改良中医危重症评分对急性冠脉综合征预后的判断价值评价

★ 黄汉超 李典鸿 赵自明 李继庭 陈垚（广东省第二中医院 广州 510095）

急性冠脉综合征是临床常见的急症，也是死亡率较高的急危重症之一［1］。如何快速甄别该病具有临床意义。既往研究表明，中医危重症评分对危急重症有较好的预测意义［2］。笔者在此基础上加用中医观察视点进行改良，用自拟的改良中医危重症评分重点观察对急性冠脉综合征病人的评价作用，发现该评分方法对急性冠脉综合征预后有较好的判断价值，兹将有关观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017年1月—2019年1月120院前急救、留观以及急诊、心血管科住院部患者106人次。

1.2 纳入标准 诊断标准分别符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）》［3］和《非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断标准（2016）》［4］；年龄在30岁以上 。

1.3 排除标准 妊娠妇女；面部自然皮肤颜色偏黑者（例如黑人）；双侧桡动脉搏动异常导致不能评分者。

1.4 观察指标

1.4.1 观察时间与终点指标 观察入组患者6个月的死亡率以及恶性心血管事件（急性心衰、心源性休克、恶性心律失常、再发急性冠脉综合征等）发生率，并作相应的统计分析比较。

1.4.2 监测仪器 欧姆龙台式电子血压计（型号HEM-7136）。

1.4.3 评分方法 入组病人均采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分及改良中医危重症评分进行评估，见表1-2。

表1 改良中医危重症评分标准

1.4.4 具体指标与操作规范 （1）血压及心率的测量：以右侧肱动脉血压作为读数，如该侧局部有异常不能测量，则改为左侧肱动脉。（2）中医面部视诊：在白色日光灯下进行，以两侧面颊部颜色为准。观察头部出汗状况，以前额至眉骨处皮肤为准。（3）中医神气观测：以双瞳孔为准，如有一侧眼部疾患不能观测，仅观测对侧。（4）诊脉一律使用脉枕，以右寸口脉（桡动脉）为准，如因造瘘或先天变异、动脉穿刺等导致动脉触诊异常或消失等，则选对侧桡动脉；如双侧桡动脉搏动消失或震颤，则此项不作评分，并予以剔除入组病例。（5）肤温触诊：检测者用手掌并握患者同侧手掌的食指、中指、环指、小指四指，感知肢末温度，再以四指背面触摸患者同侧前臂腕横纹内侧以及肘横纹皮肤，感知肢节温度以及出汗情况，注意双侧对比。

表2 急性冠脉综合征GRACE评分表

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0（中文版）进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2 检验，用Pearson 相关系数分析两者的相关性，用多元线性回归分析法分析各观察细项的作用价值。以P＜0.05 作为有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 急性冠脉综合征患者评分结果和生存率的关系 （1）评分在9分以内的患者，经过积极处理后均能存活，观察期内没有死亡事件；（2）改良中医危重症评分达10～12分者，死亡率开始升高，6个月内达28.6 %，与1～6分组及7～9分组比较，P＜0.05；（3）改良中医危重症评分大于12分者，死亡率显著升高，1个月内死亡率达55.6 %，总死亡率达88.9 %，较10～12分组更高（P＜0.05）。与GRACE评分比较，超过140分者，6个月内总死亡率达15.9 %，与中低危组比较有统计学意义（P＜0.05），而评分170分以上，总死亡率更是高达100 %，有显著统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 急性冠脉综合征患者评分结果和生存率的关系（n=106）

2.2 急性冠脉综合征患者评分结果与不同时期MACE事件发生率的关系 （1）不良心血管事件（MACE）包括心源性休克、急性左心衰、室性心动过速、Ⅱ°Ⅱ型以上房室传导阻滞、快速房颤、急性冠脉综合征等几种；（2）同一患者发生几种不良事件，按1人次计算；（3）中医评分6分以内，统计6个月内的MACE事件发生率大部分为再发心绞痛，仅有1例为快速房颤，总体不良事件发生率为25 %；（4）中医评分7～9分以内，统计6个月内MACE事件发生率为55.9 %，其中再发心绞痛15例，快速房颤3例，脑梗塞1例；（5）中医评分10～12分，半年内MACE事件发生率100 %，其中3例为第一个月内再发心梗、心衰、室速；（6）中医评分12分以上，1个月内MACE事件发生率88.9 %，其中心衰发生率最高，达66.7 %；（7）GRACE评分109分以下的低危组，经过积极治疗后6个月内未再出现MACE情况；（8）109～140分的中危组，有3例于3个月内出现MACE事件，有2例为再发心绞痛，6个月内MACE发生率为28.5 %；（9）140分以上的高危组，41.8 %的患者在6个月内出现MACE事件，统计均为再发心绞痛，其中170分以上者100 %在第一个月内出现不良事件，以急性左心衰居多，达75 %。见表4。

表4 评分结果与不同时期MACE事件发生率的关系（n=106）

2.3 改良中医危重症评分分值与GRACE评分分值的相关性 从Pearson相关性散点图分析可以看出，中医分值与GRACE分值呈较强的正相关性，P值达0.71。见图1。

图1 改良中医危重症评分、GRACE评分分值线性散点图

2.4 改良中医危重症评分分值中呼吸、脉神、眼神、肢温与生存时间的多元线性回归分析 从多元线性回归分析可以看出，中医分值中呼吸、脉神、肢温与死亡预测有一定的相关性，尤其以肤温分值相关性最强，R值0.151，其次为脉神分值，R值0.142，运用Pearson相关性分析也显示肢温评价与生存时间相关性最强，P值达0.75，其次为脉神0.74、呼吸0.72、眼神0.64。见图2。

图2 中医分值中呼吸、脉神、肢温、眼神与生存时间的多元线性回归分析

3 讨论

GRACE评分是近年来开发出来的用于急性冠脉综合征预后的临床评分方法。大规模的临床前瞻性研究表明，该评分方法不仅可对心梗患者进行危险分层，而且能够比较准确地预测不同治疗策略心梗患者的早期和远期死亡率［5-7］，笔者小样本的研究也表明，随着GRACE危险分层的增高，半年内再发心梗、恶性心律失常、急性心衰的次数会显著增加，死亡率也会升高，特别是评分＞170分者，半年内死亡率达100 %。

统计数据分析显示，GRACE评分在140分以内共计43人，这些人群的中医危重症评分大多在6分以内，MACE事件发生率分别为25 %和28.5 %；GRACE评分140～170分的患者,对应的中医危重症评分多在7～9分，MACE事件发生率55.9 %；超过9分者半年内心源性死亡率高达28.6 %，MACE事件发生率100 %；超过170分者的中医危重症评分多为12分以上，死亡率达95 %以上。线性散点图分析显示，两种评分体系与病情均有着良好的对应性。笔者认为，以中医危重症评分＜6分者为低危组，6～9分者为中危组，9分以上可定为高危组。

传统中医在危重症的评估中重视有无神气，认为神气是生命力的体现［8-9］。在《医宗金鉴·四诊心法要诀》中就有“有气无色，虽困不凶，有色无气，不病命倾”记载［10］，中医诊断学也历来将望神摆在望诊的首要地位［11］，所以笔者认为神气是中医急危重症评估的最重要指标。中医有“神藏于心，外候在目”的理论，眼神是全身神气最好的反映，因此在改良的中医危重症评分中笔者特意引进了眼神望诊这一评估指标，以期更全面地评价患者的神色。笔者发现这些指标对于临床危重症的观察确实有很重要的意义，例如急性冠脉综合征患者若有面色无华、眼无神气、脉无神气等“三无”，则30天内的死亡率可达68 %以上；若来时即有昏迷，也即“四无”，30天内的死亡率达100 %。相反，若眼神、脉神尚存，也即胃气尚存，经过积极地处理，大多可以好转。运用Pearson相关性分析，笔者发现脉的神气、眼神与终末事件有相当高的联系，相关度达到0.64以上，比起单纯脉率、呼吸频率有更高的相关度，显示了中医传统危重症理论对心血管事件判断的正确性和合理性，表明“心藏神”是有其理论依据的。

除了重视神气外，笔者发现阳气的盛衰也是预后判断一个很重要的指标。阳气盛则生存期会相对较长，阳脱的表现主要为气促、点头样呼吸、肢末厥冷、出冷汗，所以改良的中医危重症评分除了记录有没有额汗外，同时也把肢末有没有湿冷感作为评估阳气盛衰的指标。多元线性回归分析显示其线性R值0.151，较之脉神分值0.142更高，表明心梗时出汗越多、肢温越低，病情则越重。

随着介入治疗的普及，心梗病人的预后和存活率有了很大的改善，但部分病人即使做了介入，也未能完全降低其风险。本研究发现，这些胸痛或心衰症状持续未能缓解患者的改良中医危重症评分也持续处于高水平位。与GRACE评分相比，改良中医危重症评分方便快捷、简单易行，因此更有利于早期发现心梗患者中的危重症患者，便于加强医疗管理，值得临床进一步研究和推广使用。