高端医疗保险的发展“痛点”及“治疗”方案初探

马 达 大连交通大学经济管理学院

招商银行与贝恩公司联合发布的《2021中国私人财富报告》显示，到2021年底，中国高净值人群数量将达到300万人，而且高净值人群对高端医疗的需求也将持续增长。这些因素都为高端医疗保险的发展提供了动力。然而，由于政策、市场行为、消费者环境等因素的影响，高端医疗保险在我国推进过程中产生了诸多问题。

一、高端医疗保险现存的“痛点”

高端医疗保险是商业健康险中的一种，但与普通的健康险不同，高端医疗保险突破了社会基本医疗保险的就医地域限制，并采取直接结算的方式，最大限度地为被保险人提供便利，帮助被保险人节省时间并降低就医成本。高端医疗保险被保险人可在特需门诊、私立医疗机构就诊，也可在全球范围内选择就诊地点，其客户群通常拥有较高收入、较高社会地位和较好的生活品质。

但由于我国高端医疗保险的发展时间较短，产品设计等很多方面不符合我国的市场特点和社会环境，导致产品在理赔管理、风险管控等方面出现波动，且现阶段我国高端医疗保险的发展无法满足国民对于健康生活日益增长的需求，其中除了保险公司能力不足的问题外，还存在市场监管、医疗资源分配等多个方面的“痛点”。

▶痛点1：监管制度不完善

根据规定，海外保险公司无法直接在国内销售产品，必须寻找一家国内注册的保险公司进行合作，因此一些外资保险公司会寻找其在国内的合资公司出单，或寻找市场规模较小的中资险企合作，降低其出单和分保的费用。

由此，我国高端医疗保险市场就形成了这样的局面：国内多数高端医疗保险产品直接照搬国外产品并在全球范围销售，也就是说，许多国外险企和第三方管理机构借助自身医疗网络优势与国内保险公司合作，目的是借用国内公司的品牌来“出单”。这种原本提供中介服务的国外险企在国内市场兼顾销售其固有产品的行为，在本质上属于地下保单的“阳光化”，是触及监管底线的行为。但由于缺乏相关监管规则，监管部门只能看到国内保险公司的情况，而为其提供第三方管理服务的公司多为一些咨询公司或是健康管理公司，它们的牌照、资本金、偿付能力等基本信息都无法全面掌握。因此，这种局面对国内利益相关方，特别是高端医疗保险的消费者，埋下了极大的隐患，一旦国外保险公司因为达不到预期利润而撤出中国，那么高端医疗保险投保人的合法权益将难以得到保障。

▶痛点2：医疗资源分布不均

在医疗资源的地域分布上，我国绝大多数的高端医疗资源分布在少数几个城市，许多中小型城市的医疗需求只能靠几家公立医院来满足。因此在这些城市，高端医疗保险赖以生存的直付医疗网络也就很难建成。

在医疗资源的分布层次上，作为高等级的公立三甲医院往往拥有优质的医疗服务与管理，医生的医疗水平也更加具有优势，因此，三甲医院比普通私立医院吸纳了更多优质医疗资源，如高素质的医生、优质的合作平台等。同时，各种优质的资源也吸引了大量的患者前来就医。然而，就私立医疗机构而言，其最大的问题在于没有足够的高素质医生任职，且消费者对其信任度较低，这样一来，私立医疗机构的先进设备便成了摆设，对于一些高端、复杂的诊疗服务需求无法应对，久而久之便会使情况更加严峻，一点一点地失去病患，导致医疗资源分布不均的情况加剧。

▶痛点3：产品的依赖度过高

最初，高端医疗保险经由一些外企高管的私人管理计划传入中国，并在中国社会逐渐流行，在此过程中，国外险企始终扮演着主导者的角色。我国保险公司经营高端医疗保险多以合作者的身份参与产品销售与理赔，缺乏自主性，高端医疗保险的产品开发、客户服务、渠道拓展等多个核心环节都为国外保险公司和第三方管理机构所控制，对国外险企和第三方管理机构的依赖性很强。究其原因，有以下几点：

首先，高端医疗保险提供服务的全球性使国外保险公司具有先天优势。由于高端医疗保险需要在全球范围内为被保险人提供高质量医疗服务，这对保险公司的服务能力和渠道构建能力提出了极高的要求。由于我国保险业发展时间较短，保险公司的发展尚不全面，险种范围多局限于传统人身险与健康险，对需要建设直付医疗网络的高端医疗保险鲜有涉及。

其次，由于私人医疗在国外已盛行多年，这些国家的保险公司有经营高端医疗保险的先天优势，与第三方管理机构也有丰富的合作经验。其中最具代表性的是美国的管理式医疗。管理式医疗把医疗服务与提供医疗服务所需的资金结合起来，在收取雇主为其雇员购买的医疗保险保费后，保险公司会与医疗机构合作，进而获得较低的医疗服务价格。在合同的执行过程中，第三方管理机构还会监督医疗服务过程的各个方面，拥有参与医疗服务过程并进行决策和管理的权利，以控制医疗费用。由此可见，与国外保险公司和第三方管理机构相比，国内保险公司并不具备优势。

再则，国内保险公司普遍不重视高端医疗保险，缺乏产品创新动力。由于高端医疗保险的核心环节大多掌握在国外保险公司和第三方管理机构手中，并且建设直付医疗网络向来是保险公司难啃的硬骨头，因此，“成本高”和“建设难度大”两大门槛把不少健康险、寿险公司挡在高端医疗保险业务门外。在直付医疗网络内，被保险人看病只需出示会员卡，确认诊疗费用并签字即可，理赔流程将由保险公司与医院对接完成。直付医疗网络的建设难度大，导致多数国内保险公司并不重视高端医疗保险业务，或是直接套用国外保险公司的产品，这又进一步降低了我国保险公司进行产品创新的动力。

▶痛点4：无法提供长期性保障

高端医疗保险作为短期消费型健康保险，和重大疾病保险有着根本上的区别。重大疾病保险作为长期险种，可以给予被保险人持续性的保障，而高端医疗保险一旦停售，消费者将无法继续获得相应的保障。

笔者观察到，几乎所有的高端医疗保险产品计划书都会有以下提示：“本保险为非保证续保产品，存在升级换代等‘类停售’风险，并可能导致发生过赔付的客户不能连续投保。”因此，被保险人将得不到有效的长期性保障。然而，一旦保险公司承诺保证续保，若被保险人存在续保意愿，保险公司必须在保险合同到期后无条件为被保险人续保，这就意味着保险公司将失去在续保时对被保险人进行条件审核的权利，不论被保险人患有何种疾病，保险公司都不能拒保。这样一来，保险公司就会面临较大的道德风险和心理风险，这是现阶段短期险种面临的尴尬问题。

二、“痛点”的“治疗”方案

现阶段我国高端医疗保险尚处于初级发展阶段，必然存在很多发展中的问题有待我们一一解决。为此，笔者针对以上“痛点”问题，提出以下“治疗”方案：

▶方案1：强化市场监管

在医疗保险监管机制发展程度较高的国家，例如美国，会通过法律法规对相关保险机制提供支持，并制定全流程的监管制度，保障消费者权益。美国联邦政府和地方政府都针对私人医疗保险制定了一系列的法律规范和监管体系。

针对健康保险第三方管理机构在组织机构、业务规范等方面存在的问题，美国联邦政府分别颁布了健康保险实施办法、健康维护组织规章等相关法律法规加以规范，还成立了管理式医疗保险评估机构——美国国家医疗保险质量认证委员会（NCQA）。此外，联邦政府劳动部、健康与公共卫生部、健康保险资金管理部等部门也都针对第三方管理机构的不同方面制定了相应的监管政策。因此，我国监管机构也要加强对市场参与者的行为监督，防止第三方管理机构的违规行为。具体来说，可归纳为以下三方面：

第一，对第三方管理机构设立严格的准入条件。比如，第三方管理机构必须依据法律经相关监管部门批准，与一定数量的医疗机构建立合作关系，具备足够的医疗服务网络建设能力后，才可正式与保险公司进行合作。另外，应对第三方管理机构的规模、资质等提出严格要求，如团队专业化水平、风险管控能力等。

第二，设立规范的退出机制。比如，若第三方管理机构的任何一方委托人提出终止合伙时，应提前六个月通知另一方，且依据相关法律法规进行工作交接；若在执行第三方健康保险管理合同中发生争议，允许当事人依法申请仲裁或诉讼，维护自身的合法权益。

第三，规定财务要求和准备金要求。相关部门应该对准备进入第三方管理行业的公司财务状况有所要求，以保证行业的稳定发展。首先，必须对第三方管理机构的财务制度进行严格审核。其次，应当参照保险公司的准备金制度，要求第三方管理机构建立完善风险准备机制，在医疗结算过程中，如果资金不足则可以先使用这部分资金弥补。同时，应设定最低准备金率要求，当第三方管理机构的准备金率低于该要求比率时，其股东应补充相应的准备金，直至达到要求为止，从而避免出现资金不足而无力偿付的情况。

▶方案2：充分开发医疗资源

鉴于我国高端医疗发展过程中存在医疗资源地域分布不均的问题，所以，应加快建立第三方管理机构与三甲医院、大型国有医院或小型民营医疗机构之间的合作机制，使高端医疗保险的直付医疗网络覆盖更多城市。

具体来说，第三方管理机构可以借助国外先进的管理式医疗手段，结合我国的市场现状，探索最适合我国的新型医疗发展模式，使第三方管理机构不仅为保险公司或高端医疗保险的被保险人提供账户管理、理赔等事后服务，还应当借助所拥有的专业、全面的数据管理系统，参与对医疗服务机构或被保险人的诊治过程、医疗费用、道德风险的严格监控，以促进我国医疗保险市场的规范发展。

另外，为了解决我国医疗资源层次分布失衡的情况，应最大限度地发挥公立医院在医疗资源、人力资源等方面的优势，在情况允许时，可考虑适当放宽医生执业过程中的限制，提高医疗资源的利用率。医师多点执业可以有效缓解当前医疗资源集中于公立医院的问题，使医疗资源得到合理的优化配置，同时也可以增进社会公众对民营医疗机构的认可度，从多个方面促进高端医疗保险的发展。

▶方案3：增强信息管理能力

由于高端医疗保险涉及的责任主体比普通医疗保险更多，因此要想杜绝道德风险问题，提升信息管理能力尤为重要。为此，保险公司和第三方管理机构应建立专业信息管理系统，以加快各方信息沟通的能力，并积极做好以下几点：

第一，提高保险公司的高端客户服务能力。增强产品开发、承保（建立客户档案、医疗计划、医疗网络）、客户服务（呼叫中心）、理赔、数据分析、精算等各方面的能力，将国外成熟模式与中国目前的市场形势相结合，探索中国高端医疗保险发展的最佳途径。

第二，建立一支高度专业化团队，打造自己独特的专业网络技术平台。通过拓展专业人才队伍，开发创新产品，加强医疗队伍建设，增强自身吸引力，适应高端医疗保险客户需求。

第三，加强第三方管理机构与其他主体的信息共享。第三方管理机构作为客户医疗信息的直接接触者，应与直付医疗网络中各医院、药房等合作，建立完整的医疗费用资料数据库，并建立有效的信息共享机制，通过与医院共建的数据库，获取被保险人群体的疾病、医疗费用和就诊次数等信息，不断提升自身服务水平。第三方管理机构还应与保险公司及相关监管机构保持密切联系，以获取有关各种疾病的发病率、治疗方法和治疗渠道的最新信息。

▶方案4：提高产品创新能力

现阶段，我国高端医疗保险的主动权基本掌握在国外保险公司手中，国内保险公司沦为外资险企的“出单公司”。为了应对这一局面，除了政府与监管部门制定严格的规章制度对市场行为进行整治以外，保险公司也应当提高对高端医疗保险市场的重视，加强与第三方管理机构的合作，在建设自身医疗服务网络方面加大投入，同时提高产品创新能力，使高端医疗保险产品更符合我国消费者的需求。具体来说，可以分为以下两点：

首先，要提高我国保险公司国际化程度，实现高端医疗保险业务全球化。只有实现全球化发展，才能真正把握高端医疗保险的核心竞争力。中国的保险公司应借鉴国外成熟的私人医疗保险管理经验，准确定位高端医疗保险客户群，加强市场拓展，积累足够的经验和数据，进而提升对医疗风险的识别、评估能力。

其次，可以向中端客户进行产品渗透，扩大高端医疗保险的受众群体。在我国，有着数量庞大的中等收入群体，随着社会经济的不断发展，他们对医疗保障和健康管理的需求日益增长，为满足这一部分消费群体的需求，高端医疗保险“中端化”也是一个值得尝试的新路径。保险公司可以在当前高端医疗保险的保障内容中对一些需求弹性较大的保障进行缩减，以达到降低保费、满足中端客户需求，从而进一步扩大高端医疗保险客户群体的目的。

▶方案5：提供后备保险计划

虽然对于高端医疗保险这种短期消费型医疗保险来说，出于风险防范的考虑，保险公司无法将产品设定为“保证终身续保”，但可以在产品设计时将长期健康保险以附加可选条款的形式添加到高端医疗保险计划中，一旦高端医疗保险停售或无法续保，则仍按照原约定条件为被保险人提供长期健康保障而无需重新核保。

这种策略在一定意义上可视为“个人定制保险”的范畴，既可以免除被保险人没有长期保障的后顾之忧，赢得被保险人的信任，同时又可以在一定程度上扩大高端医疗保险的受众群体，增加保险公司保费收入，促进高端医疗保险市场乃至整个健康险行业的进一步发展。

最后，需要强调的是，保险行业作为现代服务业的一种，高端医疗保险的主要服务对象为高净值人群，消费者对产品形成一定的依赖度（对保险公司来说，即客户黏性）极为重要。因此，保险公司要始终秉持一切从消费者角度出发的产品创新理念与服务理念，才能提升消费者对保险公司的信任度和对保险产品的消费热情，从而促进高端医疗保险的健康可持续发展。