超声联合HR-MRI评价颈动脉易损斑块的临床价值

李丹，周晓敏，王琳娜，吴欢欢，张东升，严雪娇*

(1.陕西省交通医院B超室，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院MRI室，陕西 西安 710068)

0 引言

脑卒中已经成为我国致残率第一、致死率第二的高发疾病[1]，约15%的脑卒中事件与颈动脉粥样硬化病变有关[2]。颈动脉斑块破裂形成栓子可导致缺血性脑卒中，因此，准确判断颈动脉易损斑块有助于及早预防脑卒中事件的发作。超声及高分辨磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)血管壁成像在评估颈动脉易损斑块方面各有优势，然而单独任何一种方法的灵敏度及特异度均不够理想[3,4]。因此，本研究收集69例前循环症状性患者，探讨超声联合HR-MRI检查在检测颈动脉易损斑块中的临床价值，以期为临床诊治提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 一般材料

回顾性分析本院2017年12月至2020年1月神经内科缺血性脑卒中病例。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版纳入颈动脉供血区短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)及急性缺血性脑卒中患者，所有患者入院后均行颈部血管多普勒超声及HR-MRI颈部血管壁成像。排除标准：影像学检查明确证实后循环缺血性脑梗死患者；严重心、肺、肾功能不全及MRI禁忌证者；存在潜在的心源性栓塞来源患者；颅脑MRA显示症状侧大脑前、中动脉狭窄>50% 或闭塞；非动脉粥样硬化性颅内血管病变、肿瘤或感染性病变患者。通过查阅病历获取患者性别，年龄，血管危险因素(高血压，糖尿病，高脂血症和吸烟状况)，并于入院24h内完成血常规、血凝分析、生化全项、同型半胱氨酸及糖化血红蛋白水平测定等。根据近期(7天内)颅脑DWI序列显示是否存在同侧供血区域高信号将患者分为阳性梗死组和无梗死组。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI数据采集

采用3.0T Philips Ingenia磁共振扫描仪，32通道头颅线圈。所有患者入院后均行常规脑MRI检查(DWI，T1WI，T2WI，FLAIR)，在症状出现后1周内行HR-MRI扫描，扫描内容包括：TOF-MRA血管成像，黑血成像技术，T1WI/PDWI Vista成像技术，3D-T2 Drive, 3D-SNAP序列；全序列扫描时间约50min。成像参数：3D TOF-MRA，重复时间(TR/TE) = 20/3.6ms，翻 转 角 度=18°，FOV=180mm×180mm，矩阵=256×256，层厚=0.5mm。黑血技术HR-MRI每个序 列 扫 描2层，序 列 包 括:(1)T1WI，TR/TE = 700/14ms，FOV= 80mm×80mm，矩阵=256×256，层厚=2mm，层间隙=0.5mm；(2)T2WI，TR/TE= 2500/67ms，FOV= 80mm×80mm，矩阵=256×256，层厚=2mm，层间隙=0.5mm；(3) PDWI：TR/TE= 2400/17ms，FOV=80mm×80mm，矩阵=256×256，层厚=2mm，层间隙=0.5mm。

1.2.2 超声数据采集

颈动脉超声检查仪采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声显像仪，探头频率为5-12MHz, 分别检查双侧颈总动脉、颈内动脉，重点观察颈总动脉分叉处及颈内动脉起始处各壁的内膜厚度及斑块情况，根据二维声像图特点测量内中膜厚度及斑块大小，观察记录斑块表面、内部形态及回声特征，彩色多普勒血流成像记录斑块内血流表现及斑块处血流走形情况。

表2 超声、HR-MRI及超声联合HR-MRI对不同性质斑块诊断价值(%)

1.2.3 图像数据后处理分析

HR-MRI及超声中的动脉粥样硬化斑块定性指标由两位高年资主治医师进行评估，如有分歧则经协商解决。按照美国心脏协会(American Heart Association，AHA) 颈动脉粥样硬化斑块MRI分型标准[5]，将颈动脉斑块分为8型；Ⅰ-Ⅱ型，管壁厚度接近正常，管壁无钙化；Ⅲ型，弥漫性或偏心性内膜增厚但无钙化；Ⅳ-Ⅴ型，含有脂质核或坏死并被覆纤维帽的斑块，可伴有钙化；Ⅵ型，斑块表面有破溃，或斑块内出血，或血栓形成；Ⅶ型，钙化斑块;Ⅷ型，无脂质核的纤维斑块，可伴少量钙化；将AHA中Ⅳ-Ⅵ型定义为易损斑块，其余斑块定义为稳定斑块[6]，利用RadiAnt DICOM Viewer 5.0.1软件观察斑块性质：包括斑块内钙化、出血、脂质核、纤维帽。超声检查根据斑块回声学特征分为：①低回声斑块：内部脂质成分为主，纤维帽薄；②中等回声斑块：内部以纤维为主，纤维帽较厚；③强回声斑块：内部以钙化为主；④混合回声斑块：有上述两种以上回声的斑块混合或伴出血。将低回声斑块、含有血栓及表面溃疡的混合回声斑块定义为易损斑块；表面光滑、形态规则的强回声或者中等回声斑块定义为稳定斑块[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，服从正态分布数据使用平均值±标准差，不符合则用中值(四分位数间距)表示；分类数据表示为计数或百分比。服从正态分布的连续变量使用两独立样本t检验进行组间比较，非正态分布的连续变量采用Wilcoxon秩和检验，分类数据采用χ2检验。

2 结果

2.1 超声或HR-MRI对易损斑块的诊断价值

最终纳入阳性梗死组患者48例，无梗死组患者21例，两组患者人口学及一般临床资料见表1，两组患者性别、年龄、吸烟、收缩压、舒张压、甘油三脂、总胆固醇差异无统计学意义。阳性梗死组低密度脂蛋白及同型半胱氨酸明显高于无梗死组(P<0.05)。48例阳性梗死组患者HR-MRI检出存在颈动脉易损斑块者(图1)42例，检出率85.4%(41/48)，易损斑块57块，35块位于颈总动脉分叉处，占61.4%(35/57)；余7例患者颈动脉存在稳定斑块(图2)。21例无梗死组患者颈动脉检出稳定斑块16例，检出率为76.2%(16/21)，易损斑块4例，1例患者颈部HR-MRI未见异常。阳性梗死组48例患者超声检出易损斑块34例(图3a-3c)，检出率70.8%(34/48)，发现易损斑块44块，35块位于颈总动脉分叉处，占79.5%(35/44)，检出颈动脉稳定斑块者13例(图3d)，颈动脉未见异常1例。无梗死组21例患者超声检出稳定斑块14例，检出率为66.7%(14/21)，检出易损斑块4例；3例者患者颈动脉超声未见异常。

表1 症状性颈动脉患者人口学及临床资料

图1 男性，67岁，突发右侧肢体活动不灵8h；1a-b：HR-MRI显示患者左侧颈内动脉长节段不稳定斑块形成合并血栓；1c-d颅脑MRI显示左侧额叶急性脑梗死。

图2 男性，54岁，2天前站立不稳并意识不清，持续半小时后缓解；2a：MRI颈部血管成像显示左侧颈内动脉起始部局部管腔略狭窄；2b-2d：HR-MRI显示患者左侧颈内动脉起始部可见偏心性等T1稍短T2信号斑块，考虑为纤维斑块。

图3 a-3c 女性，74岁，一过性右上肢无力2天；3a：颈部血管超声显示左侧颈内动脉起始部前后壁低回声斑块，表面毛糙，其内可见无回声区；3b-3c：颅脑MRI显示左侧顶叶急性脑梗死。图3d：男性，68岁，4天前出现发作性言语不清，每次持续半小时，偶伴左下肢行走拖拽。颈部血管超声显示右侧颈动脉膨大处后壁强回声斑块并后方声影。

2.2 超声联合HR-MRI对易损斑块的诊断价值

48例阳性梗死组患者采用超声联合HR-MRI方法检出易损斑块47例，对易损斑块的检出率为95.8%(46/48)，明显高于单纯任何一种方法的检出率，差异有统计学意义(P<0.05)。21例无梗死组患者采用超声联合HR-MRI方法检出稳定斑块18例，检出率为85.7%(18/21)，高于单纯超声及HR-MRI方法但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

缺血性脑卒中常急性起病，患者迅速出现语言、肢体等功能障碍，重者可导致死亡，即使治疗及时，也可能遗留不同程度的后遗症，严重影响患者生活质量，对家庭和社会造成了巨大的经济负担。动脉粥样硬化是导致脑卒中的基本病因，会导致管壁斑块形成及管腔狭窄，常发生于颈动脉及椎-基底动脉系统。管腔狭窄及斑块破裂均会导致卒中事件的发生，早期的研究多采用颈动脉狭窄程度作为患者风险的评估方法，然而最近一项大样本研究发现颈动脉斑块不稳定的组织学特征与脑卒中风险密切相关[8]，而且，易损斑块可能比血管狭窄造成的血管病风险更大[9]。

易损斑块具有较大的脂质坏死核心、薄的纤维帽、炎症反应活跃、新生血管增多、内部有出血或表面溃疡等病理学特征[10]。在斑块本身的脆性和血流的冲击下，易损斑块较易破裂，导致血栓相关急性血管事件的发生。常规超声可利用斑块的回声特征分析斑块构成来判定是否为易损斑块，富含脂质核心的斑块呈均质低回声，而不均质回声则提示斑块内可能存在坏死核心或内部出血。然而采用超声评估斑块回声特点时受到检查者主观影响，对操作者依赖性较大，因此，超声对易损斑块的评估并不十分准确。研究显示[11]超声对颈动脉易损斑块的灵敏度为73%，我们的研究结果与之基本一致。这可能源于部分患者颈部皮下脂肪较厚，致使管壁前壁的斑块形态、回声特点受混响伪像影响较大，导致检查者不能准确判断斑块回声特点。HR-MRI血管壁成像具有多参数多方位成像的优势，能够清晰显示血管壁厚度、血管狭窄程度以及斑块内的组织成分，在检出易损斑块方面具有较大的优势。既往研究发现磁共振对易损斑块的灵敏度及特异度均可达到80%-90%[12,13]。然而，磁共振检查费用高昂，成像时间长并且存在部分检查禁忌证，使得HR-MRI血管壁成像难以成为评估颈部血管斑块成分的首选方法。本研究发现，对于有症状的阳性梗死组患者，超声联合HR-MRI能够有效检出易损斑块，因此，对于有临床怀疑会发生缺血性脑卒中的高危患者，如果常规超声并未发现颈动脉存在易损斑块，进一步行HRMRI非常有必要，有助于检出易损斑块，为临床提供诊疗依据并指导临床早期干预，有效减少缺血性脑卒中的发生。

我们的研究发现超声、HR-MRI及超声联合HR-MRI对无梗死组稳定斑块检出率并无统计学差异，这可能源于无梗死组中存在较多TIA患者，或者部分缺血性卒中发病机制为隐源性[5]，这些患者颈部血管可能并无异常。此外，本研究中阳性梗死组患者同型半胱氨酸及低密度脂蛋白均明显增高。低密度脂蛋白是易损斑块的独立风险因素[14]，而且研究显示[15]易损斑块患者血浆同型半胱氨酸水平高于非易损斑块患者。易损斑块可引起炎性细胞及促炎因子的高表达[16]，并且引起纤维膜基质降解破坏[17]，加速斑块的破裂，这可能是同型半胱氨酸在阳性梗死组患者中增高的原因之一。

本研究存在以下局限性，首先，易损斑块只考虑了斑块内组织成分而未考虑斑块内炎症因素。其次，本研究虽然采用了比较严格的排除标准尽可能除外心源性卒中等因素，但缺血性脑卒中发病机制复杂，今后的研究需要进一步分层细化病因。

总之，本研究发现超声联合HR-MRI能够有效检出易损斑块，提示临床诊疗过程中，可根据患者病情及经济条件合理选择检查方法，提早发现易损斑块，减少缺血性脑卒中的发生。