犬多叶型骨软骨肉瘤的病例报告

孙 悦，饶宇腾，戴榕全 , 李浩运 , 李格宾

(1.北京中农大动物医院有限公司，北京 海淀 100193 ; 2.嘉合爱宠动物医院，北京 朝阳 100022；3.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)

多叶型骨软骨肉瘤(Multilobular osteochondrosarcoma, MLO)是一种多发于犬颅骨扁平骨的罕见肿瘤，非常具有特征性。但目前国内兽医临床未见对多叶型骨软骨肉瘤的诊断与治疗的相关临床病例报道。2018年12月，中国农业大学动物医院接诊1例典型犬多叶型骨软骨肉瘤病例，经手术治疗患犬预后良好。本文通过论述犬多叶型骨软骨肉瘤的诊断和治疗，以期为临床上此类疾病的诊断和治疗提供一些参考依据。

1 病例介绍

1.1 病史 拉布拉多犬，7岁，雌性已绝育，体重37 kg。患犬因头部右侧肿大前来中国农业大学动物医院就诊。主人约4个月前发现患犬头部右侧肿大，后缓慢增大，饮食及大小便正常，无其他明显临床症状。

1.2 实验室检查

1.2.1 血常规检查 未见明显异常。

1.2.2 生化检验 生化检验提示碱性磷酸酶(ALP)升高，为310 U/L(正常范围：23～212 U/L)。

1.2.3 细胞学检查 镜下可见：脱落细胞量中等，细胞散在分布，可见成骨细胞，细胞大小不等，细胞核大小不等，呈圆形至卵圆形，偏于细胞一侧，核仁明显，可见多核仁，胞浆蓝染，可见核周淡染区(图1)。部分细胞间可见嗜酸性基质(图1)。背景中偶见中性粒细胞，未见病原微生物。可见少量破骨细胞(图2)，疑骨来源的肉瘤，建议进行活组织检查。

图1 肿物细针穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

图2 肿物细针穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

1.3 影像学检查

1.3.1 X线检查 对头部进行X线检查，结果见图3、图4。X线片可见右侧顶骨枕骨外侧周围组织存在矿化区域，直径约6.5 cm，与周围组织分界尚可辨认(箭头)。鼓泡、额窦、颞下颌关节形态未见明显异常。

图3 头部侧位X线片

图4 头部腹背位X线片

1.3.2 CT检查 对头部进行CT平扫和增强。CT扫查可见右侧顶骨枕骨外侧可见一圆形肿物，边界清晰，内部可见矿化，密度不均，呈颗粒样，岛样(图5)，大小约8.94 cm×6.75 cm×5.94 cm。肿物范围：肿物头侧缘至眼眶尾侧水平；尾侧缘至C1水平；外侧缘至耳廓；内侧缘近中线侵蚀脑实质(图5)；顶侧至颅顶水平；腹侧至颧弓水平。小脑幕向左侧移位，脑实质受肿物压迫。疑肿物来源于颞骨。未见明显淋巴结增大。

图5 头部CT扫查

CT诊断提示：多叶型骨软骨肉瘤，不排除其他骨肿瘤可能。

1.3.3 MRI检查 头部MRI平扫和增强(图6～8)。检查可见右侧顶部至枢椎背右侧，右侧鼓室背侧至颅顶可见一不规则肿物，约为91 mm×71 mm×58.4 mm，呈T2WI高信号及混杂信号，T1WI低信号及等信号，造影后可见不均匀增强，肿瘤内部存在矿化灶，占位效应明显，右侧颞骨、枕骨骨溶解，肿物侵入颅腔，造成严重硬膜外压迫，大脑镰向左侧移位，右侧小脑幕骨性结构消失，右侧颞肌正常结构消失，右侧脑实质、脑室、丘脑、中脑、小脑、延髓受压变形。

图6 横断面T1WI

MRI诊断提示：右侧轴外肿物，硬膜外压迫。

1.4 治疗和转归 手术治疗：犬吸入麻醉，俯卧保定。弧形切开皮肤，分离颞肌和颅外肿瘤，切除颅外肿瘤，做颞部、枕部的颅骨减压术，去除颅骨。暴露肿瘤，移除肿瘤。右侧横窦受肿瘤侵袭，术中控制血压，颅内压。分别缝合颞肌和皮肤。术后患犬住院进行止疼、抗菌等常规治疗。

图7 造影后横断面T1WI

图8 横断面T2WI

病理结果：切除肿物送检第三方实验室，诊断为多叶型骨软骨肉瘤。切除肿物制作病理切片，结果见图9。镜下可见肿瘤由不同分化阶段的岛状骨/骨样和/或软骨(图9A)组成，在纤维血管小梁间质中被梭形细胞基质分隔开。细胞异型性大，可见多核细胞(图9B)。罕见有丝分裂相，可见局部坏死。病变组织延伸至所有边缘。

图9 肿物组织病理切片

转归：至投稿时回访患犬精神饮食欲良好，无明显临床症状。

2 病例分析及讨论

血液学检查方面，患犬仅存在ALP升高而未见其他异常。有文献提示，ALP升高多与骨肉瘤的预后较差有关[1-2]。影像学检查方面，行CT检查评估累及范围，肿物呈颗粒样，岛样外观，具有MLO的典型特征。为进一步评估脑实质是否被浸润，行MRI检查。MRI评估肿物侵入颅腔，造成严重硬膜外压迫，但并没有侵润脑组织。进行手术切除肿物并将肿物送检，经组织病理学检测确诊该犬患多叶型骨软骨肉瘤。

多叶型骨软骨肉瘤(MLO)也称多叶型骨瘤，是一种缓慢生长的局部侵袭性肿瘤，质地坚硬，无游离性[3-4]。常发于中型至大型中老龄犬的颅骨，包括上颌骨、下颌骨、眼眶、颧弓、颅顶，没有明显的品种或性别偏好，在人类[5]、猫[6]和马[7]中也有报道。本病例中除了可触及患犬头部右侧坚硬的肿块，并未表现其他临床症状。MLO的临床症状取决于肿瘤的位置和侵袭性。如颌骨和颧弓MLO在下颌开放时表现为疼痛，眼眶的MLO常见眼球突出，阴茎骨MLO可因压迫尿道引起排尿困难，颅顶的MLO可能会引起神经系统症状[3-4,8]。对患犬进行细胞学检查后，提示为来源于骨骼的肿瘤。为更好的评估肿物累及范围进行CT和MRI检查。

CT检查可见肿物内部密度不均，呈颗粒样，岛样，表现典型的MLO特征。临床病例中，MLO可通过CT检查做出初步诊断，而其他肿瘤不能通过影像学去诊断。CT检查MLO以典型的爆米花样或分叶状外观为特征，通常肿瘤的边界清晰，相邻骨的溶解有限，表现为具有结节状或点状矿化密度的肿块[9-10]。

由于颅内MLO病变范围广泛，因此需进行高级影像学检查以确认能否进行手术。CT检查可见脑实质受肿物压迫，但不能判断脑实质是否被浸润。而通过MRI检查可见脑实质结构未发现明显异常，可判断脑实质仅受压迫。MLO在T1加权像上相对于大脑呈低信号，在T2加权像，也呈低信号并伴有位于中心区域的高信号。MRI增强扫描有利于评价肿瘤的血供。血流灌注程度高的区域会累积造影剂导致造影后图像呈高信号。在T1加权造影后图像上，MLO多表现为不均匀或均匀的对比度增强[9-10]。CT和MRI都可作为评估颅骨肿瘤的有效方法。CT较MRI可更好的评估肿瘤钙化和骨溶解，而MRI对于脑部的肿瘤有较高的灵敏度和影像呈现效果。MRI软组织分辨率高，能够避免骨性伪影的干扰。通过多方位成像可识别肿瘤边缘及肿瘤与周围组织的关系，较容易地确定大脑受累的程度以及周围软组织的浸润程度。

MLO治疗主要通过手术切除。在一项对39只患MLO犬进行的回顾性研究中，手术治疗后中位复发时间、中位转移时间和中位生存时间分别为797、542 d和797 d，MLO转移率和复发率约为50%[3]。因此进行手术切除很有意义，可让患犬保持较长的生存期。同时，评估脑部肿瘤的分级也很重要。MLO的转移率和复发率取决于组织学分级和手术切除的完整性[3-4]。组织学分级越高，转移和复发的可能性也越高。78%的Ⅲ级MLO存在转移，而Ⅰ级和Ⅱ级肿瘤转移率分别为30%和60%；Ⅲ级MLO的局部复发率为78%，显著高于Ⅰ级和Ⅱ级的复发率30%和47%[3]。不完全手术切除后转移的可能性显著增加，肿瘤完全切除的转移率为25%，不完全切除的转移率为75%[3]。因MLO有可能在不完全切除后局部复发，并且可能发生转移。所以手术时应尽可能地完全切除肿物。

有报道当肿瘤不能获得完整手术切缘时，使用顺铂化疗可能有利于MLO治疗[3]。在一项20例的犬颅骨肿瘤病例回顾中显示，化疗无效或不能手术切除的情况下，可使用来昔决南钐(一种放射性治疗药物)作为治疗犬颅骨MLO的一种选择[11]。但这些在兽医临床并没有足够的数据支持。

组织病理学是MLO诊断的金标准。经H.E.染色，镜下可见肿瘤由不同分化阶段的骨/骨样和/或软骨岛组成，在纤维血管小梁间质中被梭形细胞基质分隔开，呈现MLO典型的组织病理学特征。MLO常表现为多个小叶，每个小叶以软骨或骨基质为中心，周围有一薄层梭形细胞，相邻小叶被纤维血管隔膜分隔[3-4]。

对于患脑部肿瘤的病例，不能仅通过简单的实验室或影像诊断手段判断治疗方案预后，应做全面的检查以评估分期，特别是高阶影像学的辅助诊断尤为重要。MLO因其典型的影像学特征可通过CT检查做出初步诊断，完全手术切除后有治愈的可能，预后相对良好。目前在国内兽医临床对多叶型骨软骨肉瘤无相关临床病例报道。希望通过本文对该病例的诊断和治疗，使临床医师对多叶型骨软骨肉瘤有一个初步的认识。