商业保险参与城乡居民大病保险运行问题研究<br/>——基于重庆市的经验

商业保险参与城乡居民大病保险运行问题研究
——基于重庆市的经验

2021-11-12谭湘渝重庆工商大学金融学院

上海保险 2021年10期

谭湘渝重庆工商大学金融学院

自2012年国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，全国各地全面推进城乡居民大病保险制度建设，在坚持“政府主导、专业承办”的原则下，保险公司致力于提高大病保险的经办效率、服务水平和承办质量，总体上取得了良好的效果，但也存在一些影响运行的制度设计与制约具体操作的因素，需要在制度设计上进一步优化，具体措施上进一步完善。

近年来关于大病保险的研究绝大多数集中于制度本身，而较少有人关注作为重要参与主体的商业保险公司面临的问题，而为数极少的以商业保险为主题的研究也主要是基于宏观制度层面，缺乏从商业保险机构视角就具体问题进行研究。本文在调研分析的基础上，指出了商业保险参与居民大病保险经办中的七个制约因素及三个需厘清的关键问题，并由此提出了制度优化的五项措施与对策。

一、重庆市城乡居民大病保险运行机制及创新效果评析

（一）重庆市商业保险参与大病保险的运行流程与模式

重庆市大病保险的整个运行流程如图1所示。

▶图1 重庆市大病保险运行流程图

从大病保险制度的运行流程图可以看出，大病保险参保人与医保部门及经办保险公司一般不发生直接联系，而是在出院时由医疗机构直接结算。这部分可报销医疗费用由医院先行垫付，医疗机构将相关的费用数据资料报送至医保局，由在医保局合署办公的保险公司人员进行初审，初审之后再由医保局人员进行复审。在此过程中，保险公司与医疗机构也基本没有太大的直接业务关联，只是在划拨赔款时，由各保险公司将审核后的赔款统一划拨给作为组长的保险公司，组长公司再分别划拨给各医疗机构。

从整体制度流程设计看，国内大多数地区与重庆市的流程基本一致，即实行保险公司与医保局合署办公，由医保局安排合署办公人员进行费用审核、基金监管、现场审查医院药店等，只有少数异地就医参保人直接到医保局合署办公地报销大病费用。随着各地“一站式”结算制度的逐步实施，类似重庆市这样医疗机构直接结算的方式逐步成为通行方式。

（二）大病保险业务经办状况与数据分析

目前重庆市已经将居民大病保险和职工大额医保经办服务整合，提升了经办效率，但保费划拨及投保理赔标准等还是根据各自规定执行。关于重庆市大病保险经办情况，本文收集了2016—2019年重庆市三个区县合计经办业务数据，为便于发现大病保险业务的特点与规律，将职工大额医保与之并列比较分析（见表1、表2）。其中，获赔人数比例=赔付人数/参保人数，人均赔付金额=赔付金额/赔付人数，赔付率=赔付金额/实收保费。

从两张数据表可以发现大病保险业务的一些特点：

（1）同一年份大额医保的获赔人数比例显著高于大病保险，前者大致是后者的2.2～2.5倍，因此，保险公司对职工大额医保参保人的费用审核工作量要显著高于居民大病保险。

（2）对于人均赔付金额，大额医保的获赔金额大致是大病保险的8至9倍。由于筹资水平差距悬殊及补偿标准的不同，这种差别是合理的，但由此产生的问题是，风险调节机制对职工大额医保的个人赔付影响程度更大。当然，二者的总体差异并不如个体差异那么显著，职工大额医保赔付总额是城乡居民大病保险的2.5倍左右。

▶表1 重庆市部分区县城乡居民大病保险经营情况表

▶表2 重庆市部分区县职工大额医保经营情况表

（3）从赔付率情况看，居民大病保险总体呈上升趋势，职工大额医保相对稳定，但2019年有所上升。整体来看，大病保险和大额医保赔付率接近，大致在91%上下。

（三）基于保险公司角度的重庆市大病保险制度创新与成绩

基于社商合作、保本微利的定位，重庆市医保部门在大病保险制度设计及具体处理上作了不少创新，也权衡了商业保险公司的利益。

1.基于保险公司整体盈亏考核的机制创新

盈亏问题无疑是保险公司最关注的问题，国内其他地区大多是直接考核当事保险公司，但重庆市下辖40余个区县，十家公司在各自中标区县（一般每家公司经办三个区县组合的业务）开展业务，如果用统一的盈亏率考核，可能导致各公司间“苦乐不均”。所以，重庆市创新性地进行制度设计，不是直接考核每家公司，而是考核所有保险公司的整体赔付率。

重庆市医保局（此前为市人社局）近年制定并修订了《重庆市城乡居民大病保险业务考核办法》，通过合署办公管理、审核工作效率、结算工作效率和大病保险支出控制四个方面共计100分的考核分值，确定各自经办服务整体评分，然后根据各公司分数占总分的比重分享或分担总盈亏，而各公司赔付率只是作为医保局考核打分的20%，这样就比直接根据赔付率考核到各单一公司好得多，避免出现某些“运气”差的公司恰好抽到一些赔付率偏高的区县，从而导致扣款过多的情况。该制度设计相当于在保险公司之间进行风险收益或损失的二次分配或分摊。

2.灵活的盈亏动态调整机制为保险公司提供保底收支保障

重庆市关于基金盈亏承担的规定，其基本内容包括：承办机构实际赔付率在95%～100%之间的，资金结余部分作为保险公司利润；实际赔付率在85%～95%之间的资金结余，按50%比例返还医保基金；低于85%的资金结余，全部返还医保基金；实际赔付率在100%～110%的，亏损部分由医保基金和保险公司各自承担50%；高于110%的部分，全部由保险公司承担。

但实际上重庆市并未严格执行此项规定。如果保险公司经办大病保险业务整体上出现大的亏损，医保局将会同财政局在最终结算时适当增加拨付金额，从而保证保险公司的亏损不至于过大。另外，将适当调整次年医保基金进入大病保险的筹资标准，比如2018年由于部分公司亏损，2019年的人均筹资标准就从2018年的29元增加到44元，以基本保证保险公司不至于过度亏损。相对于部分省市“机械”执行规定来说，重庆市的做法更为务实灵活，有利于大病保险的可持续运营。事实上，大病保险开展六七年来，保险业各年度整体上保持微利，即使少数年份部分公司出现亏损，医保部门也在下一年度及时调整政策，确保基金收支平衡。

3.居民大病保险与职工大额医保整合提升经办效率

目前，重庆市医保部门主导的大病保险实际上有针对职工的大病保险（亦称为“大额医保”）和针对城乡居民的大病保险这两个系统，全国其他地方大多分开管理经办，很多地方大额医保并未交由保险公司经办。从形式上看，二者在参保人性质、筹资与赔付标准等方面不同，分开经办有部分合理性；但这两类保险的核心属性和服务理赔流程是一致的，同一区域如果由两家保险公司分别经办性质类似的大额医保和大病保险业务，不利于提高经办效率。重庆市创新性地将二者整合，同一地区两类大病保险交由同一家中标公司经办，一方面提高了效率，避免性质类似的业务重复；另一方面，也有利于促进保险公司承保的规模经济性。

二、保险公司视角下参与大病保险存在的问题与制约因素

（一）保险公司在经办中处于被动和从属地位，未充分发挥专业优势

大病保险遵循“政府主导、专业承办”的原则，但尚未真正“发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势”（2015年国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》）。首先，保险公司充当的角色其实是弥补社保经办机构人员和网点不足的问题，主要从事费用审核、结算支付等“办事员”性质的工作，商业保险虽然在其中发挥了重要的服务优势，但此服务并未直接针对作为“客户”的参保人；其次，由于保险公司基本上不与参保人甚至医疗机构打交道，因此，保险公司遍布各区县的网点并未发挥出直接服务参保人及医疗机构的优势；再则，一般认为保险公司参与大病保险可以发挥其专业精算优势，但事实上保险公司并未被邀请参与精算定价和收支测算，而是社保部门自己测算的；最后，由于医保基金纳入专户管理，其专款专用的特殊性，使得保险公司难以通过此大额资金运用来获取投资收益。

（二）保险公司难以主动灵活地实时参与医保控费

保险公司本来是专业风险管理机构，但由于制度限制，面对违规参保人、医院或医生，保险公司缺乏决策权和处罚权，也没有成熟的办法实现监管，对服务对象的道德风险难以加以约束。

目前重庆市的医院协议管理，还是医保局主导，保险公司与医院无任何协议，如果保险公司直接到医疗机构去督查和参与控费，每次都需要医保局开具授权证明，否则医院一般不会配合。这不利于保险公司灵活快速地对医院及其诊疗进行实时了解和督查，不利于管控不合理医疗行为。

而“湛江模式”中，医保局、保险公司、定点医院共同签署三方协议，由医保局授权，公司组建一支专业的医疗保险核查小组，核查小组除了在定点医院派驻人员以外，还要对定点医院开展巡查，强化对住院和医疗保险费用支付的管理。

（三）现有“大锅饭”式的统一考核缺乏控费激励效果

如前所述，针对保险公司整体而不是直接针对某家保险公司进行考核，总体上是一个较好的制度设计。但这种“大锅饭”式的考核机制也会带来对保险公司个体激励不足的问题，因为一家公司的亏损可以通过行业调剂金加以部分弥补。而更加负责的公司，为了更好地提供服务和控费、降低赔付率，可能花费相对更多的成本。根据规定，行业盈亏将在各公司间进行分配调节，其标准就是医保局每年对各保险公司考核的打分，但“大病保险支出控制”只占20%的权重，因此激励效果明显不足。

（四）费用拨付标准偏低，标准不公开，具有某种随意性

目前医保局对于保险公司的保费拨付实际上是参照保费收支加上经办成本来确定的，其好处如前所述，可以大致保证保险公司整体上能够维持收支平衡，但具体标准如何确定并不公开和明确，保险公司只能被动接受。

同时，经办费用拨付相对偏低。比如2018年重庆市共拨付5000多万元经办费用，2019年6000多万元，但每年保费40多亿元，费用率仅1.5%左右，而一般保险业务的成本率为20%～40%（当然大病保险业务无法简单套用，因为大病保险的经办费用主要是管理成本、人员工资等）。从2013年至2016年，基本没有保险公司亏损，但2018年，九家经办公司中有六家亏损。如果费用拨付长期偏低，将不利于机制的可持续性。好在医保部门注意到这一点，自2019年开始，筹资标准从人均29元增加到44元（当然由于起付线降低了50%，导致赔款金额明显上升），最终清算后基本不亏。

（五）清算滞后时间较长，占用保险公司资金

根据协议，医保局会在每年1月、5月、8月分三次拨付当年预估保费，其间如果保险公司需支付给医疗机构大于实收保费的报销金额，只能由保险公司先行垫付。理论上在每年度结束之后，医保局会对年度赔付情况进行一次彻底的清算，在清算之后由其他公司回补或财政补上。但实际操作中，由于部分患者病程未结束等原因，清算的时间经常拖到第二年下半年，由此导致保险公司需垫付一部分资金，金额大者会高达上亿元，这给保险公司带来较大的资金周转压力。

（六）社保与商保的业务与财务处理差异影响数据准确性

实务操作过程中，数据的核算受到诸多因素的影响。一方面，在保费收入或拨付上，保险公司使用权责发生制确认当期收入；而社保部门按照收付实现制，根据收入或者费用是否发生在当期作为唯一依据。两者由于会计核算的基础不同导致的错位，会产生较大的数据误差。另一方面，赔款期限归属不同，保险公司是以参保人就诊的时间为标准，而医保局则是以参保人出院的时间为标准，这就产生了跨年度就诊结算数据的时间归属问题。由于自然年度与保单年度不同，二者往往把赔款的数据划分成不同的年度数据。

（七）商业保险控费面临信息“黑箱”和共享联通难问题

目前全国大部分地区的保险公司只参与大病保险经办，而没有参与居民基本医保的经办。由此产生的问题是，只有当患者的医疗费用超过基本医保封顶线，或自负金额达到大病保险的起付线（重庆市的规定是居民自负费用需超过13193元）时，才能推送给保险公司费审员，由保险公司介入费用审核。而大病保险只占使用基本医保人群的一小部分，大部分住院病人达不到获得大病保险赔付的条件。如前文表1数据，参保人获赔人数占比只有0.4%左右，而根据相关统计，大病报销患者只占医保报销患者的3%～5%，因此要管控医保基金支出，首先必须重点管控基本医保，探讨保险公司参与包括基本医保和大病保险的全流程业务经办极有必要。

三、商业保险参与大病保险需要关注的重点问题

（一）商业保险在大病保险制度设计中的地位和定位问题

目前，商业保险在大病保险中能发挥多大作用，核心问题是商业保险在大病保险制度设计中的地位和定位问题。2015年国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出，应坚持“政府主导、专业承办”，“发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势”。2020年3月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要持续推进医保治理创新，积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。

从国家层面上看，国家对于大病保险制度和商业保险在其中的作用定位是明确的。基本医保是政府主导实施的具有公共利益性质的制度，而大病保险就是基本医疗保障制度拓展和延伸的一项制度性安排，商业保险的引入是为了更好地实施该制度。在政府与商保的合作中，尽管两者的地位是不平等和不对等的，但这反而是正常的。商业保险的参与必须在政府的“指挥棒”下发挥作用，不可以自作主张，不能有不合理的期望，比如希望放开参保人信息便于拓展商业保险业务等。大病保险的原则是保本微利，因此，期望通过该业务获取较大利润也是不适宜的。

（二）商业保险在大病保险制度中的作用发挥与利益诉求问题

虽然商业保险公司参与大病保险应当在政府主导下进行，但政府在制度设计中也需要关注两方面的问题：一是如何发挥商业保险的经办效率；二是保险公司的合理利益诉求如何给予体现。

首先，发挥商业保险的专业优势，促进大病保险经办效率的提升和业务管理的完善，无疑是政府引入保险公司的首要考虑点。但目前不少地方由于制度设计问题，保险公司的主观能动性尚未完全有效地发挥出来。比如，由于保险公司并没有与医院药店或医保部门签订三方协议，因而制约了保险公司主动参与控费的灵活性。

其次，医保缴费和支出都是财政专户，不能作为保险公司的保费收入，资金无法加以运用。从基金安全的角度来看具有合理性，但由于病患疗程经常跨年度，上年费用通常要到次年的三季度才能清算，使得部分公司甚至需要垫资一两亿元达数月之久。因此，如何加快资金清算，解决保险公司资金占用问题，必须提上议事日程。

再则，多数保险公司参与大病保险，实际上还有一个重要考虑，就是希望通过参与该业务以拓展其他商业保险业务。保护参保人信息和个人隐私无疑应放在首位，但如何让保险公司适度地共享信息，为参保人提供有针对性的保险服务，也是值得探讨的。《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要探索建立“共建共治共享的医保治理格局”，因此，商业保险机构也应当探索如何为参保人提供补充医疗保障。

（三）商业保险全程参与基本医保到大病保险的一揽子经办问题

在全国多数省份，保险公司只参与大病保险的经办，而没有获授权参与城乡居民基本医保的经办。但要管控医保基金的不合理支出，除了大病保险之外，其实更关键的是要管控基本医保的支出。因此，如果将大病保险与基本医保的经办加以整合，统一由保险公司经办，不仅可以节省医保部门自己经办的成本，缓解编制受限的问题，也可以全流程管控医保支出，提高控费的效果，还可以利用商业保险公司在全国的网络为基本医保提供异地就医费用审查。

据了解，在重庆市大病保险的合署办公中，保险公司的派出人员实际上已经受医保局指派，义务帮忙参与了大量本属于基本医保范畴的费用审核、医疗机构巡查等工作，而全国各地医保局在基本医保经办中，由于人手不足和编制受限，也招聘了不少临时工协办。因此，从基本医保到大病保险，如果保险公司能够全程参与，通过政府购买服务的方式，由保险公司派驻的专业医保服务人员替代医保局聘请的协办基本医保的临时工，不仅有助于整个医保管理服务的优化，提升控费效果，还可以在运行总成本上实现“1+1＜2”的效果。

四、商业保险参与城乡居民大病保险的制度优化措施建议——基于重庆市经验的启示

（一）构建基本医保与大病保险由商业保险公司一揽子承办模式

鉴于近年来全国已有部分地区的新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险是由保险公司代办的，因此，由保险公司整合经办大病保险与基本医保一揽子业务完全可行。通过商业保险公司同时代办两类保险，一方面节省了保险公司与医保部门各自经办的人力，另一方面便于保险公司协助医保部门全程管控费用，保险公司也可以通过代办基本医保适当获取业务经办费用。

在具体制度设计上，基本医保属于国家公共服务，无疑应当由各地医保局牵头领导和组织，其正式员工作为业务领导和各部门骨干，领导保险公司派出的合署办公人员；保险公司的人员作为经办主体参与费用审核、基金收支、咨询服务等事务性工作。

对于代办医保的费用，医保部门可以将其部分聘用人员转移至保险公司，改由保险公司聘用，医保部门追加相应的管理费给保险公司。同时，还可以考虑适当提高大病保险的管理费比例，来弥补保险公司追加投入产生的成本支出。

（二）将职工大额医保与居民大病保险整合交由保险公司一揽子承办

全国多数省份的职工大额医保由医保局直接经办，居民大病保险通常由保险公司承办，由此造成的问题是实际业务性质与流程一致的大病保险业务经办部门分开设置，不利于促进保险公司承办的规模经济性，因此借鉴重庆市的经验，将职工大额医保与居民大病保险整合，交由保险公司一揽子承办是一个优化方向。

重庆市的职工大额医保由医保局直接与医疗机构结算医疗费用，但在拨付给保险公司的保费中加上经办大额医保的预估成本费用。因此，其他地方如借鉴该模式，要重点评估测算两类大病保险在参保人数、大病患者人数及获赔人数比重上的差别，在经办费用拨付上体现差异。比如前文重庆市数据中，大额医保的获赔人数比例要显著高于大病保险，前者大致是后者的2.2至2.5倍，那么相应的人均费审工作量也会更大，因此在相关经办考核评分办法制定中，要加以审慎科学地测算。

（三）优化完善盈亏风险调节机制设计

合理的大病保险经办盈亏风险调节机制是其可持续运营的根本保证，由于制度设计不尽合理、保费标准偏低等多种原因，一些省份大病保险项目运营困难，甚至面临上亿元的巨额亏损，导致部分保险公司长期亏本经营而选择退出，危及医保服务的可持续性。重庆市灵活的盈亏风险调节机制总体上是较为合适的，其主要问题是，虽然可以基本保证“收支平衡、保本微利”的达成，但不利于调动保险公司的积极性。因此，在考核机制上，不唯赔付率论“英雄”，但适当评价每家保险公司的赔付率也是必要的。比如可以针对各区县制定不同的盈亏标准，具体标准以近几年的赔付率作参考，这样在标准上超支的公司管理费用补贴将受到影响，这样有助于保险公司加强控费管理。当然，鉴于各地赔付率差别较大，因此，各地的预定赔付率要科学合理。

鉴于各保险公司分享或分担的总盈亏是根据医保局综合评分占所有公司总分权重加以确定的，因此可以考虑适度加大考核打分标准中“大病保险支出控制”（包括大病保险发生增幅控制、大病保险实际赔付率控制等）的权重，同时，在经办成本上，适当加大费用审核总人数和保险公司巡查医疗机构次数等所占权重，以体现保险公司参与的成本投入。

（四）建立便利保险公司主动参与核查控费的制度，优化考核指标

借鉴“湛江模式”，由医保局主导，医保部门和保险公司共建专业核查队伍。各地可以由医保局、保险公司、定点医院共同签署三方协议，医保局可授权保险公司建立驻院代表制度，向各自区域内的定点医院派驻人员，对定点医院展开巡查，强化对住院和医疗保险费用支付的管理。同时，增加保险公司合署办公人员的配备、服务监督满意度等打分项的权重。

同时，各地可以进一步优化大病保险考核办法。比如重庆市的考核办法中要求了医药学背景人员占比，但没有考虑到人员质量问题，导致保险公司不愿聘请有较丰富的临床经验但其薪资要求较高的医生，人员专业性和经验的不足必然影响大病保险业务的承办质量。因此，可以设计包含从医年限、临床经验、医生职称等指标的评分体系。