层面解剖技术在腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的应用技巧

黎志钦 吴爱明 黄水通 谭国斌 吴永璐 陈光明 陈现玺

（广东省茂名市人民医院泌尿外二科，广东茂名 525000）

近年来，肾上腺肿瘤发病人数增多，临床多采用腹腔镜切除术治疗，已成为治疗该病的“金标准”[1]。手术过程分为经腹膜后途经、经腹途经两种类型，经研究证实，患者膈膜与肾后筋膜、腹膜与肾前筋膜及周围存在间隙与层面结构，利用该间隙与结构到达手术区域，可降低手术并发症，减少术中出血量，但临床鲜见报道[2]。因此，为研究层面解剖技术在腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术的治疗效果，特选取88 例患者的治疗资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院泌尿外科2018 年4 月至2020 年4 月收治的肾上腺肿瘤患者88 例，随机分为观察组和对照组2 组各44 例。观察组男23 例，女21 例，年龄40～70 岁，平均年龄（52.75±10.85）岁，病程1～3 年，平均病程（2.12±0.49）年。对照组男22 例，女22 例，年龄41～68 岁，平均年龄（52.42±10.71）岁，病程1～2.9 年，平均病程（2.16±0.51）年。参与本研究患者及家属知情且同意，本院医学伦理委员会通过并批准，尊重患者隐私权，资料保密处理。确保2 组患者基本临床资料无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①经术前B 超、CT 等多项辅助检查确诊为肾上腺肿瘤，具有外科手术指征；②适宜应用腹腔镜手术治疗的肾上腺肿瘤疾病。排除标准：①严重肾、心、肝功能异常者；②认知功能或精神状态异常者，无法自行配合研究者。

1.2 方法：对照组行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者治疗。观察组采用层面解剖技术行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗：予气管插管全身麻醉，协助患者健侧卧位，将上肢向斜上方固定，健侧下肢伸直，患侧下肢向后伸展，顶起腰桥，取折刀位，利用支撑器将患者背部支撑以免向后倾倒，充分暴露腹侧，经腹腔途经建立Trocar 及气腹通道，右侧肾上腺Trocar 分布，在患者脐部右侧旁开2cm 置入10mmTrocar，并在其剑突下置入5mmTrocar，同时掀开肝脏，在患者的右侧锁骨中线肋弓下10mm 置入10mmTrocar，腋前线肋弓下30mm 处置入5mmTrocar，确保左侧肾上腺手术的Trocar 位置与其右侧呈现镜像分布。凭借层面解剖技术，在腹腔镜下利用超声刀、分离钳将患者的脾脏、肝裸区、左侧肾静脉、右侧下腔静脉、胰脏分离无血显露，He-mo-lock夹闭患者的中央静脉，将肿瘤病灶切除，术毕，止血包扎，手术完成。

1.3 观察指标：①统计2 组患者的术中出血量、手术操作时间、术后排气时间、残腔引流量、住院时间等情况；②分析2 组患者手术后视觉模拟疼痛评分（VAS），标准为：0 分，无痛；1～2 分镇痛良好；3～4 分基本满意；5～9 分，效果较差；10 分，最痛。并统计2组皮下气肿、切口感染、切口疝等并发症情况。

1.4 统计学处理：运用SPSS20.0 软件分析数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比：观察组患者的手术操作时间、术中出血量、术后排气时间、残腔引流量、住院时间明显少于对照组患者（P<0.05），详见表1。

表1 患者手术指标对比 （±s）

表1 患者手术指标对比 （±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后排气时间（d）对照组 44 162.33±10.32 34.53±3.23 2.32±0.31观察组 44 90.87±8.97* 4.44±0.54* 1.67±0.22*t 值 34.667 60.948 11.342 P 值 0.000 0.000 0.000残腔引流量（mL）52.43±5.45 10.10±4.73*40.195 0.000住院时间（d）10.97±1.01 8.78±0.84*11.058 0.000

2.2 两组术后疼痛及并发症情况：观察组治疗后患者的疼痛评分5～9 分、并发症发生率与对照组患者相比明显较低，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组术后疼痛及并发症情况 [n（%）]

3 讨论

肾上腺肿瘤是常见泌尿系统疾病，其治疗手段多为保守治疗或外科手术治疗两种类型[3]。临床上，腹腔镜手术被广泛用于治疗多种外科疾病，其可视性、创伤小、恢复快等优势逐渐被患者熟知并接受；然而，随着医疗技术水平发展，腹腔镜治疗手段已无法满足临床治疗需要[4]。

本研究结果显示，层面解剖技术联合腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗肾上腺肿瘤效果显著，手术操作时间、术中出血量、术后排气时间、残腔引流量、住院时间等手术指标及术后疼痛评分、并发症发生率均明显优于后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是泌尿外科相对难度较高的手术类型，其治疗难点在于控制术中出血量及对解剖结构的认识，手术治疗的风险在于损伤下腔静脉、中央静脉与肾静脉导致大出血，及对患者邻近器官肝脏、肾脏、脾脏、结肠、十二指肠组织或器官的误伤，且肾上腺肿瘤患者因术中出现血压剧烈波动，可能引起心脑血管意外的发生或手术大出血的意外，需要麻醉医师干预控制血压稳定[6]。层面解剖技术是精准的活体解剖技术，该治疗技术是通过分离泌尿、消化系统间的层面间隙，建立肾上腺手术的腔隙与空间，根据手术性质将患者的肾上腺组织与相关的筋膜组织切除。层面解剖技术的应用，使术者在手术过程中尽量保留了需要重建的组织、器官的血液供给及周围筋膜组织，这也就保证了局部组织的血供及修复的附着膜结构组织，从而达到预期治疗效果。泌尿外科开展层面解剖技术治疗后，使手术解剖过程更加精微、细致，充分且清晰的显露了重要血管结构，手术视野几乎未见渗血现象，避免出现手术分离层面解剖迷失或层面破坏，使术者可以快速且精准的完成手术过程，确保手术安全性，降低手术副损伤，提高手术治疗效率。同时，层面解剖技术还可以提高年轻外科医生对外科手术的解剖结构与标志、可视化的认识，凭借对手术组织或靶器官的细微解剖，建立安全有效的手术层面，确保泌尿外科手术顺利完成，并且有利于提高腹腔镜手术初学者的手术水平[5-6]。

综上所述，肾上腺肿瘤患者采用层面解剖技术联合腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术治疗后疗效显著，有利于减少术中出血量，缩短手术操作时间，缓解患者术后疼痛感，降低术后并发症发生风险，实用性较强，具有重要临床应用价值。