中医药辨治江西地区2019新型冠状病毒肺炎验案3则

★ 李福生 李志明 于晓明 刘良徛 王茂泓 皮持衡,2（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.皮持衡全国名中医传承工作室 南昌 330006）

人类发展史是一部与传染病的斗争史，而2019年12月底湖北武汉市爆发的新型冠状病毒肺炎是一个新发传染病，起病隐匿，传播速度极快，而目前现代医学对该病的认识及诊治还处在不断的研究、探索和总结过程中，除支持对症治疗外，尚缺乏特异有效的治疗药物和措施。而中医药通过辨证论治，可以从多靶位、多机制及多环节综合治疗病毒性呼吸道疾病，在阻断疾病进展、缩短病程、提高疗效、促进患者康复等方面显示出较大的优势。这一点在2003年“非典”治疗中已经得到认可与验证。

新型冠状病毒肺炎又被称为“COVID-19”即新冠肺炎，早期症状为发热、干咳及乏力，部分患者表现为鼻塞流涕、咽痛及腹泻，进一步加重进展为重症，则患者表现为呼吸困难、低氧血症、休克、凝血功能异常及难以纠正的酸中毒［1］，人群普遍易感，存在人传人现象，属于中医“疫病”范畴，多因感受疫戾之气所致，正如《素问·刺法论篇》述：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”此次疫情爆发后，江西省人民政府批准江西中医药大学附属医院抚生分院为江西省中西医结合救治新冠肺炎定点医院，以江西中医药大学附属医院刘良徛教授为中医诊疗组组长，负责全省的中医诊疗和指导，刘良徛教授提出“早期全程运用中医药，截断病势发展”“一患一方，分型论治”“病位在肺脾，以寒、湿、毒、瘀、虚为基本病机”及“温阳化瘀善后以抑制肺纤维化”等理念，在临床治疗中取得明显疗效。笔者有幸赴临床一线参与新冠肺炎病人的救治，通过系统观察临床病例，采用纯中药治疗部分普通型患者，疗效甚佳，现将具体病例汇报如下，以供同道交流。

1 双下肢酸软乏力案

患者喻某，女，47岁。因双下肢酸软乏力1周于2020年2月11日入院。患者1月23日从武汉返回南昌后，咽中有异物感，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，测体温36.8 ℃，至当地社区门诊就诊，诊断为“支气管炎”，予头孢类药物（具体药物不详）抗感染2天，症状基本消失。1周前无明显诱因出现下肢乏力，未进行诊治，2月10日因武汉同事确诊为“新冠肺炎”，2月11日至南昌大学第二附属医院，查血象未见异常，血沉22 mm/h，肺部CT未见异常，肌酸激酶同工酶54.95 ng/mL，新型冠状病毒核酸检测：阳性。于2月11日下午转至江西省新冠肺炎定点收治医院江西中医药大学附属医院抚生分院住院治疗。既往有高血压病史，长期服用拜新同，血压控制尚可，有乙型肝炎小三阳病史，HBV-DNA正常，否认糖尿病、心脏病和其他非传染病及传染病病史。流行病学史：患者有武汉从事猪肉个体经营史，其同事为新冠肺炎确诊者。体格检查：T 36.3 ℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 150/70 mm Hg，SpO296 %，其他未见明显异常。实验室检测：血、尿常规，血生化，血沉，凝血功能及血气分析均未见明显异常。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（轻型）。入院症见：神志清，精神软，感下肢酸软乏力，伴肌肉酸痛，手背明显，胃脘部嘈杂饥饿感，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无胸闷呼吸困难，无嗳气反酸，无咽痛及咽中异物感，鼻咽不干，无口干口苦，食纳可，夜寐安，近2日大便不成形，每日2次，小便尚可，舌质淡，苔腻，脉濡。

中医诊断：肺疫病（脾失健运，湿热蕴结证）；治法：宣畅气机，燥湿利水；予藿朴夏苓汤加减，具体药物如下：藿香颗粒剂10 g、姜厚朴颗粒剂10 g、法半夏颗粒剂10 g、茯苓颗粒剂10 g、 白豆蔻颗粒剂6 g、苦杏仁颗粒剂10 g、薏苡仁颗粒15 g、麸炒泽泻颗粒剂10 g、淡豆豉颗粒剂5 g、炒谷芽颗粒剂10 g、炒麦芽颗粒剂10 g、猪苓颗粒剂6 g。

患者于2月11日（入院当天）开始服用中药，2月13日患者下肢乏力、全身肌肉酸痛较前减轻，头晕缓解，偶有头痛，吸氧后可缓解，胃脘部嘈杂感缓解，今日大便暂未解，无明显腹痛，小便略黄，舌质淡，苔厚腻稍黄。复查胸部CT未见异常，新型冠状病毒核酸检测阴性。于2月14日守原方继续服用2剂。

2月15日患者双下肢酸胀乏力感较前明显缓解，全身肌肉酸痛较前减轻，偶有头晕头痛，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无咽痛及咽中异物感，鼻咽不干，无胸闷呼吸困难，无嗳气反酸，无口干口苦，食纳可，夜寐安，今日大便成型，小便略黄，舌质淡，苔薄白腻。复查新型冠状病毒检测阴性，湿热渐退，症状好转，标证已除，以中药参苓白术散固本善后。2月16日喻某治愈出院。患者治疗期间舌象及胸部CT见图1-2。

图1 治疗前后舌象 图2 治疗后CT

按语：本例患者属于新冠肺炎中轻证，因发现较早并无NPC特异性症状，以身体困重为主要表现，结合患者平素饮食起居，辨证为湿热壅滞中焦，方拟藿朴夏苓汤加减清热祛湿，药后患者身体困重症状明显缓解，效不更方，守方继进。

2 咳嗽咳痰案

患者毛某，男，50岁。因咳嗽咳痰近20天于2020年2月14日入院。患者于1月21日无明显诱因下出现发热恶寒，最高体温38.4 ℃，伴咳嗽咳白痰，在当地诊所输液后病情未见明显好转，转至鄱阳县人民医院救治，拟“疑似新型冠状病毒肺炎”收住入院，经莫西沙星注射液抗感染，奥司他韦、洛匹那韦利托那韦片抗病毒后患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰，并于2月2日及11日两次咽拭子核酸检测阳性。为求进一步中西医结合诊治，由鄱阳县人民医院转入江西省新型冠状病毒肺炎定点收治医院江西中医药大学附属医院抚生分院住院治疗。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病和其他非传染病及传染病病史。流行病学史：患者否认有疫区居住、旅行史及疫区人群接触史。体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 120/70 mm Hg，SpO297 % ，心肺听叩诊未见明显异常。实验室检测：CD细胞绝对计数检测总T淋巴细胞（CD3）87.9 %，抑制/细胞毒性T细胞数（CD8）29.4 %，辅助性T细胞计数（CD4）54.2 %，CD4/CD8比值1.84；血常规、尿常规、血生化、血沉、凝血功能及血气分析均未见明显异常。胸部CT示：两下肺见片状磨玻璃密度影及条索状致密影，中央间质可见增厚，病变沿支气管血管束走形，符合新冠肺炎表现。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。入院症见：患者神志清，精神一般，偶有咳嗽，痰少，无恶寒发热，无恶风，无全身酸痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无口干口苦，时有反酸，食纳一般，睡眠尚可，大便稍稀，日行2～3次，小便平，舌质淡红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦。根据患者临床表现，采取中医辨证论治。中医诊断：肺疫病（脾虚湿盛，阳虚寒凝证）；治法：健脾化湿，降逆制酸；予六君子汤加味，具体药物如下：陈皮10 g、法半夏5 g、党参20 g、炒白术10 g、茯苓20 g、炙甘草5 g、海螵蛸15 g、苍术10 g、炒麦芽10 g。

患者于2月14日（入院当天）开始服用中药，2月17日患者神志清，精神尚可，咳嗽咳痰消失，无恶寒发热，无全身酸痛不适，无胸闷气促，偶有反酸，纳寐尚可，大便日1次，质软成形，小便平，舌质淡红，舌体胖大，苔白稍腻，脉软欠有力。新型冠状病毒核酸检测阴性。调整中药处方为六君子汤加味，具体药物如下：陈皮颗粒剂10 g、法半夏颗粒剂5 g、党参颗粒剂20 g、白术颗粒剂10 g、茯苓颗粒剂20 g、蜜甘草颗粒剂5 g、海螵蛸颗粒剂15 g、炒苍术颗粒剂10 g、炒麦芽颗粒剂10 g、干姜颗粒剂5 g、仙鹤草颗粒剂15 g。

2月21日查房，患者神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无咽痒咽痛，无恶寒发热，无恶风及全身酸痛，无胸闷呼吸困难，无倦怠乏力，无恶心呕吐，无反酸，纳寐尚可，小便平，大便平，舌质淡红，苔薄白。2月19日胸部CT示：两肺胸膜下可见散在模磨玻璃影（以下肺为主）；病灶部分形成纤维条索影；余未见明显异常。与前片CT比较两下肺部分病灶轻度吸收；复查CD细胞绝对计数检测：总T淋巴细胞（CD3）87.7 %，抑制/细胞毒性T细胞数（CD8）29.6 %，辅助性T细胞计数（CD4）53.2 %，CD4/CD8比值1.80，新型冠状病毒核酸检测阴性。经治疗后症状基本消失，但本证阳虚寒凝未复，为改善预后，抑制肺纤维化，改用温肺化纤汤，具体药物如下：熟地颗粒剂20 g、麻黄颗粒剂10 g、白芥子颗粒剂10 g、鹿角霜颗粒剂15 g、炮姜颗粒剂10 g、肉桂颗粒剂3 g、蜜甘草颗粒剂10 g、桃仁颗粒剂10 g、红花颗粒剂10 g、赤芍颗粒剂10 g、土鳖虫颗粒剂10 g、地龙颗粒剂10 g。

2月22日毛某治愈出院。患者治疗期间舌象及胸部CT见图3-4。

图3 治疗前后舌象 图4 治疗前后胸部CT

按语：本案患者病程亢长，转至我院就诊时并无明显发热、乏力及干咳等典型症状，但核酸检测却迟迟不能转阴，从中医角度认识这可能与疾病后期正气亏虚，无力祛邪，湿邪缠绵相关，处于正气亏虚而邪气亦不盛，正虚邪恋的相持阶段，故而治疗上应以扶助正气为法，但切不可峻补以免闭门留寇。基于营卫之气源于中焦脾胃之气理论，方拟六君子汤加减培土生金、固表祛邪为法，药后患者核酸迅速转阴，后期以温阳化瘀散结为法以最大程度上抑制肺纤维化，提高患者生活质量。

3 咽中异物感伴纳差案

患者陈某，男，54岁。因咽中异物感伴纳差1周于2020年2月18日入院。患者于半月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴发热，经当地卫生院予以阿莫西林等药物治疗未见明显好转，因有新型冠状病毒肺炎患者接触史，遂转至鄱阳县人民医院就诊，门诊拟“疑似新型冠状病毒肺炎”于2月8日收入住院治疗，查肺部CT：双肺下叶毛玻璃样改变，考虑感染性疾病。经利巴韦林注射液抗病毒、布洛芬退热等对症治疗后体温于2月10日恢复正常，同日新型冠状病毒肺炎咽拭子核酸检测阳性。2月18日由鄱阳县人民医院转入江西省新型冠状病毒肺炎定点收治医院江西中医药大学附属医院抚生分院住院治疗。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病和其他非传染病及传染病病史。流行病学史：患者有新型冠状病毒肺炎确诊患者（自武汉返家的同村陈某）接触史。体格检查：T 36.8℃，P 68次/分，R 19次/分，BP 130/80 mm Hg，SpO298 %，心肺听叩诊未见明显异常。实验室检测：血常规中白细胞7.05×109/L，淋巴细胞百分比14.5 %，红细胞3.88×1012g/L，血红蛋白110 g/L，血小板362×109/L，CD细胞绝对计数检测总T淋巴细胞（CD3）71.3 %，抑制/细胞毒性T细胞数（CD8）9.6 %，辅助性T细胞计数（CD4）59.1 %，CD4/CD8比值6.16，尿常规、血生化、血沉、凝血功能及血气分析均未见明显异常。胸部CT示：两下肺见片状磨玻璃密度影及条索状致密影，中央间质可见增厚，病变沿支气管血管束走形，符合新冠肺炎（COVID-19)表现。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。入院症见：患者神疲乏力，咽中有异物感，无咽痒咽痛，口中涎液较多，纳呆，进食量约为平时1/3，时有反酸，无胃痛胃胀，口苦不干，喜热饮，无咳嗽咳痰，无恶风，无胸闷气短，无头晕头痛，夜寐一般，大便偏硬量少，小便色深，无尿频尿急尿痛，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。中医诊断：肺疫病（阳虚寒凝，痰湿瘀肺证）。治法：先祛湿和中，理气化痰祛其标；后温阳散寒，祛瘀化痰治其本。方药：三仁汤合杏仁汤加减。苦杏仁10 g、白豆蔻10 g后下、薏苡仁20 g、滑石粉20 g包煎、法半夏 10 g、厚朴20 g、生姜皮5 g、甘草3 g、佩兰10 g、藿香10 g、茯苓20 g、苏叶10 g、炒麦芽20 g、炒稻芽20 g、神曲10 g。

患者于2月18日（入院当天）开始服用中药，2月21日查房患者神志清，精神可，全身酸重乏力感消失，感咽中异物感明显减退，无咽痒咽痛，口中多涎液消失，纳食尚可，偶有反酸，无胃痛胃胀，仍觉口苦，喜热饮，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气逼，无头晕头痛，夜寐一般，大便尚畅，量偏少，小便长，无尿频尿急尿痛，舌质淡红，苔白偏腻，脉滑。新型冠状病毒核酸检测阴性。守上方易滑石为黄芩5 g，继服3剂。

2月23日，患者神志清，精神可，咽中异物感基本消失，无咽痒咽痛，口中涎液基本恢复如常，纳食尚可，偶有反酸，无胃痛胃胀，口苦减轻，喜热饮，无咳嗽咳痰，无胸闷气逼，无恶寒发热，无全身酸痛不适，无头晕头痛，夜寐一般，大便正常，小便可，无尿频尿急尿痛，舌质淡红，苔薄白，根部稍腻，脉滑。复查CD细胞绝对计数检测：总T淋巴细胞（CD3）61 %，抑制/细胞毒性T细胞数（CD8）9.6 %，辅助性T细胞计数（CD4）46.0 %，CD4/CD8比值4.79，再次检测新型冠状病毒核酸检测阴性。考虑患者痰湿之标证经治疗后基本消失，为改善预后，抑制肺纤维化，今日改中药汤剂为温肺化纤汤以达温阳散寒、祛瘀化痰之功，具体药物如下：熟地颗粒剂20 g、麻黄颗粒剂10 g、白芥子颗粒剂10 g、鹿角霜颗粒剂15 g、炮姜颗粒剂10 g、肉桂颗粒剂3 g、蜜甘草颗粒剂10 g、桃仁颗粒剂10 g、红花颗粒剂10 g、土鳖虫颗粒剂10 g、地龙颗粒剂10 g、赤芍颗粒剂10 g、麸炒苍术颗粒剂6 g、草果颗粒剂6 g。

2月24日陈某治愈出院。患者治疗期间舌象及胸部CT见图5-6。

图5 治疗前后舌象 图6 治疗前后胸部CT

按语：本案患者发病之初有明显发热恶寒、咳嗽咳痰、身痛等表寒症状，转至我院就诊时惟存倦怠乏力、食欲减退及口中多涎液之痰湿内蕴症候，正所谓“千寒易祛，一湿难除”，痰湿不祛，核酸恐难以转阴，即使转阴恐易复阳，致使病情反复。处方先以《温病条辨》之三仁汤合《金匮要略》之杏仁汤加减祛湿和中、理气化痰祛其标；后以已故国医大师洪广祥教授之温肺化纤汤温阳散寒、祛瘀化痰治其本。

4 小结

几千年来，中医药在防治“疫”病领域取得了卓越的成就，如今正值新型冠状病毒肺炎防治关键时期，充分发挥中医药辨证论治优势，不拘泥于一病一方，因人、因时、因地制宜。江西地处东南湿地，省内江河纵横、湖港交织，雨水较多，水湿之邪较甚，而疫情爆发蔓延恰逢己亥年终之气，主气太阳寒水，客气少阳相火，主气克客气，为不相得，气候变化剧烈，一方面出现“暖冬”“冬不藏精，春必病温”。另一方面又时常寒气凛冽，且正值己亥年中运土运不及，脾胃功能运化失常，易生湿邪；厥阴风木司天，风木之气盛乘湿土，侮燥金，气候干燥，邪易克肺，易发生咳嗽、咽痛等肺系疾病［2］，故大部分患者以“寒湿”为因起病；本病起病急骤，传染性强，为“毒”邪之特征；邪之所凑，其气必虚，故而罹患本病者多有正气“亏虚”之本；感染本病后多有不同程度肺部CT的改变，可表现为“肺外带片状磨玻璃密度影及条索状致密影，间质增厚”，阳化气，阴成形，这种条索状致密影及间质增厚或许即是“阳虚寒凝血瘀”之象。

基于上述理论可知，在治疗过程中应注意以下几点：一是慎输液。因本病以寒湿起病，需要在疾病早期尽量减少不必要的输液，对于轻症或普通型患者不输液，避免寒湿闭肺困脾，加重寒湿之邪。二是贯穿健脾祛湿原则于疾病始终。本病以寒湿起病，千寒易祛而一湿难除，特别对于核酸检测反复复阳性者，多与湿性缠绵难愈相关，应将健脾祛湿原则贯穿于治疗始终，慎用苦寒之品，因中医学中早有“脾旺不受邪”理论，脾气健旺不仅是增强抵抗力的有效保障，还是截断邪气内传的有力措施。三是温阳化瘀以固本善后。多数患者经辨证治疗后症状消失、核酸检测可连续转阴，但多残存不同程度肺纤维化，为最大程度改善患者肺纤维化的病理改变，减少后遗症，以已故国医大师洪广祥教授创制的“温肺化纤汤”温阳化瘀善后。四是坚持发挥中医“辨证论治”优势。病患虽感染同一时疫之邪，但因个人阴阳盛衰偏颇之不同，饮食偏嗜之异，所处地区寒热燥湿之别，其病机演化亦有所区别，应充分发挥中医药辨证论治优势，坚持一人一法，一患一方原则，切不可一概而论，正如《吴医汇讲》谓：“病随时变，施治尤贵圆通。”其五、早期全程运用中医药，截断病势发展。使用中医药治疗此次新冠肺炎的患者中很少有轻症及普通型转成危重症患者，且治疗费用普遍较单纯运用现代医学低，应早期全程运用中医药，截断病势发展，对于轻症或普通型患者，或可以采用纯中医药治疗，危重症患者应中西医结合治疗，中西医互补以遏制新型冠状病毒的蔓延，尽早打赢这场“战疫”。