247株耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的临床分布及耐药特性分析

★ 金桂林 杨小军 肖亮 俞凤 陶霄 李翠 李育 杨军平（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

碳青霉烯类抗菌药物是一类抗菌谱最广、抗菌活性极强的非典型β-内酰胺抗生素［1-3］，包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、多尼培南等。然而，随着临床上亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用，导致耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）的检出率及耐药率也逐年上升，大大增加了临床治疗难度，最终导致患者死亡率也非常高。如何有效治疗CRE已成为临床上的一大难题。为此，本项目收集了我院2015年—2019年CRE菌株，探讨其临床分布特点及其耐药状况分析，为我院临床上抗生素合理使用提供可靠依据，为患者提供治疗方案，提高临床治愈率。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集江西中医药大学附属医院2015年—2019年临床上各个科室非重复肠杆菌目菌株标本。

1.2 方法

1.2.1 全自动细菌鉴定仪进行鉴定及药敏实验 按《全国临床检验操作规程》（第4版）以及CLSI进行菌株的再鉴定及药敏试验，采用MicroScan WalkAway-96全自动细菌鉴定和药敏分析仪器进行，测定药物包括氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢西丁、庆大霉素、妥布霉素、四环素、环丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、替加环素等。对亚胺培南、美罗培南、厄他培南三者任一药物耐药即为CRE，药敏结果以CLSI 2019为参照来判定待测菌株敏感、耐药、中介。

1.2.2 Whonet 5.6统计分析 将上述所得的最终数据采用Whonet 5.6软件进行不同组别的统计及分析：CRE的菌株类型、CRE的科室分布、CRE患者的年龄分布和CRE的耐药性分析等，药物敏感结果以参照2019版美国国家临床实验室标准化协会（CLSI）的折点为准。

2 实验结果

2.1 CRE的细菌类型 2015年—2019年在我院共收集肠杆菌目细菌共7 806株，其中CRE菌株247株，主要是肺炎克雷伯菌102株（41.3 %）、产气肠杆菌51株（20.7 %）、大肠埃希菌38株（15.4 %）、阴沟肠杆菌23株（9.4 %）、产酸克雷伯菌7株（2.8 %）等，见表1和图1。2.2 CRE的标本来源 2015年—2019年从我院收集的247株CRE菌株，其标本主要来源于尿液（114株），痰液（88株）、分泌物（16株）、血液（10株）、脓肿（7株）等标本。见表2和图2。

表1 247株CRE的的菌种构成

图1 CRE菌株的菌种构成分布

表2 CRE菌株的标本来源及百分比

图2 CRE菌株的标本来源分布

2.3 CRE的科室分布

2015年—2019年从我院收集的247株CRE菌株，科室分布主要来自外科（50株）、急诊科（34株）、心血管科（32株）、针灸科（24株）、呼吸科（18株）等。见表3和图3。

表3 CRE菌株的科室分布及百分比

（续表）

图3 CRE菌株的科室分布

2.4 CRE的患者年龄分布 2015年—2019年在我院收集的247株CRE菌株，其患者分布主要为61～70岁（57株）、71～80岁（50株）、81～90岁（49株）、41～50岁（28株）、51～60岁（26株）等。见表4和图4。

表4 CRE菌株的患者年龄分布及百分比

2.5 CRE的耐药性分析 2015年—2019年在我院收集的247株CRE菌株，经药敏试验显示，CRE对氨苄西林、哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟呈现很高耐药率，皆达90 %以上（天然耐药情况已自动屏蔽），对厄他培南、亚胺培南、美罗培南和氨曲南的耐药率分别为95.0 %、84.9 %、91.3 %和89.0 %，对妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、四环素的耐药率分别为70.4 %、68.1 %、86.1 %、81.7 %、78.4 %、70.4 %，对阿米卡星的耐药率相对较低，为50.1 %，均未发现对替加环素耐药的菌株。见表5和图5。

表5 CRE对常见抗菌药物的耐药率分析 %

图5 CRE的耐药性分析对比图

3 讨论

当前，随着临床上亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用及滥用，导致CRE的检出率逐年上升，且已经在全球范围内广泛播散。该类细菌被称为“超级细菌”，它对于临床常用的抗生素都有很高的耐药性，例如氨苄西林、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟等，甚至现在有些地区对这几类药物已经达到了完全耐药的程度，引起了世界各国医院医师和微生物学家的高度重视与警惕，也给临床治疗也带来了极大的挑战。因此，探讨临床CRE的分布特点及其耐药情形有着非常重要的临床意义。

本研究表明，2015年—2019年在我院收集的肠杆菌目细菌中CRE菌株共247株，其中主要为肺炎克雷伯菌（102株，占41.3 %），与国内部分报道数据一致［4-9］，其次为产气肠杆菌（20.7 %）、大肠埃希菌（15.4 %）、阴沟肠杆菌（9.4 %）、产酸克雷伯菌（2.8 %）、弗劳地枸橼酸杆菌（2.8 %）等。由此可见，肺炎克雷伯菌也是我院最主要的CRE之一，这可为我院临床治疗及院感监测提供有力的方向，有效减少抗菌药物的不合理使用，提高患者治愈率。CRE菌株的标本来源主要为尿液（114株，占46.2 %），其次为痰液（35.6 %）、分泌物（6.6 %）、血液（4.0 %）等。由此可见CRE感染部位广泛，主要感染泌尿系统、呼吸系统等。CRE菌株的科室分布主要为外科（50株，占20.2 %），与国内部分报道数据相一致［10-11］，且年龄段主要分布老年人。通过查阅临床病例，发现我院住院患者大部分为老年人，此人群并发症多，病情比较严重，一旦病发必须长时间住院治疗，同时治疗时大多使用监护设备或者采用侵入型治疗方式，例如留取导尿管、留取静脉导管、插入呼吸机、气管切开等方式，致使患者免疫系统受损，所以外科分布居多些。

值得注意的是，在本研究中的247株CRE菌株对氨苄西林、哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟呈现很高耐药率，均达90 %以上，与国内相应报道数据一致［12-16］；对厄他培南、亚胺培南、美罗培南和氨曲南的耐药率分别为95 %、84.9 %、91.3 %和89.0 %；对妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、四环素的耐药率分别 为70.4 %、68.1 %、86.1 %、81.7 %、78.4 %、70.4 %，对阿米卡星的耐药率相对较低，为50.1 %，与国内部分报道数据相一致［17-20］，而在该研究中，我院均未发现对替加环素耐药的CRE菌株，这可能是我院临床上收集的CRE数据尚不充分或者可能存在患者自身体质的特异性情况，需要做进一步调查研究确认。不过按照初步的药敏结果提示替加环素对于我院CRE治疗具有较好的活性，为临床使用该抗菌药物抗感染治疗提供依据，尤其对泛耐药甚至全耐药CRE的治疗有很大的优势。由此可见，CRE的治疗仅仅采用临床常用的单一抗菌药物已经无法达到良好的治疗效果，这严重影响到我院治疗细菌感染疾病的进展。为了更好地治疗患者，寻求更好的抗菌药物、联合用药或采用合适的抗菌中药治疗措施已迫在眉睫；同时合理使用抗菌药物、遵守抗生素使用条例、预防CRE菌株的播散也是重中之重。

综上所述，CRE的广泛分布和愈加严重的耐药率仍是临床上治疗感染性疾病的一大难关，越来越多的CRE菌株种类和逐年上升的耐药率，是全球医疗面临的一个巨大冲击。因此，对CRE的有效控制与阻止其暴发流行极为重要，这需要每个医院应重视抗生素的合理使用，治疗时可以考虑具有抗菌作用的中药（如大蒜素、白藜芦醇、穿心莲内酯等）的联合使用，降低CRE患者治疗中对临床常用抗菌药物的耐药率；同时要注重医院卫生监测，避免CRE在院内播散，引发医院感染的暴发流行。