IMT和血清Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C联合诊断对H型老年高血压患者发生脑卒中的价值*

张万义， 孟庆伟

(1.房山区良乡医院 急诊科， 北京 102401； 2.房山区良乡医院 神经内科， 北京 102401)

高血压是我国常见的一种以动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)为病理特征的疾病， 50%～75%的高血压患者为H型高血压[1]。相比于普通高血压，H型高血压患者伴有同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)增高，由于高Hcy与高血压对于AS的发展具有协同作用，H型高血压患者发生心血管意外事件的危险性也明显增加[2]。特别是老年高血压患者，由于机体衰老影响 了Hcy 代谢相关酶的活性下降和肾功能的减退，血中Hcy水平会明显增加[3]。颈动脉内膜中层厚度(Intima-media thickness，IMT)是临床常用的评价AS的指标，IMT增厚提示全身AS较为严重，发生心血管意外事件的危险性也明显增加[4]。虽然高血压、高Hcy是AS和脑卒中的重要危险因素，但是临床还是缺乏H型高血压发生脑卒中的有效评估指标[5]。因此，本研究选取113例H型老年高血压患者为研究对象，采用彩色多普勒超声诊断仪检测患者IMT、同时检测相关的实验室指标，采用二元Logistic回归分析IMT与这些指标是否为H型老年高血压患者发生脑卒中的独立危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年6月—2020年6月接受诊治的248例H型老年高血压患者为研究对象，纳入标准：(1)符合文献[6]关于高血压的诊断标准[至少3次不同日的收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg];(2)血清Hcy≥10 μmol/L;(3)年龄60～80岁;(4)临床病例资料完整者。排除标准：(1)明确病因的继发性高血压者；(2)严重精神障碍，无法表达意愿，且无法定监护人；(3)合并恶性肿瘤、糖尿病、免疫系统疾病、脑出血或蛛网膜下腔出血等患者。根据是否发生脑卒中[7](含致死性/非致死性)，将113例H型高血压合并脑卒中患者作为观察组，其余的135例H型高血压患者为对照组，两组患者一般资料比较见表1。

1.2 研究方法

1.2.1IMT测定 治疗前，采用美国GE LOGIQ C9彩色多普勒超声诊断仪测定2组患者的IMT，探头频率为10～15 MHz，分别于左、右颈总动脉分叉近心端2 cm处测定IMT，彩色多普勒超声显示在两层声波界面中间的低回声带为颈动脉内膜中层[8]，两侧各测量3次，取6次平均值为IMT最终结果。

1.2.2检测指标 于治疗前采集2组患者早晨空腹静脉血3 mL，促凝管保存，3 000 r/min离心10 min；取血清上机检测血清Hcy、胆固醇(TCHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及血糖(GLU)，采用美国贝克曼AU6800全自动生化分析仪及相关配套试剂进行检测；超敏C反应蛋白(Hs-CRP)和胰岛素(INS)采用德国西门子XP免疫分析仪及相关配套试剂进行检测，并计算胰岛素抵抗指数(Insulin resistance index，IRI)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组患者在年龄、性别、高血压病程、体质量指数(BMI)、吸烟及饮酒等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 检测指标

结果显示，观察组患者IMT和血清 SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；血清TG、GLU、HDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者相关检测指标比较Tab.2 Comparisons of related detection

2.3 Spearman相关性分析

经Spearman相关性分析，结果显示观察组患者IMT与血清SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI呈明显正相关(r=0.325、0.301、0.627、0.425、0.586、0.573、0.372，P<0.05)。

2.4 二元Logistic回归分析

将上述单因素筛查有统计学差异的血液学指标(IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C)为自变量，以H型高血压合并脑卒中为因变量，进一步采用二元Logistic回归分析。结果显示，IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血压患者发生脑卒中的独立危险因素(OR=4.532、3.265、2.351、1.352、1.867)。见表3。

表3 H型高血压发生脑卒中的多因素Logistic回归分析(n=248)Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of stroke in H-type hypertension (n=248)

2.5 ROC曲线分析

以H型高血压为阴性，以H型高血压合并脑卒中为阳性，采用ROC曲线评估IMT单一或IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C联合诊断H型老年高血压患者发生脑卒的价值。结果显示，颈动脉IMT诊断H型老年高血压患者发生脑卒中的AUC为0.816，95%CI为0.742～0.895，单一特异性最好的也是IMT(91.2%)。见图1。将这5个指标采用二元Logistic联合概率化处理，再经ROC曲线分析显示，所有指标联合诊断的AUC为0.904(95%CI为0.846～0.957)，敏感性和特异性分别为78.6%和93.8%。见表4。

表4 H型高血压发生脑卒中的ROC曲线分析Tab.4 ROC curve analysis of stroke in H-type hypertension

图1 H型高血压发生脑卒中的ROC曲线Fig.1 ROC curve of stroke with H-type hypertension

3 讨论

有研究报道，缺血性脑卒中每年的增长速率为8.7%，是我国心脑血管病防治的重点[10-11]，H型高血压是临床常见的一种高血压类型，导致心血管疾病的危险性明显高于普通高血压患者，主要原因是高Hcy和高血压对AS的发生发展有着明显的协同作用[2]。Hcy是蛋氨酸与半胱氨酸代谢过程中的一种含硫氨基酸，具有细胞毒性作用[12]，可通过炎性反应、过氧化应激影响血管内皮细胞和平滑肌细胞而参与AS过程[13]。另外，Hcy还可增加血小板聚集和黏附性能，增强凝血酶活性，从而诱导血栓的形成，增加机体脑卒中的发生风险[14]。原发性高血压患者，机体动脉血管承受着高血流量压力刺激，血管结构和功能会发生明显变化[15]，当超出机体代偿能力时，血管壁会发生一系列重建，包括IMT的增厚以及管腔内经比例的减小[16]。同时高Hcy会造成内皮细胞损伤，脂质过氧化物在血管壁沉积以及泡沫细胞的形成，加重AS的形成[17]。虽然高血压、高Hcy是AS和脑卒中的重要危险因素，但是临床还是缺乏H性高血压发生脑卒中的有效评估指标[5]。

为进一步了解IMT对于脑卒中评估价值，本研究同时观察了实验室常见指标对老年H型高血压患者发生脑卒中的风险性。从高血压、大血管病变、炎性反应、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等多角度观察了H型老年高血压患者发生脑卒中的风险因素，这些指标也和AS的发生发展有着密切联系[18]。本研究结果表明，发生脑卒中的H型高血压患者SBP、DBP、IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C、IRI等指标明显高于单一H型高血压患者，Logistic回归分析也显示IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血压患者发生脑卒中的独立危险因素，提示H型老年高血压患者发生脑卒中是一种多因素参与的过程。Spearman相关性分析也显示，IMT与上述指标具有明显正相关性，提示以IMT为代表的AS是H型老年高血压患者发生脑卒中的重要原因。进一步评估IMT的诊断价值，采用ROC曲线分析显示，IMT对于H性老年脑卒中患者发生脑卒中的评估价值最好，AUC面积为0.816，高于其它独立危险因素，且特异性也是最佳的，说明IMT对于提示H性老年高血压患者发生脑卒中有着重要评估价值，但IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C联合诊断的AUC为0.904，95%CI为0.846～0.957，敏感性和特异性分别为78.6%和93.8%，联合诊断价值最高。IMT是现阶段临床用于监测和评估全身AS的常用指标，因管腔狭窄或斑块脱落是导致脑卒中的关键原因[19]。部分研究曾指出IMT常发生在管壁斑块形成之前，对于IMT提示脑卒中的风险性存在质疑。但一些前瞻性研究发现IMT对于缺血性心血管疾病有着重要预测价值，IMT增高与缺血性脑卒中或心肌梗死有着明显正相关性[20-21]，本研究数据也符合这一结论。

综上所述，颈动脉IMT与H型老年高血压患者发生脑卒中具有重要的相关性。高血压、高Hcy、血脂紊乱等对于AS的形成和发展有着明显促进作用，而通过监测颈动脉IMT厚度可以有效评估脑血管因管腔狭窄或斑块堵塞而发生脑卒中的风险性，同时采用多指标联合监测的临床价值也更高。