血浆容量预测慢性收缩性心力衰竭患者的预后价值

汝 奎, 武冰琳, 姚 鹏

(安徽省宿州市第一人民医院 心内科, 安徽 宿州, 234000)

慢性心力衰竭(CHF)是大多数器质性心脏病的最终病理阶段，泵血功能障碍和充血是CHF病情恶化的主要原因[1]。准确评估循环血量对早期识别CHF和疾病严重程度具有十分重要的意义。目前对CHF患者血浆容量(PV)直接测量方法多具有创伤性。经胸超声心动图应用最广泛，有多个定量参数，如心室大小和容积、射血分数、二尖瓣E/A、肺动脉收缩压、下腔静脉充盈压等[2], 但易受检查者经验、患者体型和呼吸的影响。干体重和体质量指数变化不敏感，且易受临床治疗的影响。研究[3]发现，根据Duarte公式估计PV(100-红细胞压积/血红蛋白)水平与男性CHF患者临床预后直接相关。在射血分数保留的早期舒张性心力衰竭患者中, PV与多个超声定量参数有较好的相关性[4]。PV主要根据血常规中红细胞压积和血红蛋白2个定量参数进行简单估算，临床应用十分方便[5-6]。目前, PV与慢性收缩性心力衰竭(SHF)患者短期预后的关系还不确定。本研究探讨PV预测慢性SHF患者短期预后价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2020年10月于本院确诊的慢性SHF患者共160例为研究对象，纳入标准: ① 年龄18～80岁; ②符合中国心力衰竭诊疗指南标准[7]，即心力衰竭症状和体征+左室射血分数(LVEF)<40%+心力衰竭标志物脑钠肽(BNP)大于参考值2倍者; ③ 首次确诊，既往未进行抗心力衰竭治疗者; ④ 取得患者的知情同意，经本院伦理委员会批准，患者临床和随访资料完整。排除标准: ① 急性心力衰竭、单纯舒张性心力衰竭者，合并心肌病、心肌炎、先天性心脏病、瓣膜性心脏病者; ② 恶性心律失常者; ③ 恶性肿瘤、重症感染、自身免疫性疾病、营养代谢性疾病者; ④ 入院病情较重，需要入住ICU或者辅助机械通气、床旁肾脏替代治疗等者。

1.2 方法

根据入院PV[(100-红细胞压积(%)/血红蛋白(g/L)]水平分为Q1组(<3.41)52例、Q2组(≥3.41～<4.38)55例和Q3组(≥4.38)53例。比较组间患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟比例和合并症，体格检查包括美国纽约心脏病协会(NYHA)分级、心率、收缩压、舒张压和体质量指数(BMI), 实验室检查包括白蛋白、血尿酸、尿素氮(BUN)、肌酐、调整肾小球滤过率(eGFR)、N末端B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)、血红蛋白和红细胞压积，心脏超声包括LVEF、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVSDD)和E/A, 临床用药包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β受体阻断剂、螺内酯、口服利尿剂和地高辛。

随访截至2021年4月，随访时间6.0～30.0个月，中位时间22.1个月。出院后定期门诊或者电话随访，了解病情进展、是否住院以及死亡。记录全因死亡事件，定义为任何原因的死亡。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 组间临床资料和生化指标水平比较

Q1组、Q2组、Q3组患者年龄、NT-proBNP水平、肌酐水平、红细胞压积呈升高趋势，收缩压和舒张压、血红蛋白水平呈降低趋势，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 组间临床资料和生化指标水平比较

2.2 组间生存率的比较

随访结束时共有45例患者为全因死亡(28.1%, 45/160), 其中Q1组7例(13.5%, 7/52), Q2组13例(23.6%, 13/55), Q3组25例(47.2%, 25/53); Q1组、Q2组、Q3组全因死亡率呈增加趋势，组间比较差异有统计学意义(χ2=15.589,P<0.001)。出院前3组PV值比较，差异无统计学意义(Z=1.096,P=0.102)。

2.3 全因死亡的危险因素分析

单因素Cox回归分析显示，年龄、NT-proBNP、肌酐、红细胞压积和PV升高增加了全因死亡风险，而收缩压、舒张压和血红蛋白升高则降低了全因死亡风险(P<0.05)。多因素Cox回归分析显示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 全因死亡的危险因素分析

2.4 预测全因死亡的ROC分析

ROC显示, PV、ln(NT-proBNP)以及联合诊断预测全因死亡的AUC值分别为0.753、0.692和0.841(P<0.05)。见表3。

表3 预测全因死亡的效能比较

3 讨 论

CHF患者入院病情往往变化较快，需要尽快、准确评估病情特点和严重程度，并提供恰当的临床干预策略，以提高临床疗效和改善生存预后。PV能够较好反映机体的充血状态和泵功能, PV过高提示血液浓缩，往往伴随心脏主动泵血功能障碍和外周循环压力过高，需要增强心肌收缩力和降低血管阻力，避免大剂量利尿处理; PV过低提示血液稀释，往往提示输液过多过快，此时需要降低输液量、增加利尿和提高心脏舒张功能[8-9]。PV根据血浆血红蛋白和红细胞压积进行计算，来源方便、快捷，能够较准确和灵敏地反映治疗过程中机体的循环血容量，并指导临床正确治疗。

本研究显示, Q1组、Q2组、Q3组患者年龄、NT-proBNP水平、肌酐水平、红细胞压积呈显著升高趋势，收缩压和舒张压、血红蛋白水平呈显著降低趋势(P<0.05), 提示PV水平与多个心力衰竭高危因素紧密联系[10]。高龄患者往往易出现PV升高, PV升高往往提示机体血压下降, NT-proBNP水平是目前诊断心力衰竭和疾病严重程度的最重要生化标志物[11]。随访发现，慢性SHF的全因死亡率高达28.1%, Q1组、Q2组、Q3组全因死亡率呈显著增加趋势(P<0.05), 提示PV升高预示预后较差。Cox回归分析显示, PV和ln(NT-proBNP)升高是全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。JENSEN J等[12]通过一项双盲、随机、安慰剂对照试验评估了心力衰竭患者细胞外容量、PV和肾小球滤过率的影响，认为PV是一个准确反映心力衰竭血容量变化的灵敏指标，对评估药物临床疗效有较好的作用。容量调节、评估和管理仍然是心力衰竭患者的基本问题，需要考虑间质和血管内液体相互作用的动力学以及液体从内脏静脉床到中央肺循环的再分配[13-15]。对总血容量进行定量测量，有助于鉴别血浆容量和红细胞质量的异质性，是慢性心力衰竭患者容量超负荷的特征，有助于指导个体化治疗[16-18]。

最后, ROC显示, PV、ln(NT-proBNP)以及联合诊断预测全因死亡的AUC分别为0.753、0.692和0.841(P<0.05), 提示联合PV和ln(NT-proBNP)能够较好预测慢性SHF患者短期生存预后。

本研究创新点是采用了临床最易获得的生化指标进行估算PV，能够较好预测患者短期生存预后，指导医生早期识别预后不良的高危患者，并进行合适的出院后康复和严密随访。当然，该研究仍有一定的局限性，如样本量和随访时间有限，需要更大样本量、多中心、更长时间的结果进行验证。此外，影响PV的临床因素可能较多，如临床输液治疗、患者饮食和营养代谢、基础疾病等，本研究未能动态监测PV变化，是否存在比治疗前单一时刻更佳的时间点来预测患者预后未能明确。

综上所述，慢性SHF患者PV升高对预测短期全因死亡有重要的应用价值，有望成为指导临床早期评估患者预后的重要生化指标。