杜少辉以芒硝方药治疗新冠肺炎腹泻验案

★ 黄玮 高杏 杜少辉 何镇宇 杨晖 崔英海 韩艺凡 吴霆锋 陈雁（.广州中医药大学第二附属医院 广州 500；.武汉长江航运总医院 武汉 00；.广州中医药大学第四临床医学院 广东 深圳 5800；.辽宁中医药大学第二附属医院 沈阳 00）

2019年末新型冠状病毒肺炎即新冠肺炎，暴发后，全球疫情持续蔓延，已引起各国及世界卫生组织高度重视。最初，武汉为我国疫情首要重灾区，深圳市中医院杜少辉教授师承扶阳派传人卢崇汉教授，秉承扶阳学派思想，与武汉一线主诊医生合作，线上义诊近60名患者（其中确诊患者42名）屡获奇效。其秉钱塘医派六经气化、辨理施治之学，认为新冠肺炎当属伤寒，有从太阳寒水［1-2］解，有从风火［3］解，有从结胸［4］解，视其六经气化之理而治。

1 新冠肺炎腹泻

新冠肺炎的主靶器官是呼吸道，但也可侵入消化道引起腹泻，新冠肺炎诊疗指南从第一版起，就将腹泻列为其症状之一，目前还没有治疗新冠肺炎合并腹泻的好方法，也没有报道称治疗胃肠道症状可以改善呼吸系统状况，而常规中医治疗多从健脾化湿止泻入手［5］。杜氏考虑新冠肺炎腹泻属正气排邪反应，病机为“病太阳寒水兼阳明燥化”，饮热互结于里，正气从阳明之阖祛邪而下利，遂从六经气化入手，并遵张子和之流湿润燥法，助正气以排邪外出，取芒硝之咸寒为主药，降君火以助阳明之阖，而非见泻止泻。以此法治疗新冠肺炎腹泻患者4例，取得了明显的临床疗效，兹选取典型病例1则，以飨同道。

2 病例

杨某，女，53岁，长居武汉，2020年3月3日初诊。主诉：咳嗽26天，诱发哮喘23天。既往有过敏性哮喘、混合痔病史。有海鲜、动物毛、灰尘、真菌过敏史。辅助检查（初诊前）：血常规WBC 3.49×109/L，NEU 1.53×109/L，HGB 102 g/L，HCRP未见异常。痰培养检出真菌：白色念珠菌（+）。胸部CT示：病毒性肺炎。双肺多发片状感染灶（见图1：A、B）。2月19日予口服磷酸奥司他韦胶囊75 mg每日2次，1周后停用；2月21日起加予静滴头孢曲松注射液3.0 g 每日1次，至26日停用；2月23日起配合连花清瘟胶囊1.4 g 每日3次，服用至29日；3月2日起家中静脉使用甲泼尼龙琥珀酸注射液20 mg 每日1次。患者咳嗽、咳痰渐缓解，但引发哮喘。刻诊：阵发性干咳，少量白黏痰，难咳出。喘憋、气促，夜间更甚。头痛，无发热，无多汗，纳可，眠差，小便可，大便软，每日1行，便血，血呈鲜红色。舌淡胖，苔白、中后稍黄，中有裂纹，舌下稍瘀（图2：A、B），脉沉弦。SO2：99 %。西医诊断：病毒性肺炎合并真菌感染；过敏性哮喘；混合痔。中医诊断：寒疫。处方：桂枝15 g，白术15 g，石菖蒲15 g，白芷10 g，陈皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，南山楂20 g，黄芩15 g，广紫菀20 g，杏仁15 g，苏子15 g，枳壳20 g，北沙参30 g，炙百部20 g，芦根30 g，浙贝母20 g，生薏仁30 g，生甘草10 g。7剂，水煎服，每日2次，饭后温服。

二诊：3月5日查房时患者诉畏寒，头昏，腹胀，口苦、口干，类似发病初期的症状，体温波动37.1～37.5 ℃，服药出汗后上诉症状好转。医院加用泼尼松10 mg，因其腹胀，予中药少量多次服用；3月6日患者自觉安静状态下喘息稍改善，活动后加重；3月8日上午体温正常，血气示PO2：67 mm Hg，PCO2：44 mm Hg，GLU：5.90 mmol/L，AB：27.3 mmol/L，SB：26.5 mmol/L，SO2：93 %，PH：7.41。新冠病毒核酸检测双阳性。当晚7时开始发热，体温38 ℃，氧分压、氧饱和下降，医院予退热栓、补液，患者全身汗出体温下降；3月9日复查体温37.2 ℃，腹泻4次，为黄色稀糊状大便，伴发热，全身汗出，喘促，呼吸困难，头昏，心慌，乏力，口苦、口干，肠鸣音亢进。舌淡红，舌苔黄黑（图2：C、D），脉象左脉细数，右脉数，寸浮、关尺稍细涩。新增西医诊断：新冠肺炎合并真菌感染。予处方木防己加茯苓芒硝汤加减，处方：芒硝10 g冲服，生石膏30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，木防己10 g，射干15 g，杏仁15 g，生薏仁60 g，芦根60 g，党参30 g，太子参30 g，法半夏l5 g，丝瓜络30 g，生甘草5 g。5剂，每日1剂，早晚温服。

三诊：3月11日随访患者服药后腹泻止，夜间及晨起均未发热，无汗出，睡眠明显改善，口苦、口干好转，食欲改善，肠鸣。喘息稍有改善，说话时仍有喘息，诉夜间12时自觉胸闷，苔黄黑减（图2：E、F）。复查胸部CT示：双肺多处斑片状感染较前明显改善（图1：C、D）。3月12日随访：因武汉长航总医院呼吸科闭科，患者统一转院。转院前患者未再发腹泻、发热。

图1 A、B：治疗前胸部CT影像表现；C、D：治疗后胸部CT影像表现

图2 A、B：治疗前舌象；C、D：二诊时舌象；E、F：治疗后舌象。

按语：此病太阳寒水兼阳明燥化也。太阳寒水，“在天为寒，在地为水”，太阳表邪不解，寒水之气不能从胸膈出入，化为有形之水停于膈间［6］636。《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎……小青龙汤主之。”张志聪认为此水乃寒水之气而无形者也［6］636；陈修园则认为此乃“病无形之寒水化而为有形之水气。”［7］明释，水之有形或无形，总由太阳寒气不解所致。初诊干咳、喘憋、头痛为寒伤太阳正气；舌淡胖，苔白，为一派寒象，苔中、后稍黄，有裂纹，乃太阳不开，津液不输，反生痰热内郁。脉反沉弦，沉主里，为生阳不足，弦为寒，病太阳本寒在外。但眠差、便血又厥阴不阖，为邪重于太阳合血虚风动，太阳阳虚为本，厥阴风动为标，故予卢氏桂枝扶阳宣肺化痰法开太阳、行水气；方中桂枝取“小青龙汤”之义，以引龙升腾化上焦水饮，同时合苇茎汤启水精上滋，导黏痰下流，佐以浙贝、黄芩清热化痰，息厥阴之风服后无便血，症状稍改善，自觉似发病初期症状，乃邪由厥阴出于太阳，然疫邪重而汗出不彻，后又发热，邪即传阳明而化燥也［2］。

《内经》云：“阳明之上，燥气主之”，膈间之地，与胃相连，膈间水气，经燥气熏灼而饮热互结。燥热上承，则口干口苦、苔黄黑、脉数；饮结于上而致经脉不通，则右寸脉浮，关、尺细涩，是“阳明秉秋金之气，外通于肺，内通于胃肠”［6］673。胃络上通于心，逆于心则心慌乏力。心气逆则苦眩冒，症头晕也。肺夹饮则作咳喘，肠留饮则大便难，今反腹泻者，是正气从阳明之阖而驱邪外出。《内经》云：“太阳为开，阳明为阖”，《伤寒论》云：“太阳与阳明合病者，必自下利。”仲景之葛根汤虽治二阳合病，但重在之皮部、经输，故予葛根汤开上；此二阳合病而重在有饮热互结于里，法当下解。若属水不随气行之太阳燥结，杜氏又主大陷胸汤法以行硬满而通达太阳之气［8］。河图示人之清气左升，浊气右降，胃络上通于心，阳明之阖需先得君火下降，阳明方有所承。若心君不降，正气无力驱邪外出，故虽见腹泻杜氏仍用芒硝，以君火之降助阳明阖而驱邪，解饮热之互结，治以木防己加茯苓芒硝汤加减。

方解：因以降君火为旨，故以芒硝为君。《金匮要略集注》释木防己加茯苓芒硝汤，芒硝生于斥卤之地，感地水之咸气结成，能下承在上之热气，故大承气汤用之，以上承君火，下行秽浊之气［6］675-676。于此乃承少阴君火之热下行，使之与太阳相交，助阳明之阖，令六经复通。石膏为臣，以其质坚色白若金，气辛味淡，主宣发阳明之郁热，得芒硝之咸寒，从肠腑下行，使阳明之邪热从下而出［6］977。桂枝辛宣化气，主开太阳，导水从膀胱小便而出，行水气而散结气。法半夏宣通阳明燥气，以助太阳之开，散太阳未解之邪。茯苓化太阳之气，行太阴之湿，得

桂则宣化膀胱之气，行沤渎之壅塞。太阳得开，则阳明易阖。阳明中见太阴，木防己，蔓草也，臭香中通，根纹如车辐，由内四布，似三阴三阳外行之经络，外白内黄，能启太阴在下之水精而上升，通阳明在内之经脉而外达，为太阴阳明之通剂也，主通气行水，可防己土之制［6］977。丝瓜络助防己通经达络，射干、杏仁降肺胃，薏仁、芦根导伏饮，清金气；二参补中有运，助阳明之阖、太阴之开，助天地得交，以上诸药为佐，甘草调和胃气为使。全方阖阳明、开太阳，降君火而交太少，使经脉通而水饮化，邪气去而正气留。如此重症患者以大剂量抗生素、激素无效，而经辨理施治一剂知，二剂愈。

3 讨论

3.1 新冠肺炎腹泻病机探讨 新冠肺炎的主靶器官是呼吸道，但也可侵入消化道引起腹泻，从粪便中检测到的新型冠状病毒核酸即是证明［9］。腹泻的病因在临床上可分为运动障碍、吸收不良、渗出和分泌。感染COVID-19的患者出现腹泻，不仅是因为病毒本身会损害胃肠道，还因为病毒产生的病毒血症会损害肠黏膜。胃肠道是人体最大的“免疫器官”，大部分淋巴细胞和其他免疫因子位于胃肠道［10］。病毒感染后，机体分泌大量细胞因子，导致白细胞边缘粒细胞增多，循环池减少。淋巴细胞、CD4+、CD8

+与病情严重程度呈负相关。与此同时，肺炎也会引起低氧血症。由于血液在全身的重新分布，使胃肠道的血供减少，也加重了肠黏膜的损伤。淋巴细胞和吞噬细胞的激活可释放多种炎症介质刺激肠黏膜分泌引起腹泻，而肠黏膜分泌的胃肠激素水平升高，炎症渗出物可引起组织水肿和肠道功能障碍，导致更严重的腹泻，是人体免疫系统对病毒的反应。有报导认为肠道和肺具有双向通讯网络，称之为“肠肺轴”［11］。显然，SARSCoV-2感染存在肺-肠轴。研究表明，无论是在呼吸道还是消化道，ACE2（血管紧张素转换酶2）都是SARS-Cov-2进入人体细胞的主要受体之一。理论上，ACE2在SARS-Cov2进入细胞中发挥重要作用，ACEI可能是有效的药物，但目前尚无激动人心的结果报道。止泻类药物如洛哌丁胺和益生菌等只能作为辅助治疗来改善胃肠道症状［12］。

针对新冠肺炎腹泻患者，当前多予健脾化湿、止泻治疗［13］。而杜少辉遵钱塘张志聪气化理论，主张辨理施治，认为新冠患者腹泻，多为正气驱邪外出，属排邪反应，此时当助正气以排邪，而不能见泻止泻。《伤寒论集注》言太阳阳明合病，从阳明之阖而下利。仲景言小青龙汤加减亦可治下利，张志聪认为其下利乃“水寒下乘而火气不能下交”［6］1060。然小青龙汤证条文下利偏寒，为水气下侵胃肠而君火不能下行，故仍予小青龙汤开太阳、化水气，而去苦温之麻黄，酌加咸寒之荛花，以引君火下交。此案下利兼热，为病太阳寒水而兼阳明燥化，故予木防己加茯苓芒硝汤降君火而阖阳明，并以桂枝开太阳而行水气，助太少相交以驱邪外出。

3.2 芒硝治泻机理 芒硝为硫酸盐类矿物芒硝族芒硝，经加工精制而成的结晶体，主要为含水硫酸钠（Na2SO4·10H2O）。其味咸、苦，性寒。归胃、大肠经。2015版药典中记载其具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿之功，现临床中在治疗便秘、肠痈、外科疮疡肿痛已广泛应用，但尚未有“芒硝治泻”的报道［14］。《本草崇原》释朴硝（芒硝）“禀太阳寒水之气化”，其味咸，咸能软坚，逐六腑积聚结固留癖，使天气下交于地［6］1120。《侣山堂类辨》辨利言：“见脉气和缓，而用平易之剂，而又何异于毒药乎？”新冠腹泻患者太阳寒水之邪气陷于中土，虽有表证，不可发汗，汗出胃虚必腹胀满；不可用涩肠止泄法，使积结未散，而邪无路可出；又其兼阳明燥化，用温剂不能止泄［6］1060。张子和认为阳明之燥，当用“流湿润燥”法，并言“寒同湿”，水行阳通而邪自去，燥自解，言芒硝可荡涤泄热，又可软坚润燥，并指出止泻药如豆蔻、乌梅等易致三焦闭涩、水道不行，纵泻止，则肠胃不通。”［15］

《伤寒论集注》将芒硝列为承气汤中君药，并言仲祖以承气相称，乃上承火热之气，下行腐秽之邪也［6］675。火热何来？胃络上通于心，君火不降，如阳明病中之心烦者也。谓君火在上，不能下行，故大承气汤用咸寒之芒硝以下承少阴之火热也。于此乃承少阴君火之热下行，使之与太阳相交，并助阳明之阖，使邪有出路，令六经复通。《内经》云：“热气在上，水气承之”。盖硝禀水火之妙，一则逢水即化，得寒水之性化阴结于阳内，饮结可消；一则遇焰辄发，合心火及肺之通体阳热交于地，降大阳天正之气而火复土气，胃肠得正也。“盖生之者水火，化之者亦水火”，芒硝一物，水火皆通，解水饮之结又复土之德气，导火气下交于地，亦续上下君相之。盖人之阳气流行，环转不息，一息不通则生化灭，一丝不续则穹壤判。或问服芒硝，大便反而成形，何也？《本经疏证》言：“芒硝安能止利，小柴胡汤偏加之以止利是也。盖津液与固癖结，遂不能上潮为渴，去其固癖，正使津液流行……去其积聚，正所以止其下利也。”［16］柴胡加芒硝汤乃太阳之邪经误下而陷于阳明中土，故取芒硝清阳明之热而利自止，亦邪去正安，证虽异而理实一也。

4 结语

张志聪云：“太阳之气从胸膈而入于中土；阳明之气外合于太阳”，故阖阳明有助于开太阳；阳明又上通于心，故君火降有助于阖阳明，阳明之降又使君火有所承。阳明之阖，实可助于太少之交也。三阳之气合于太阳，三阴之气合于少阴。阖阳明，交太少，可斡旋六经，驱邪外出，如燕氏曰：“此三阴三阳之气血并逆于地中，得少阴之枢转而三阳并出；得太阳之从开，而三阴旋转。”芒硝令少阴太阳相交，并助阳明之阖，如此邪去正安，复升降出入之活泼原机。于新冠肺炎之邪结于内，正气驱邪于外，而见下利者用之，乃辨理施治，通因通用，正中病机，而非见泻止泻，闭门留寇。如《侣山堂类辨》曰：“辨之而使后世知其同，即知其所以异矣；知其异，即知其所以同矣。”学者可从中窥见仲景及隐庵之深意也［6］1041。