肝叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者的疗效及对机体应激反应的影响*
2021-11-06陈建宇钟扬刘志陈辉谢亮
陈建宇, 钟扬, 刘志, 陈辉, 谢亮
(川北医学院附属医院 肝胆外二科, 四川 南充 637000)
肝胆管结石常伴随胆管狭窄,常合并胆管狭窄[1-2],是肝内胆管结石的主要病理改变,是由反复发生的胆道炎症刺激而引起的胆管壁溃疡及瘢痕形成所致,也是导致术后结石残留率和复发率高的主要因素,亦对肝内胆管结石手术的疗效有重要影响[3-4]。对于肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者,应遵循病灶清除、梗阻解除、引流通畅的基本原则,妥善处理胆管狭窄问题[5-7]。随着临床对肝胆管结石的治疗由对症发展为彻底性治疗,肝叶切除术逐渐被应用于肝胆管结石合并胆管狭窄的治疗。有研究发现,肝叶切除术可改善肝胆管结石合并胆管狭窄患者肝功能、降低肝胆管结石的复发率[8];但肝叶切除术对患者机体应激反应和术后并发症影响的报道较少,本研究对79例肝胆管结石合并胆管狭窄患者行肝叶切除术,观察其疗效及对患者机体应激反应和术后并发症的影响,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年1月—2019年9月收治的149例肝胆管结石合并胆管狭窄患者作为研究对象。纳入标准:(1)均符合文献[9]中关于肝胆管结石、胆管狭窄的相关诊断标准,并经影像学检查确诊;(2)年龄35~70岁;(3)肝功能Child-Pugh分级均为B级以上;(4)临床资料完整。排除标准:(1)器质性疾病及凝血功能障碍者;(2)有手术禁忌症者;(3)手术中出血无法控制,应及时转为开腹患者;(4)其他部位结石者及临床资料不完整者。根据治疗方法将患者分为对照组(n=70)和观察组(n=79)。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组 采用胆道探查取石联合T管引流术及纤维胆道镜治疗:保留完整的肝脏,将肝胆管切开取石、并结合T管引流术实施治疗,对于肝胆管狭窄的情况则采取纤维胆道镜实施气囊扩张等进行矫正,再结合术中、术后胆道镜进行治疗。
1.2.2观察组 采用肝叶切除术治疗:全身麻醉配合气管插管,采取仰卧膀胱截石位或分腿位等体位,建立气腹后,经腹腔镜探查从脐穿刺口置入10 mm套管,了解肝脏及其周围环境,分别穿刺人套管,取出左外叶、左半肝、右后叶及右半肝。主要手术孔应根据肝脏形态适当调整,其他穿刺孔位置应根据需要调整,各穿刺孔间距>5 cm;随后离断肝周韧带,切除左肝外叶、左半肝先离断肝圆韧带和镰状韧带以及左冠状韧带、肝胃韧带、左三角韧带,可断肝后在离断左冠状韧带和左三角韧带。切除右后叶和肝右半部分,应先切断肝周围的右三角韧带,将右冠状韧带切断至肝第二门右侧;然后解剖肝第1、2、3门,避免肝左、右静脉及下腔静脉损伤造成大出血。随后切断肝脏,术中不宜夹持切割组织;切除病灶肝后,肝胆管仍可能残留结石,进行网篮取;要做好肝断面处理及缝合胆管切口。
1.3 观察指标
1.3.1疗效判定 参考文献[10]根据术后患者临床表现、B超检查及胆道造影结果进行疗效判定:症状完全消失、无残留或复发为优,偶有上腹不适或轻微疼痛为良,胆管炎仍反复发作、结石残留或复发为差。
1.3.2血清学指标 于术前及术后第7天,采集2组患者外周静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min分离血清,采用全自动生化仪测定肝功能指标[血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)]及应激指标[肾上腺素(EP)、皮质醇(CO)、自然杀伤细胞(NK)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]。
1.3.3术后并发症、1年残石率及复发率 观察并记录2组患者术后并发症发生率,对患者进行1年的门诊随访,随访时间至2020年11月,记录残石率和复发率。
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 一般资料
结果显示,2组患者性别、年龄、病程、结石分布、胆管狭窄及肝功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups
2.2 临床疗效
结果显示,观察组患者治疗优良率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.866,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups
2.3 肝功能指标
治疗前,2组患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后第7天时,2组患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组降低更明显,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前和术后第7天时的肝功能指标比较Tab.3 Comparison of liver function indicators between two groups before the treatment and on 7th day after surgery
2.4 应激指标
治疗前2组应激指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后第7天时,2组患者血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平均高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),提示2组手术患者处于较高的应激状态;但观察组术后第7天时的血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者治疗前和术后第7天时的应激指标指标比较Tab.4 Comparison of stress indicators between two groups before the treatment and on 7th day after
2.5 术后并发症发生率
结果显示,观察组患者术后肺部感染、切口感染、胆漏及胸腔积液等并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.796,P<0.05)。见表5。
表5 两组患者术后并发症发生率[n(%)]Tab.5 Complication rates of two groups after surgery[n(%)]
2.6 残石率和复发率
术后对2组患者进行至少1年门诊随访,平均随访时间为(6.24±0.35)年,2组患者均无失访;观察组行B超发现残余结石2例、残石率为2.53%,结石复发例4例、复发率为5.06%;对照组残余结石8例、残石率为11.43%,14例复发、复发率为20.00%;观察组残石率和结石复发率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.692、7.796,P<0.05)。
3 讨论
肝胆管结石是肝胆外科常见病,近年来,随着人们饮食结构的改变,肝内胆管结石发病率呈上升趋势,据报道显示,其发病率为54%,约占全部胆结石病例的15%~30%[11]。常合并胆管狭窄,是肝内胆管结石的主要病理改变,是由反复发生的胆道炎症刺激弓|而引起的胆管壁溃疡及瘢痕形成所致,也是导致术后结石残留率和复发率高的主要因素,对肝内胆管结石手术的疗效有重要影响[3-4]。若得不到有效治疗可导致肝脏损害,甚至胆管癌,因此,对于肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者,应遵循病灶清除、梗阻解除、引流通畅的基本原则,妥善处理胆管狭窄问题[5-6]。
肝侧叶切除术相对简单,能充分暴露胆管及肝总胆管上缘,在直视下直接在病变胆管狭窄上方的切口切开胆管,取出结石,保持胆管通畅。同时该全身麻醉配合气管插管能满足充分供氧,平衡通气,稳定血压和心肺功能,并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。且手术范围从肝左叶延伸至肝右叶,可有效切除肝脏结石、病变肝脏和感染。此外,患者术后恢复也相对较好,不需要长期治疗,有利于改善患者的生活[12-14]。本研究结果显示,观察组治疗优良率高于对照组(P<0.05),与陈佳骏等[15]研究相符,说明肝叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者的疗效显著,分析其原因可能为:肝叶切除术能充分暴露左右Ⅰ、Ⅰ、Ⅲ级胆管及肝总管上缘,术者可在直视下从肝外胆管切口直接切开至病变胆管狭窄上方,建立胆总管造口,有效缓解狭窄,有利于结石的清除和病灶的清除,维持胆管畅通;符合开窍、病灶清除、引流通畅的治疗原则,因此疗效较好[16-17]。研究还发现,术后第7天时,2组患者血清ALT、AST、TBIL、ALP水平低于治疗前、且观察组变化更明显,提示肝叶切除术更能改善患者肝功能,考虑为肝侧叶切除术在操作者的直接视野下完全暴露,创伤小,操作简单,对身体伤害小。另外全身麻醉配合气管插管能充分供氧,稳定血压和心肺功能;同时术中出血量少,对改善肝功能有很好的作用[18-19]。
手术刺激后患者蓝斑交感肾上腺髓质系统兴奋,EP释放,EP是邻苯二酚苯环化合物,经手术刺激后EP升高;CO是下丘脑-垂体-肾上腺皮质类固醇轴上重要的应激指标,手术刺激后大量释放;NK细胞是体内的一种大颗粒细胞,具有调节机体免疫和抗感染的作用[20-21]。IL-6和CRP是体内的炎症因子,可以促进NK细胞和免疫炎症因子的释放,介导炎症反应,引起炎症损伤[22-23]。本研究发现,治疗后2组患者血清EP、CO、NK、IL-6、CRP水平高于治疗前、且观察组低于对照组,提示肝叶切除术可缓解机体应激反应,这与肝叶切除术充分供氧,稳定血压和心肺功能,且在直视下操作,可避免对脏器周围的损伤有关。且观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),提示肝叶切除术安全性较高,可促进患者预后,考虑与肝叶切除术创伤小有关。与其他研究不同的是本研究对患者进行1年的随访发现,观察组残石率为2.53%,复发率为5.06%,低于对照组的11.43%和20.00%,提示肝叶切除术远期疗效更佳,可降低残石率和复发率,这是由于肝叶切除术切除的范围延伸到肝脏左叶肝右叶,可有效清除肝内结石,同时完全移除病变的肝脏和感染病灶,从而减少术后残留率和预防结石的复发[24-25]。
综上所述,肝叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的疗效优于胆道探查取石联合T管引流术及纤维胆道镜治疗,可改善患者肝功能和降低应激水平,减少并发症发生率、残石率及复发率,且远期疗效显著,值得推广应用。