帕金森病伴抑郁患者运动障碍的精准治疗

李珂

（濮阳市安阳地区医院 神经内科，河南 安阳 455000）

帕金森病（Parkinson's disease,PD），临床上也称为特发性帕金森病和震颤麻痹，是中老年人最常见的锥体外系疾病。PD 主要会导致患者出现运动迟缓、肢体震颤、躯体僵硬等运动功能障碍，引起患者日常活动的诸多不便。

PD 出现运动功能障碍的原因是脑部多巴胺能神经元的变性、缺失，导致多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等各种神经递质之间的平衡被打破。各种神经递质之间的含量失衡，同时会导致患者出现抑郁等心理疾病，这就是PD 患者常常合并抑郁的原因。

目前临床治疗PD 常用的药物是拟多巴胺类，均含有左旋多巴。但是长期大量使用后常会出现运动并发症等不良反应，运动功能障碍反而加重。早期联合药物治疗可能更有利于患者远期的功能恢复。本研究选用多巴丝肼与舍曲林，同时调整多巴胺及5 羟色胺两种神经递质，研究早期联合用药对帕金森病伴抑郁患者运动障碍的影响，以期为PD 患者治疗提供更优化的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

进入实验的患者为2018 年1 月至2019 年12月被濮阳市安阳地区医院神经内科收治的PD 伴抑郁患者，共94 例。采用掷币法分为两组，对照组和治疗组，每组各47 例。选用帕金森病综合评分量表（UPDRS）对患者的运动障碍程度进行综合评分。

纳入标准：①符合2016 版帕金森病诊断标准（中国）；②抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）标准分≥50 分。排除标准：①合并严重的心脏、呼吸系统疾病；②肝肾功能不全者；③合并认知功能障碍、文化水平低或特殊疾病不能配合量表检查；④因外伤、脑卒中等已知疾病导致的继发性帕金森综合征。

所有患者UPDRS 评分为112～148 分，平均（135.34±14.50）分。SDS 评分为56～78 分，平均（66.34±6.50）分。随机分为对照组和治疗组，每组各47 例。对照组男25 例，女22 例，年龄46～80 岁，平均（61.00±5.30）岁；治疗组男23 例，女24 例，年龄44～81 岁，平均（62.00±4.90）岁。两组患者的性别、年龄、UPDRS 评分和SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗的方法 对照组给予多巴丝肼片（上海罗氏制药有限公司；国药准字：H10 930198；规格0.25 g），开始服药剂量为1/2 片每次，一天三次，随后根据患者的耐受情况，7 d 后增加1/2片，即改为1/2 片每次，一天四次。治疗组在给予多巴丝肼的基础上，给予盐酸舍曲林片（辉瑞制药有限公司；国药准字：H10 980141；规格50 mg），服用剂量为1 片每次，一天一次。药物治疗8 周。

1.2.2 疗效评估的指标 ①比较两组运动障碍改善程度。使用UPDRS 计算疗效指数，疗效指数=（治疗前UPDRS 评分-治疗后UPDRS 评分）/治疗前UPDRS 评分。疗效分为3 个级别，分别是显效、有效和无效。显效是指疗效指数≥30%，提示临床症状及体征均有明显好转；有效是指疗效指数≥5%、＜30%，提示临床症状及体征均有好转；无效是指疗效指数＜5%，临床症状及体征无明显好转。②比较两组患者发生的不良反应，包括头晕、心悸、失眠、嗜睡、便秘、恶心等。③评估患者的生活质量，采用PD 生活质量评分问卷（PDQ-39）。

1.2.3 疗效评估的时间 两组患者均在用药前、用药后2 周、4 周及8 周时进行疗效评估，

1.3 统计学方法

所有数据资料由专人汇总。数据用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗8 周后两组运动障碍改善程度比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.341,P=0.031）。见表1。

表1 两组运动障碍改善程度比较 ［n=47,n(%)］

2.2 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.187,P=0.195）。见表2。两组患者出现不良反应后均未使用特殊药物处理，自行恢复。

表2 两组不良反应发生情况比较（n=47）

2.3 两组不同时间PDQ-39 比较

治疗前，两组PDQ-39 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药后2 周、4 周、8 周，治疗组PDQ-39 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间PDQ-39 比较（n=47,,分）

表3 两组不同时间PDQ-39 比较（n=47,,分）

2.4 两组不同时间SDS 比较

治疗前，两组SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。用药后2 周、4 周、8 周，治疗组SDS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间SDS 比较（n=47,,分）

表4 两组不同时间SDS 比较（n=47,,分）

PD 是一种神经系统变性病，发病率高，仅次于阿尔茨海默病。PD 临床症状包括运动迟缓、肌肉强直、姿势步态障碍、静止性震颤等运动功能障碍和抑郁、便秘、痴呆等神经精神功能障碍。其中，对患者生活质量影响最大的是运动功能障碍，严重的患者甚至不能穿衣、吃饭，日常生活均需要别人协助［1］。PD 运动功能障碍的主要原因是中脑黑质致密部和纹状体多巴胺能神经元的变性、死亡和缺失，导致多巴胺和5-羟色胺、去甲肾上腺素等其他神经递质之间的平衡被打破［2］。

目前PD 治疗方法包括常规药物治疗、手术治疗和新兴的基因治疗等。手术治疗包括脑毁损术和脑深部电刺激疗法，均需要严格的手术适应证，治疗花费大，并有可能会出现脑出血、术后感染、继发性癫痫等并发症，具有明显的局限性。包括干细胞移植在内的基因治疗目前尚未应用于临床，PD 最主要的治疗方案还是药物治疗。左旋多巴是从上世纪50 年代开始应用于临床，至今仍是最有效的药物，但是长期大量使用后常会出现疗效减退、运动并发症和一些副作用，如睡眠障碍、呕吐、心悸等［3］。运动并发症的发生与长期大剂量使用左旋多巴后黑质-纹状体多巴胺能神经细胞对多巴胺的调节能力下降有关［4］。越来越多的学者认为早期联合药物治疗更有利于患者长期的功能恢复。故而，笔者希望找到一种最优方案，能在解决抑郁等神经精神症状的同时更好的缓解PD 患者的运动功能障碍。

PD 除了多巴胺能神经元的大量丢失外，还存在5-羟色胺等其他含色素神经元的丢失。已有研究［5］发现，5-羟色胺能神经递质的失衡除可导致患者出现抑郁等心理疾病外，还参与了PD 运动障碍的发病过程。5-羟色胺能神经元中存在一种特殊的物质可以将外周的左旋多巴脱羧转变成多巴胺，这种酶就是左旋芳香族氨基酸脱羧酶（AADC）［6］。已有学者［7］发现在使用1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）制作的灵长类动物猴子的PD 模型中，基底节等脑部区域的5-羟色胺1A 受体表达明显增多。PD 运动并发症患者的黑质致密部5-羟色胺2C 受体结合力显著升高，作用于2C 受体的药物通过增加基底节5-羟色胺能神经纤维的兴奋作用，可以起到明显改善运动并发症的疗效［8］。5-羟色胺1B 受体激动药可通过作用于突触前膜的5-羟色胺1B 受体，可以减轻多巴胺含量的变化，同样可以改善运动功能［9］。在使用鱼藤酮制作的PD 模型大鼠中，脑部中缝背核5-羟色胺能神经元数量出现明显下降［10］。多名学者［11］在对生前患有PD病人死亡后的脑部解剖中均发现有5-羟色胺能神经元显著减少，包括有中缝背核、黑质及纹状体等脑区。以上证据均表明在帕金森病的发病过程中，除了DA 能神经外，5-羟色胺能神经同样发挥着重要作用。

所以，选择5-羟色胺再摄取抑制剂与多巴丝肼联用，明确联合用药对PD 患者运动障碍的疗效。5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林，著名的抗抑郁药物五朵金花之一。本研究发现对于合并有抑郁状态的PD 患者，早期给予舍曲林联合多巴丝肼较单用多巴丝肼，在抑郁评分好转的同时，运动障碍改善时间明显缩短，程度明显增加，患者的生活质量显著提高，且副作用没有明显增加，对更好地控制PD 运动障碍具有一定的意义。