144例低超基准值幽门螺杆菌感染患者临床特点及中医辨证治疗

王秋明, 胡 晶, 杨 雪, 沈 晨, 丁 洋

(1. 首都医科大学附属北京中医医院 消化内科, 北京, 100010;2. 北京市中医研究所 循证医学中心, 北京, 100010)

幽门螺杆菌(Hp)是一种定植在胃黏膜上的革兰阴性微需氧杆菌, Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等疾病密切相关，被WHO列入Ⅰ类致癌因子[1-2]。中国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[3]指出，Hp感染属于感染性疾病，建议行根除治疗。目前，含铋剂的四联疗法是主要根除方案，随着Hp的治疗方案不断更新换代，抗菌药物的使用药量逐渐增加，周期也逐渐延长，导致Hp耐药率逐渐升高[4]。中医认为Hp为一种外来的致病因素，可归属于“邪气”的范畴，中医药被认为是治疗Hp的新路径之一[5], 具有提高根除率、降低不良反应发生率、减少抗生素使用、改善胃黏膜病变的作用和优势，但如何配伍用药来提高疗效仍有待探讨[6]。13C-尿素呼气试验(UBT)是利用Hp含有尿素酶的特性检测Hp水平的半定量试验，是Hp感染及治疗后疗效观察的金标准[7]。13C-UBT超基准值(DOB)可以反映出胃内总尿素酶活性，与Hp的定植密度呈正相关，能体现胃内Hp的感染程度[8]。对于老年患者、儿童、低载量Hp感染者等特殊人群，根除Hp治疗应进行获益-风险综合评估，以进行个体化处理。本研究主要选择对象为低载量Hp感染人群，收集门诊采用标准四联根除与中医辨证治疗的低DOB(>4.0～<16.0)Hp感染患者的临床资料，探讨低载量Hp感染人群中医辨证分型特点、中药治疗规律、临床疗效及不良反应，现报告如下。

1 患者资料

1.1 一般资料

本研究选取2019年3月—2020年3月就诊于首都医科大学附属北京中医医院消化中心门诊144例患者为研究对象，男82例，女62例; 年龄(44.93±13.80)岁；青年(<45岁)73例(50.69%), 中年(45～60岁)44例(30.56%), 老年(>60岁)27例(18.75%)。根据治疗方案不同，将患者分为四联组(质子泵抑制剂、铋剂联合2种抗生素)和中药组(中草药或中成药)。四联组与中药组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

纳入标准: 参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[3], 经13C-UBT法明确诊断为Hp感染(DOB>4.0)的患者; 低DOB值(>4.0～<16.0)患者; 年龄18～80岁者。排除标准: ① 治疗前4周内曾用过抗生素、铋剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和非甾体抗炎药(NASIDS)者; ② 既往接受过Hp根除治疗3次及以上者; ③目前处于妊娠、备孕或哺乳期的妇女; ④ 具有严重原发性心、肝、肺、肾、血液疾病或患有影响其生存的严重疾病者; ⑤ 既往胃镜诊断为消化性溃疡、胃癌等严重疾病者; ⑥ 所有受试者获得隐私的保护，均知情同意，且均符合医学伦理要求。

1.2 方法

对照组采用标准四联方案，餐前服用雷贝拉唑钠肠溶片(济川药业集团有限公司)20 mg, 2次/d, 同时服用枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂)0.6 g, 2次/d, 并选择以下抗生素中的2种同时服用: 阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司)1.0 g, 2次/d(餐后); 克拉霉素(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 g, 2次/d(餐后); 左氧氟沙星片[第一三共制药(北京)有限公司]0.5 g, 1次/d(餐后)，疗程均为2周。治疗组采用中药汤剂(中药材均来自首都医科大学附属北京中医医院)进行中医辨证治疗。患者采用中成药治疗，包括荆花胃康胶丸(天士力制药集团股份有限公司)、安胃疡胶囊(新疆全安药业股份有限公司)、枫蓼肠胃康颗粒(海口市制药厂有限公司)、康复新液(四川好医生攀西药业责任有限公司)、亮菌口服液(合肥诚志生物制药有限公司)、胃苏颗粒(扬子江药业集团)、摩罗丹(邯郸制药股份有限公司)、胃复春(杭州胡庆余堂药业有限公司)，疗程为4周。

1.3 观察指标

记录所有患者的姓名、性别、年龄、中西医诊断、中医证候、治疗方案、基础疾病及近1年内胃镜检查结果、治疗前后13C-UBT结果和Hp根除过程中近2个月药物使用情况。完整记录本研究所需的病历资料，患者均完成2～4周的治疗及停药4周以上，并接受电话随访临床症状及复查Hp转阴情况。观察2组用药特点、中医单项临床症状频率与频次、治疗后中医证候积分、疗效评价、Hp根除率、不良反应发生率等情况。中医证候积分参考《脾胃病症状量化标准专家共识意见》[9]中的症状描述进行评分，将无症状、轻度、中度、重度分别记为0、1、2、3分。治疗后疗效的评价参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中确定的中医证候疗效判定标准。根除率=Hp转阴患者例数/总例数×100%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。临床痊愈为服药后，症状和体征消失或基本消失，综合疗效指数≥95%; 显效为服药后症状和体征明显改善，综合疗效指数为70%～<95%; 有效为服药后症状和体征好转，综合疗效指数30%～<70%; 无效为服药后症状和体征无明显减轻或加重，综合疗效指数<30%。不良反应程度: 1级为无不良反应; 2级为轻度不良反应，不影响日常工作和生活，不需要处理; 3级为中度不良反应，影响日常工作和生活，及时处理后可继续给药; 4级为重度不良反应，不能耐受，立即停药。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 中医证候及症状分布

144例患者中医证型分布及中医症状情况见表2。

表2 2组中医证型分布及中医症状情况[ n(%)]

2.2 中药使用情况

中药组72例，使用中药汤剂的患者23例(31.94%), 使用中成药的患者49例(68.06%)。23例中药汤剂药物使用频次为蒲公英20次，黄连18次，黄芩15次等。中成药使用频率: 荆花胃康胶丸35次，摩罗丹9次，胃复春7次，康复新液、亮菌口服液及胃苏颗粒均为5次，安胃疡胶囊及枫蓼肠胃康颗粒均为3次。

2.3 中医证候积分及疗效评价比较

治疗前，四联组中医证候积分为(4.63±1.08)分，中药组为(4.25±1.33)分; 治疗后，四联组中医证候积分为(3.72±0.77)分，中药组为(2.24±0.93)分。治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，中药组中医证候积分低于四联组，差异有统计学意义(P<0.01)。

四联组总有效率为79.17%, 中药组为95.83%, 2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组疗效评价比较[ n(%)]

2.4 Hp根除率比较

四联组不同抗生素根除方案的根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 中药组中草药与中成药根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。四联组根除62例(86.11%), 中药组根除52例(72.22%)。四联组与中药组根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 不同抗生素组合Hp根除率比较[ n(%)]

2.5 不良反应程度和症状情况比较

四联组不良反应19例(26.39%), 包含2级不良反应16例, 3级2例, 1级1例; 中药组不良反应5例(6.94%), 且均为2级不良反应。2组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应程度比较[ n(%)]

四联组恶心、呕吐5例，腹泻8例，腹痛2例，食欲减退3例，皮疹1例; 中药组食欲减退5例，无其他不良反应症状。四联组不良反应症状总发生率为26.39%, 中药组为6.94%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前，四联疗法作为Hp感染的一线治疗方案已逐渐被临床认可，然而单纯西药根除Hp的方案仍存在副作用大、治疗费用高等诸多缺点[11]。近年来，中医药是治疗Hp的新路径之一，其抗Hp的作用机制为直接抑制Hp, 削弱Hp的毒性，提高远期疗效，减少复发[12]。研究[13-14]表明，盲目根除治疗会导致患者依从性差、不良反应多和产生抗生素耐药性等后果。本研究显示，针对低载量Hp感染人群实施个体化中医辨证施治，在根除Hp的同时，具有改善临床症状，降低不良反应发生率的作用。

本研究结果显示，低DOB值患者以青年男性为主; 中医证型由高到低分布: 脾胃湿热证、寒热错杂证、肝胃不和证、气滞血瘀证、脾胃虚弱证; 主要症状由高到低分布: 口臭、上腹胀、上腹痛、便溏、乏力; 中成药使用频率前3位为荆花胃康胶丸、摩罗丹、胃复春; 中草药治疗以蒲公英、黄连、黄芩使用频率较高。

低载量Hp感染人群以青年人居多，可能与Hp初次感染、青年人健康体检意识强等有关。本研究显示，脾胃湿热证是Hp感染的主要证型，与既往研究[15]报道一致。临床表现以口腔异味、上腹胀及上腹痛为主，这与湿热证相符。研究[16-18]发现，多种中成药(荆花胃康胶丸、摩罗丹、胃复春等)对提高Hp根除率、缓解消化不良症状及改善胃黏膜病变有积极的作用。《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识》和《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》均指出，Hp感染中医药辨证论治(包括中成药)治疗对整体具有调节作用，同时也有一定的直接抑杀Hp的作用[3, 19]。李江等[20]探索不同中药提取物对Hp耐药菌株体外抗菌活性时发现，大黄、黄连、黄芩提取物具有体外抑菌作用。林意姗等[21]使用中医传承辅助系统软件对中医药治疗Hp感染的文献进行数据挖掘，发现常用清热解毒药分别是黄连、黄芩、蒲公英等。本研究显示，黄连、黄芩、蒲公英使用频率高，主要作用为清热、杀虫。

本研究结果显示，针对低载量Hp感染人群, 2组Hp根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 在中医证候积分、疗效评价及不良反应方面，中药组优于四联组，差异有统计学意义(P<0.05)。四联组不同抗生素根除方案及中药组中草药与中成药根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 与文献研究[22]报道一致。13C-UBT是临床上检测Hp的金标准，低DOB值能反映出患者胃内Hp载量水平较低，从而反映出胃内Hp的感染程度较轻[8]。目前关于DOB值预测根除效果存在一定争议，研究[23-25]显示，治疗前DOB值与Hp根除率无关，但随着DOB值的升高，根除率呈下降趋势。研究[26]显示，DOB值预测较短疗程(7 d)或选用其他质子泵抑制剂、抗生素的方案根除效果更有价值。本研究显示，针对低载量Hp感染人群，中医药辨证治疗具有较好的临床疗效，能够保证根除率，同时具有改善临床症状、不良反应少等优势。

本研究结果表明，低DOB人群的中医证型主要为脾胃湿热证，中医辨证论治以清热除湿为主，其Hp根除率不差于四联方案，临床症状改善明显，不良反应少。本研究为回顾性分析，以时间为节点，仅统计门诊HIS系统中的数据，可能存在数据不全、医师用药习惯等因素的影响。同时，部分患者未行胃镜及病理检查，无法评估胃黏膜的改善情况，缺乏对于慢性胃炎的疗效评价。目前, Hp耐药、缺乏个体化治疗、获益-风险比是临床面临的问题，而中医能够在辨证论治基础上制订个体化根除Hp方案，且中药多靶点的作用机制具有一定优势，值得进一步深入研究。