输尿管软镜钬激光碎石术、硕通镜钬激光碎石术在输尿管上段结石ESWL 治疗失败患者中的应用

何小峰

（河南省三门峡市中心医院泌尿外科，河南三门峡 472000）

尿道结石一般分为两种，一种是原发性的，多在尿道病变基础上发生，临床中较为少见，另一种是继发性的，临床中较为常见，此类结石一般都是膀胱或上尿路中的结石在经尿道排出的过程中，因尿道狭窄而受阻[1]。临床中对于尿路结石的治疗方法有多种，根据患者结石的大小、质地、形状和位置等不同也会选择合适的治疗方法。ESWL 因其安全、无介入、并发症少等特点，成为了治疗较小结石的首选方法，但由于有些结石密度较大或所处位置比较隐蔽等原因，导致ESWL 的治疗失败[2]，因此需要联合其他手术方法进行再碎石。FURL 和STL 也是目前临床治疗尿结石效果比较理想的方法，我院就76 例输尿管上段结石ESWL 治疗失败患者分别联合FURL 和STL 治疗取得的效果进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的76 例输尿管上段结石ESWL 治疗患者，根据治疗方法不同，将其分为A 组与B 组，A采用STL，B 采用FURL，分别为40 例和36 例。研究组男27 例，女13 例，年龄20～65 岁，平均（38±18）岁，左侧结石17 例，右侧结石18 例，双侧5 例，结石直径大小1.7～3.8cm，平均（2.15±0.76）cm；观察组男24 例，女12 例，年龄19～63 岁，平均（36±16）岁，左侧结石17 例，右侧结石16 例，双侧3 例，结石直径1.8～3.7cm，平均（2.16±0.72）cm。两组患者基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准：中华医学会泌尿外科学分会（CUA）编著的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014 版）。

1.3 纳入标准：①结石位置位于输尿管上段；②经ESWL 治疗失败者；③治疗信息完整者；④置鞘成功者。

1.4 排除标准：①泌尿系统畸形者；②近期做过泌尿系统手术者；③急性泌尿系统疾病者；④全身出血性疾病；⑤孕妇或妇女经期。

1.5 手术方法：两组患者术前均需进行手术相关检查（血常规和尿常规，血沉、肝肾功能，心电图和胸片检查）。患者仰卧向需手术侧倾斜，采用X 线透视定位，观察碎石情况和结石位置变动情况。手术前经输尿管硬镜对输尿管和肾盂进行检查，避免出现输尿管狭窄或下尿路梗阻等情况。FURL：经输尿管硬镜导入斑马导丝，置于结石下方后退出硬镜，再经导丝置入输尿管软镜鞘，退出导丝，再选取输尿管软镜沿输尿管软镜鞘导入。术中灌洗液选用0.9%氯化钠溶液并经人工注射器灌注。钬激光导丝经输尿管软镜鞘导入并直达结石处，设置好钬激光仪器（输出0.8～1.3J，频率6～15Hz）并与钬激光导丝连接进行碎石。粉碎的结石较大者用取石钳取处，直径较小结石不予处理，以患者自行排出。术后留置双J管及导尿管，并给与抗生素消炎预防感染。STL：输尿管镜鞘置入标准镜内，经斑马导丝导入输尿管与肾盂连接处，退出标准镜，保留输尿管镜鞘并沿其置入输尿管镜，连接调节负压吸引器。钬激光光纤设置为输出：1.2～1.5J，频率：15～20Hz，一边碎石一边排出，较大碎片可通过来回退镜洗出，粉末结石可通过镜鞘与管镜之间的缝隙吸出。碎石完成后，再次置入斑马导丝，导进F8 输尿管软镜检查并处理残余结石，再重复操作置换为F6 输尿管支架，留置双腔尿管，术后同样给与抗生素消炎预防感染。

1.6 观察指标：记录并对比两组患者手术时间、住院时间、术后1d 和术后1 个月结石的清除率，术后感染率；观察两组患者对于直径大于和小于2cm 的结石清除情况。

1.7 统计分析：运用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间对比：A 组手术时间显著长于B组（P<0.05）；两组住院时间无统计学差异（P>0.05）；两组术后1d 和术后1 个月结石清除对比，A 组均优于B 组，且术后1d 对比差异显著（P<0.05），术后1 个月对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后感染情况对比，A 组感染率高于B 组，差异无统计学意义（P>0.05）详见表1。

表1 手术时间及术后结果对比 （±s）

表1 手术时间及术后结果对比 （±s）

术后感染率（%）A 组 52.19±29.58 1.86±0.97 87.5 95 2.5 B 组 34.65±15.26 1.75±0.86 66.67 83.33 5.7 t/χ2 值 3.194 0.521 4.736 2.738 1.293 P 值 0.002 0.604 0.03 0.098 0.255组别 手术时间（min）住院时间（d）术后1d 结石清除率（%）术后1 个月结石清除率（%）

2.2 两组对于直径大于和小于2cm 结石的治疗效果对比：对于结石直径大于2cm 的患者，两组术后1d 和术后1 月的结石清除率没有变化，但A 组优于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；对于结石直径小于2cm 的患者，A 组术后1d 和1 个月后清除率均高于B 组，术后1d 对比差异显著（P<0.05），术后1 个月对比差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 直径大于和小于2cm 结石的治疗效果对比

3 讨论

泌尿系结石发病因素与遗传、生活作息及机体代谢和内部环境有关[3]，多项研究显示，体积小且表面规则的结石极可能在输尿管自动蠕动的生活活动下排入膀胱进而排出体外，因而输尿管上段为结石最易停留的部位[4]。临床患者表现为输尿管痛和尿中带血，严重影响患者身心健康，需给予积极治疗。微创治疗是治疗结石的新趋势，但治疗结石包含了碎石和排石两方面，因此临床中常面临部分碎石不成功或者碎石难以排出的现象[5]。ESWL 作为较小结石的首选治疗方法，也因结石密度及所处位置等条件限制，导致部分结石对震波敏感性较差，因此存在治疗失败的情况。

FURL 和STL 都是ESWL 手术失败后较好的选择，可直接将输尿管镜置入输尿管上段和肾盂内部，输尿管镜头灵活，更易于到达隐蔽处[6]。本研究通过研究FURL 和STL 在治疗ESWL 治疗上尿路结石失败中的效果及感染情况，数据对比结果显示，STL 组住院时间长于FURL 组，其原因可能在于STL 在碎石过程中对于直径过大的碎石，不能一次解决，需要分多次进行，导致手术时间较长。STL和FURL 两组患者住院时间无明显差异，且住院时间都比较短，但STL 患者术后感染率比FURL 组略高，可能与两者技术有关，STL 和FURL 均为微创手术，创伤面小且安全，更利于患者恢复，但相对于FURL 技术而言，STL 具有负压吸引作用，能降低肾盂压力，减少感染率。STL 术后1d 和1 个月清除率均高于FURL，且术后1d 对比效果显著，但结石总清除率对比无统计学差异，此外，STL 对于结石直径大2cm 的患者治疗效果显著优于FURL，其原因可能与STL 边碎石边排出，对于较大的碎石还可以进行多次操作的这些特点有关。

综上所述，STL 与FURL 均能有效治疗ESWL治疗失败的上尿路结石，效果明显，并且安全可靠，值得临床借鉴。