器械消毒灭菌原则，小组成员追踪查看原则实施情况；小组成员制定精密器械回收、清洗、消毒、灭菌登记表，用于有效监督消毒灭菌及使用情况；建立精密器械应用领取在线预约机制，包括预约数量、现存数量、使用情况等；优化精密器械消毒管理流程；加强院感相关知识培训，并对培训效果进行考核。

1.3 评价指标 ①风险优先指数（RPN值）评分[8]：从失效模式发生的可能性、严重程度及被发现的可能3个方面对精密器械消毒管理中潜在失效模式进行分析，取值均是1-10分，得分越高表示越容易发生该失效模式，且越难以发现、后果越严重，风险优先指数为3个数值的乘积，RPN值越大表示失效模式的影响越大。②管理质量：采用自拟调查问卷对精密器械消毒管理进行评估，内容包含除锈、清洗、包装等，每项总分100分，得分越高表示质量越好。③消毒质量[9]：通过生物监测和B-D试验分析精密器械消毒的合格率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0处理数据，计量资料采用均数±标准差描述，采用t检验进行统计学处理；计数资料采用例数、百分比描述，采用卡方检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗失效模式联合追踪法实施前后RPN值比较 实施后精密器械损耗、防护不当、清洗流程不规范、冲洗不彻底等问题的RPN值较实施前显著下降。详见表2。

表2 医疗失效模式联合追踪法实施前后RPN值比较

2.2 实施前后管理质量评分比较 实施医疗失效模式联合追踪法干预后精密器械管理质量评分明显提高，实施前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 实施前后管理质量评分比较

2.3 实施前后精密器械消毒质量比较 实施后精密器械消毒处理后生物监测及B-D试验合格率明显较实施前有所提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 实施前后精密器械消毒质量比较[n(%)]

3 讨论

消毒供应中心主要负责医院医疗器械回收、清洗、消毒、灭菌等任务，是预防医院院内感染的重要部门，其工作效率与工作质量直接影响医院的医疗水平[10-11]，因此，需要建立一种科学的管理模式以提高工作质量。近年来，随着医院医疗风险管理重视程度的增加及管理逐渐科学化发展，消毒供应中心的管理理念也发生了明显改变。本研究使用追踪法发现消毒处理过程中现存的问题，并联合医疗失效模式对问题进行分析，查找消毒供应中心管理中的风险因素并制定针对性的解决措施，从而提高质量管理水平。陈翠英等人将追踪法联合医疗失效模式用于消毒供应中心应急物资管理中取得了良好的效果[12]。

本次研究结果显示，追踪法联合医疗失效模式能够有效提高消毒供应中心的消毒质量。对风险优先指数得分超过125分的失效模式进行流程、制度、培训等方面的改进，进而减少精密器械消毒过程中的风险。对精密器械损耗的的失效模式，分析其原因可能为护士不了解精密器械结构、清洗消毒方式、回收过程中损耗等，针对损耗的问题制定相应的改进措施，包括：专人回收发放、专人清洗消毒并接受岗位准入培训及考核、购置专用清洗消毒工具保证清洗质量等。分析防护不佳的失效模式的潜在原因是护理人员培训不到位、意识欠佳，因此制定了专项培训方案定期培训督导，树立精密器械维修保养意识。对冲洗不彻底的失效模式，分析原因为未分类清洗、润滑剂浓度不合格、流程意识不佳，因此制定精密器械清洗流程规范、专项培训。通过以上措施，对实施医疗失效模式联合追踪法干预后精密器械管理质量、消毒质量进行评估，管理质量合格率明显提高，消毒处理后生物监测及B-D试验合格率明显较实施前有所提高，表明实施医疗失效模式联合追踪法干预后精密器械消毒管理取得良好效果。

综上所述，根据追踪法理论基础，联合医疗失效对精密器械消毒管理进行风险评估，制定具体改进措施，并对干预前后风险优先指数、管理质量、消毒质量进行评估，结果显示该方法对精密器械消毒处理各环节进行追踪监测，建立精密器械消毒管理方法效果显著，有利于保障医院手术安全，避免医源性感染，减少精密器械损耗从而降低医疗成本，值得推广。