基于“脾主四肢”理论选用半夏泻心汤加减治疗 痰热瘀结型DPN临床研究

陈胜男，洪勇，赵大毅，熊晓玲

(1.四川省中西医结合医院，四川 成都 610041；2.彭州市人民医院，四川 彭州 611930)

0 引言

半夏泻心汤是一首经典的古方，是治疗寒热错杂之痞证的代表方剂，其中寒热并用、辛开苦降、攻补兼施。在临床处方上不应拘泥于寒热互结证，“有是证，用是药”便能获得良好的效果。糖尿病DPN发病主要与脾失健运、痰热瘀结有关，笔者在临床上应用半夏泻心汤加减治疗2型糖尿病痰热瘀结型DPN，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月在我院住院治疗的40例2型糖尿病痰热瘀结型DPN患者，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组20例。其中，对照组男性11例，女性9例；平均年龄(53.6±10.9)岁；平均病程(6.1±1.2)年。观察组男8例，女12例；平均年龄(52.1±11.3)岁；平均病程(5.9±1.4)年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料的比较上，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

DPN西医诊断标准：依据《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)中的DPN确诊标准：①有明确的DM病史；②在确诊DM的时候已经出现或者之后出现的神经病变症状；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有麻木、疼痛、感觉异常等临床症状的患者，且以下5项检查中任意一项异常；⑤若是未出现临床症状者，则需以下5项检查中任意两项异常[1]，由此确诊为DPN，5项检查包括：①踝反射异常或者膝反射异常；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常；⑤温度觉异常。

另外还需排除由于其他原因所致的神经病变，如椎体病变、格林-巴利综合征等，也需排除是否是由严重动脉或是静脉的血管性病变(如静脉梗塞、淋巴管炎)等引起，若以上检查依然不能确诊可做神经肌电图检查以进行鉴别诊断。

DPN的中医诊断标准：依据《糖尿病周围神经病变中医防治指南》(2011年版)中的DPN的确诊标准：明确的DPN诊断需要结合患者的病史、体检以及电生理学检查等资料，此外，需要物理学检查、QST和NCV中至少两项异常[2]，才能确诊。主要诊断依据包括：①有DM的病史或者诊断DM的证据；②有神经损伤，且已出现感觉、运动神经病变的症状表现患者；③神经电生理检查的异常改变。

痰瘀阻络证DPN的症状表现：依据《糖尿病周围神经病变中医防治指南》(2011年版)中痰热瘀结型DPN的症状表现：患者肢体常有固定处的发麻难止，足似有踩棉花感，肢体困重乏力，头重如裹物，昏蒙不清楚，体多肥胖之身，口黏滞且无味，胸闷纳呆，腹肿胀不适，大便黏滞不爽，舌质偏向紫暗，舌体胖大且有齿痕，舌苔白而厚腻，脉象沉滑或者沉涩[2]。

1.3 纳入标准

①符合上述DPN诊断标准及中医证型分类标准；②年龄18-80岁；③最近2个月内血糖控制稳定；④意识清醒，无精神障碍，能配合检查及治疗；⑤治疗前3个月内未使用过针对周围神经病变的其他治疗；⑥已签署知情同意书，获得知情同意书过程符合GCP规定。凡不符合上述任何一条的患者，均不能纳入本项研究。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准的患者。②在妊娠或者哺乳期的妇女以及对本次研究用药药过敏的患者。③不能配合饮食控制或不能按规定用药而影响疗效者以及患有精神疾患的患者。④存在严重心、肝、肾疾病或合并有其他严重原发性疾病的患者。⑤近一个月内出现过糖尿病酮症酸中毒等急性并发症及合并感染的患者。⑥未满规定观察期而中断治疗，无法判定疗效或资料不全的患者。⑦其他原因引起的周围神经病变(如药物、铅、苯等有机溶剂或其他毒物接触的因素)。

2 治疗方法

2.1 糖尿病基础治疗

根据《中国2型糖尿病防治指南》(2017)[3]，两组均给予糖尿病教育、饮食、运动、口服降糖药物和/或胰岛素等基础治疗。

2.2 纳入期

入选者在受试前2周内的血糖均控制稳定，以避免发生酮症酸中毒和低血糖。

2.3 治疗方法

对照组：基础降糖治疗+口服甲钴胺片0.5mg，一天三次。观察组：基础降糖治疗+内服半夏泻心汤加减方(法半夏、黄连、黄芩、桂枝、干姜、川芎、炙甘草、大枣、党参、丹参、地龙、当归)，每日一剂，水煎500mL，分三次温服。两组均治疗4周，治疗结束后进行近期疗效评价。

合并用药相关情况说明：(1)除研究用药外，观察期间停止使用所有治疗相关药物；(2)若患者有其他疾病，应及时按该病的西医治疗方案进行干预。

3 观察指标

安全性指标：(1)全身反应(随时记录)；(2)血、尿、便常规化验，肝肾功能检查，指尖血糖；(3)心电图。其中(2)、(3)项指标于受试前及受试结束时各检测一次。

疗效指标：(1)主要症状：包括肢体疼痛、麻木、感觉障碍、痰黄而稠或痰白而胶结难出、心烦口渴、尿黄便结、身热面赤等。分为无、轻、中、重4等评定，记分依次为0、2、4、6分。(2)体征：肱二头肌反射(左、右)，膝腱反射(左、右)，分为正常、减弱、消失三级评定，记分依次为0、2、4分；128Hz音叉震动觉检测；Semmes-Weinstein单丝检测，分11级。

以上指标均于试验开始时、第4周各测量一次。

4 疗效判定

综合疗效判定标准：参照《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》。显效：症状、体征明显减轻，音叉振动觉提高≥5s。有效：症状、体征有所减轻，音叉振动觉提高<5s。无效：症状、体征无改善，甚或加重，音叉振动觉无提高。

中医证候疗效评定标准：参照卫生部 2002 年颁发的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，n≥90%；显效：中医症状、体征明显改善，n≥70%；有效：中医症状、体征均有好转，n≥30%；无效：中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，n<30%。

5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

6 结果

6.1 两组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情况比较

治疗后，观察组空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组空腹血糖、餐后2h血糖均较治疗前升高，HbA1c较治疗前降低，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情况比较(±s)

表1 治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情况比较(±s)

项目 组别 治疗前 治疗后 组内 组间T P T P空腹血糖(mmol/L) 观察组 6.21±0.37 5.36±0.51 2.016 0.05 2.562 <0.05对照组 6.19±0.52 5.27±0.47 -0.685 0.49餐后2h血糖(mmol/L) 观察组 8.64±0.87 8.13±0.52 2.788 0.01 3.299 <0.01对照组 8.69±0.79 7.71±0.59 -0.159 0.87 1105885880HbAIc(%) 观察组 6.96±0.38 6.27±0.64 3.069 0.01 3.128 <0.01对照组 6.94±0.33 6.82±0.71 0.152 0.89

6.2 两组中医临床症状疗效比较

治疗后，观察组总有效率(95%)高于对照组(75%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医临床症状疗效比较(n,%)

6.3 两组治疗前后中医症状积分的改善情况比较

治疗后，两组的中医症状积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后中医症状积分的改善情况比较(±s，分)

表3 治疗前后中医症状积分的改善情况比较(±s，分)

组别 治疗前 治疗后 组内 组间T P T P观察组 27.36±4.92 8.37±6.21 13.239<0.01 3.256 <0.01对照组 29.35±5.48 16.32±11.03 6.395 <0.01

6.4 两组治疗前后音叉振动觉比较

由表4可以看出，经秩和检验分析，组内比较，观察组治疗前后音叉振动觉，差异有统计学意义(P<0.01)；组间比较，治疗后观察组与对照组音叉振动觉，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 治疗前后音叉振动觉比较(例)

6.5 安全性观察

两组病人在研究过程中血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图均无明显异常变化。

7 讨论

半夏泻心汤是《伤寒论》之太阳篇的一首名方，方中寒热互用、苦辛并进，意在调和脾胃、降逆开痞，以黄连、黄芩苦寒之气以降胃气，佐以干姜辛温之性以升脾气，配伍半夏降逆合胃以止呕，人参、甘草、大枣补脾胃之气弱,再以天麻平肝潜阳、川牛膝补益肝肾，诸药相合，痰浊得泄，水湿得渗，风阳得清，浊降清升，气化复常。临床上凡遇脾胃失和、中焦阻滞之病证皆可选用。

尽管在祖国传统医学中并无明确的糖尿病周围神经病变相关病名，消渴的基本病机特点是阴虚为本，燥热为标。肾为人体先天之根本，主藏精，主水。肾阴亏虚，难于生精藏精，气不能化生，布散于周身，失于推动、温煦，导致全身尤其是四肢经脉气血运行不畅，发为DPN。脾为后天之本，脾主运化。平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久蕴湿成热，损害脾胃致脾胃气虚，热则耗伤阴津致阴虚。血液能够正常运行有赖于气的推动和血液的充盈，气虚无力运血，阴虚血脉空虚终致血瘀。但笔者结合DNP的临床症状特点及病因病机，将DPN初起的与肌痹相联系、DPN晚期与筋痿相联系，以“脾主四肢”作为治疗的基础，经过不断地临床观察与试验，将此方加以修缮，临床已取得较好的疗效。