显微镜辅助颈前路减压术对脊髓型颈椎病的治疗效果*

陈昆， 陈培基， 周章南， 蔡惠民， 陈旭义

(解放军第910医院 骨科, 福建 泉州 362000)

颈椎病患者的神经根出现变性、或水肿的症状时[1-2]，需要从颈椎的前部切口实施传统颈前路减压术以摘除整个突出的椎间盘，从而达到治疗的目的[3]。颈椎前路减压固定融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)是治疗颈椎病的经典术式，但因其手术切口小、视野小、部位深，所以手术风险大；而显微镜颈前路减压术手术时间比传统颈前路开放术式治疗短，但2种术式对组织和周围气管损伤以及并发症的比较研究尚少，限制了其在临床的广泛应用，因此本研究旨在分析显微镜颈前路减压术相比传统颈前路开放术式治疗脊髓型颈椎病的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月—2020年6月收治的脊髓型颈椎病患者120例，按照数字随机法均分为显微镜颈前路减压术组(显微组)和传统颈前路开放术式组(对照组)。对照组男29例、女31例，平均年龄(59.35±7.20)岁，平均病史(165.79±13.51)月，体质量指数(BMI)17.8～27.6 kg/m2、平均(23.15±1.41) kg/m2，手术节段C3-5有8例、C4-6有25例、C5-7有42例，合并高血压20例、糖尿病25例、血脂异常15例。显微组男30例、女30例，平均年龄(58.23±10.17)岁，平均病史(169.65±13.16)月，BMI 17.9～27.9 kg/m2、平均(23.14 ±1.43) kg/m2，手术节段C3-5有10例、C4-6有31例、C5-7有52例，合并高血压30例、糖尿病10例、血脂异常20例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。纳入标准：(1)颈椎功能受限，颈椎活动度受限，感觉障碍，手臂麻木，胸、或腹束带感，腹壁反射增强等脊髓型颈椎病患者；(2)采取的手术方式为显微镜辅助下，或开放手术下前路减压术；(3)临床资料完整准确，且无其他疾病；(4)所有研究对象均已签署知情同意书。排除标准：(1)既往有颈椎手术治疗史的颈椎强直性患者;(2)合并有心脏、肝脏及肾脏等器官疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1显微组 患者均在全麻下仰卧位手术，在相应的颈椎间隙做一个横向切口以暴露椎间筋膜，打开椎间筋膜。显微镜下进行减压融合[4]，采用高频电外科切除术切除，超声截骨切除上椎体前、下缘骨，刮除上、下软骨椎间盘及终板；在小心移除后纤维环以暴露后纵韧带(posterior longitudinal ligament，PLL)之后，使用高频电刀(Covidien Force FX电外科发生器，COAG模式，功率8 W)对整个深部PLL进行精细烧灼，在PLL的深层进行精细烧灼切除。如果发现PLL钙化，则使用超声波骨刀或高速研磨钻去除钙化部分；随后分离并暴露透明表面PLL，并观察银白色硬脑膜；使用神经剥离器提起浅层PLL，并使用高频电刀切断，直到脊髓完全减压。对于神经根型颈椎病患者，应注意外侧神经根孔，在椎间隙内植入1个零轮廓植入物和4个内固定螺钉(美国强生公司)；双极电凝后纵韧带及硬脑膜表面的微小出血点，减压后取出显微镜；在引流管内放置负压，缝合切口，C臂X线透视确认无误，放置引流管关闭伤口。术后用软性围领4周，术后24～72 h拔除引流管，注意观察呼吸情况，常规预防感染、止血脱水药物治疗，行颈椎X线片检查满意后出院。

1.2.2对照组 使用传统的颈椎显微神经剥离器，在中线旁开1个4～5 mm的切口定位PLL的深侧弱点后，将PLL与硬膜间隙分离；逐层切开显露椎体前缘，使用撑开器撑开椎间隙后肉眼直视下切除椎间盘及椎体前缘、后缘、增生骨赘，确认脊髓减压后放置Cage、接骨板、螺钉，术中透视见内植物位置良好后清洗切口，放置引流，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果 手术后1个月时评估术后治疗效果，包括有效、显效和无效，有效是指患者的临床症状完全消失，显效是指患者的临床症状得到了明显的改善，无效则是指患者的临床症状并未得到改善、有加重的现象；同时计算总有效率=(有效数+显效数)/总数×100%[5]。

1.3.2颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量评分 (1)采用日本骨科协会评分(japanese orthopaedic association，JOA)评价2组患者治疗后3个月时颈椎功能评分，包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、躯干和下肢评分、膀胱功能情况，总分17分，其分数越高代表治疗效果越好;(2)颈部运动幅度判断颈椎活动度、颈椎关节活动度(rang of motion，ROM)，测量患者治疗前及治疗后3个月时颈椎过伸及过屈时侧位X线片，过屈位C2、C7椎体后缘连线的夹角为α1，过伸位夹角为α2(若过伸位颈椎反曲，则α2为负值)，ROM为α1与α2之和，其度数越大表示活动度越好;(3)应用生存质量测定量表(QOL-100)对患者生活质量进行评分，其分数越高代表生活质量越好。

1.3.3神经功能缺失程度评分 观察2组患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、12个月终访时神经功能恢复情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定神经功能缺失程度，NIHSS评分量表包括上肢运动功能、下肢运动功能、上下肢及躯干感觉及膀胱括约肌功能4个部分组成，总分共计17分，得分越高，表明神经功能缺失越严重[6]。基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好，每增加1分，预后良好的可能性降低17%。评分范围为0～42分，分数越高，表示神经受损越严重。

1.3.4全颈椎生理曲度变化 观察2组患者治疗前、治疗后1周、1个月、3个月、12个月终访时全颈椎生理曲度变化值(曲度升高代表颈椎生理弯曲更佳)，颈椎曲度采用C2～7Cobb角评价，分别自C2椎体下缘和C7椎体下缘做切线，对此两切线各做一垂线，两垂线之间的夹角即为Cobb角[7]。

1.3.5治疗前后疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估2组患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、12个月终访时的疼痛程度，评分标准：无痛为0分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛但患者尚可忍受，7～10分为剧烈疼痛且患者难以忍受，得分越高，表明患者疼痛越严重[8]。

1.3.6并发症发生率 于治疗后3个月时观察2组患者术后并发症(硬膜损伤、神经根损伤、脊髓损伤、喉返神经损伤、伤口内血肿、内固定松动)的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果

治疗1月时2组患者的治疗效果比较，显微组有效、显效和无效的人数分别为20、38和2例，总有效率为96.67%；对照组有效、显效和无效的人数分别为15、35和10例，总有效率为66.67%；疗效比较，显微组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量

2组患者在治疗前颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量评分比较，差异无统计学(P<0.05)；手术后3个月时，2组颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；显微组颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后颈椎功能评分、颈椎活动度和生活质量评分Tab.1 Scores of cervical functional scores, cervical range of motion, and quality of life between both groups before and after

2.3 NIHSS评分

2组患者在治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)；2组患者在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、12个月终访时的NIHSS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；显微组NIHSS评分在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月时均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后 NIHSS评分比较Tab.2 Comparison of NIHSS scores

2.4 全颈椎生理曲度变化值

2组患者在治疗前全颈椎生理曲度变化值比较，差异无统计学意义(P<0.05)；2组患者在治疗后1周、1个月、3个月及12个月终访时全颈椎生理曲度均高于治疗前，且显微组全颈椎生理曲度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后 Cobb角比较Tab.3 Comparison of Cobb angle between

2.5 VAS评分

两组患者在治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)；两组患者在治疗后1周、1个月、3个月及12个月终访时VAS评分低于治疗前，且显微组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者 VAS评分比较Tab.4 Comparison of VAS scores

2.6 并发症发生率

两组患者术后3个月时硬膜损伤、血肿、内固定松动及总发生率等并发症发生率比较，显微组均低于低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较 Tab.5 Comparison of incidence rate of complications after treatment between both groups

3 讨论

在手术的过程中，通过显微镜能够清晰地观察到颈椎椎体的前缘，能将气管和食管拉向一侧，从而明确患病部位，给与针对性的治疗方案[9-11]。本研究结果表明，显微组疗效总有效率为96.67%；对照组有总有效率为66.67%；2组患者治疗后疗效比较，显微组优于对照组(P<0.05)。2组患者术后3个月时硬膜损伤、血肿、内固定松动及总发生率等并发症发生率比较，显微组均低于低于对照组(P<0.05)。因此，全程超分割调强放疗同步放疗尼妥单珠单抗治疗中晚期鼻咽癌的临床效果较仅采用单纯的全程超分割放疗的临床效果更好，且显微镜颈前路减压术治疗脊髓型颈椎病的临床效果较传统颈前路开放术的临床效果更好。

本研究还发现，2组患者在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、终访时的神经功能恢复情况评分均低于治疗前；且显微组神经功能恢复情况评分在治疗后1周、治疗后1个月、治疗后3个月、终访时均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而且显微镜颈前路减压术患者治疗在全颈椎生理曲度、疼痛程度评分均优于对照组，患者神经功能、全颈椎生理曲度及疼痛程度均得到了较大的改善。颈前路减压术是治疗脊髓型颈椎病最常用手术方式，但也不可避免在手术过程中带来较大的创伤和并发症[12-14]。随着近年来显微外科技术的不断发展，显微镜颈前路减压术逐渐应用于颈椎病的治疗[15-16]。显微镜颈前路减压术较传统手术相比，具有组织损伤轻、伤口小以及周围气管损伤并发症低等优势[16-17]；而且由于显微镜下的视野能够进行放大，因此其还能够清晰的分辨出患病的组织结构[18-19]。

综上所述，显微镜颈前路减压术治疗脊髓型颈椎病的精确性、安全性和有效性均较传统手术高，该研究为更科学的掌握该种病症，进行康复治疗，研究其发病机制及规律等有助于患者的康复以及为日后研究奠定理论基础并提供相应的技术支持。