双重血浆分子吸附系统联合血浆置换治疗HBV感染相关慢加急性肝衰竭的疗效*

黎春宇, 明全

(宜昌市第三人民医院 肝病科， 湖北 宜昌 443003)

肝衰竭是多种因素共同作用或某种因素单独作用导致的肝脏功能和结构损伤，随着病情加重而出现机体解毒、代谢、合成等功能严重障碍的综合征，临床表现为肝性脑病、黄疸、感染、腹水、出血等症状[1]。目前肝衰竭发病具体机制尚不清楚，认为“免疫损伤-缺血缺氧-内毒素血症”机制在其发生发展中具有重要作用。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是慢性肝病基础上发生的肝功能衰竭，其特征为潜在慢性肝病迅速恶化，伴有多器官衰竭和高死亡率。我国以慢性乙肝病毒(atitis B virus，HBV)感染或慢性酒精性肝损伤引起的ACLF为主，约占肝衰竭的80%[2]。人工肝是目前治疗ACLF效果好且受益最多的一种方法，目前血浆置换(plasma exchange，PE)为主的非生物型人工肝在临床广泛应用，在降低ACLF死亡率上有一定作用，且操作简单、成本低的优点；但由于我国临床用血较为紧张，PE使用受限。双重血浆分子吸附系统(dual plasma fraction adsorption system，DPMAS)可减少PE技术对外源血浆的需求，在PE治疗期间，分离后的血浆依次送至BS330胆红素吸附柱和HA330-Ⅱ血液灌流器，后再回流入患者体内，这种组合方式利用广谱吸附剂以及特异性吸附剂，能有效清除炎症介质，并弥补特异性吸附胆红素的缺陷，理论上无需外源血浆便可进行；但一些临床实际操作和研究发现，DPMAS治疗HBV相关ACLF(HBV-ACLF)的疗效不如PE，往往需要与PE联合[3-4]。本研究分析DPMAS联合PE治疗HBV-ACLF的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ACLF诊断和分期参考《肝衰竭诊治指南(2018)年版》，既往有慢性肝病基础，短时间内出现急性或亚急性肝功能损伤的危重症候群[5]：有明显消化道症状，极度乏力；黄疸快速加深，血清总胆红素(total bilirubin，TBiL)每日升高≥17.1 μmol/L或超过正常值上限10倍；失代偿期腹水；排除其他原因的出血倾向，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5，或凝血酶原时间活动度(prothrombin time activity，PTA)≤40%；伴有或不伴有肝性脑病。参照文献[5]进行ACLF早期、中期、晚期的诊断。纳入标准：(1)患者年龄18～79岁；(2)符合ACLF诊断标准；(3)合并HBV感染；(4)住院期间行护肝、抗病毒和对症支持等综合治疗；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并人类免疫缺陷病毒或其他肝炎病毒感染；(2)合并心肺等重要脏器衰竭、严重并发症；(3)患有患有肝脏肿瘤或其他恶性肿瘤；(4)无法控制的活动性出血或有弥散性血管内凝血；(5)对本研究用药过敏；(6)妊娠期女性；(7)患者依从性差。共纳入2019年2月—2021年2月行DPMAS联合PE治疗的HBV感染相关的ACLF患者35例，同期收集仅行PE治疗的HBV-ACLF患者32例。

1.2 方法

1.2.1PE治疗 使用血液净化-人工肝支持系统-WLXGX-8888和血浆分离器。按血浆置换模式进行管路连接，肝素化冲洗管路，常规给予地塞米松磷酸钠3 mg(国药准字H42021493，规格1 mL ∶2 mg，华中药业股份有限公司)静脉注射,10%葡萄糖酸钙20 mL(国药准字H23021887，规格10 mL ∶0.5 g，哈药集团三精制药有限公司)混合5%葡萄糖氯化钠250 mL[国药准字H20163356，规格100 mL：葡萄糖5 g与氯化钠0.9 g，华夏生生药业(北京)有限公司]混合静脉滴注，防过敏。用新鲜冰冻血浆置换，每次置换2 000～3 000 mL，术中血液流速为100～150 mL/min，血浆分离速度为20～30 mL/min，每次治疗120～180 min，每位患者平均治疗2～3次，每次间隔3～5 d，根据病情调节治疗次数。治疗完毕用硫酸鱼精蛋白(国药准字H31020515，规格5 mL ∶50 mg，85支，上海第一生化药业有限公司)做肝素对抗，剂量≤50 mg。共治疗12周。

1.2.2DPMAS联合PE 使用血液净化-人工肝支持系统-WLXGX-8888、血浆分离器、体外循环管路、一次性血浆胆红素吸附器(BS330)、一次性血液灌流器(HA330-Ⅱ)。术前在血浆置换模式下进行管路连接，血浆置换量设定为1 000～2 000 mL，详细操作方法与PE相同。DPMAS序贯开始前用0.9%的生理盐水1 000 mL做预冲洗，排尽柱体和管路中的气体，预冲使用含有肝素钠(国药准字H31022052，规格2 mL ∶5 000单位，上海第一生化药业有限公司)20 mg和生理盐水500 mL，肝素化10～30 min将管路密封，给予肝素钠10～20 mg抗凝，用量根据凝血功能和病情调整；术中血液流速为100～120 mL/min，血浆分离速度为20～30 mL/min，吸附时间控制在120～180 min或血浆处理3 600～5 400 mL。DPMAS治疗后，血液泵流量调至最小，夹闭动静脉端和吸附柱端，调整为单独PE模式，分浆泵与返浆泵比为1 ∶1，温度38 ℃，血浆分离24%，新鲜冰冻血浆置换量为600～1 000 mL，血流速度100～120 mL/min，置换30～40 min。治疗间隔3～5 d，每次PE前先做DPMAS治疗，DPMAS和PE次数根据病情决定；每次结束后以硫酸鱼精蛋白对抗肝素，剂量同以上PE。共治疗12周。

1.3 观察指标

记录2组入院时的性别、年龄、分期、终末期肝病模型(MELD)评分、INR、白蛋白(albumin，ALB)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、TBIL、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)；记录PE治疗12周时患者的存活率、血浆用量、人工肝治疗次数、住院时间。于治疗2周、4周、8周、12周时，抽取清晨空腹静脉血10 mL，离心获取血清，-20 ℃保存；美国贝克曼库尔特公司贝克曼 AU5831 型全自动生化检测仪检测肝功能指标ALB、ALT、TBIL，美国IL公司ACL-TOP700全自动血凝分析仪检测INR、PT，均根据试剂盒说明说严格操作和读取数据，INR参考值0.82～1.15，ALB参考值35～55 g/L，ALT参考值0～40 U/L，TBIL参考值0～17.1 μmol/L，PT参考值11～13 s。记录治疗4周、12周临床症状(消化道症状、黄疸症状)改善率和MELD评分，改善率=改善例数/组例数×100%；消化道症状为腹胀，腹胀感显著缓解或消失为消化道症状改善；黄疸减退(TBIL下降至略高于正常水平)、皮肤黄染变轻为黄疸症状改善。MELD评分用以预测终末期肝病死亡率和术后生存时间，MELD评分0～40分相当于90%～7%的3个月生存率；分值越高，风险越大，生存率越低。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床资料及血液生化指标

两组患者的性别、年龄、分期、MELD评分、INR、ALB、ALT、TBIL、PT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前部分临床资料及血液生化指标比较Tab.1 Comparison of clinical data and biochemical indexes before the treatment between two groups

2.2 治疗后存活率、PE治疗次数、血浆用量以及住院时间

治疗后，两组患者存活率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组PE治疗次数、血浆用量减少，住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后存活率、PE治疗次数、血浆用量以及住院时间比较Tab.2 Comparison of survival rate, the number of PE treatment, plasma dosage, and length of hospital stay between two groups after treatment

2.3 血清ALB、ALT、TBIL、INR以及PT

与对照组比较，观察组治疗2周时INR升高，治疗2周、4周时ALB、TBIL降低、PT延长，差异有统计学意义(P<0.05)；其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗后血清ALB、ALT、TBIL、INR以及PT比较Tab.3 Comparison of serum ALB,ALT,TBIL,INR, and PT between two groups after

2.4 临床症状和MELD评分

临床症状和MELD评分结果显示：与对照组比较，观察组患者治疗4周时消化道症状和黄疸症状改善率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗12周时两组患者上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗4周、12周时MELD分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗4周、12周临床症状和MELD评分比较Tab.4 Comparison of clinical symptoms and MELD scores between two groups at 4 and 12 weeks of treatment

3 讨论

近年来临床使用的DPMAS联合PE因为对设备总体要求相对较低，兼容性良好，结合血浆灌流和胆红素吸附，将分离出的血浆经离子交换树脂(BS330)及中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)两种吸附剂，进行特异性和相对广谱的吸附，提高体内大分子毒素清除能力，快速改善黄疸并提高炎性介质等有害物质清除率，阻止肝损害的恶性循环[6]。DPMAS过程中无需补充置换液或新鲜血浆，故能避免PE产生的潜在过敏和感染风险，并避免血浆紧缺而延误治疗时机[7-8]。目前关于DPMAS与PE的疗效比较结论并不统一，一些研究者指出DPMAS疗效优于PE，有望替代PE人工肝治疗模式[9-10]；有研究发现，DPMAS与PE相比，前者在降低HBV-ACLF患者血清C反应蛋白、胆红素等水平上与后者无显著差异，并不会显著改善12周生存率[11]；但也有报道指出DPMAS治疗肝功能衰竭疗效不如PE[12]。目前研究对于DPMAS是否优于PE并无肯定，但有可以肯定的是DPMAS结合PE可避免血浆紧缺时延误治疗。

本研究发现，联合治疗对生存率、住院时间、血浆用量、PE治疗次数的影响：两组治疗12周生存率均在80%以上，组间差异无统计学意义(P>0.05)，增加DPMAS序贯后用血量减少(P<0.05)。DPMAS是本身是一种无血浆模式，结合PE能减少血浆使用量，避免血浆短缺时延误治疗。Yan等[13]研究分析DPMAS+半量PE治疗肝衰竭，在降低胆红素上具有显著效果；左同坤等[14]研究报道的DPMAS+PE技术在4周时血清胆红素清除效率(57%)较PE(41%)更高；本研究与其结论一致，但在治疗8周、12周时，两组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；以上结果提示联合治疗在清除胆红素上效果优于单纯PE，这种优势主要体现在治疗短期，在长期治疗时两种方法清除胆红素效果相当。本研究中两组患者治疗2周、4周时ALB均有所降低，而观察组低于对照组，这也是DPMAS的不足之一。DPMAS虽然能提高胆红素吸附能力，但无法补充蛋白质，使用的血浆分离器未很好的分离血浆中清蛋白，术后肝素化中和不充分，从而在治疗期间导致蛋白质过度流失，这很可能是观察组短期ALB水平低于对照组的重要原因[15]；使用DPMAS期间需要关注蛋白质流失情况，选择有效分离血浆白蛋白的选择性血浆分离器，并及时进行对症治疗，缓解血清白蛋白流失[16]。

单纯PE最初用人血白蛋白和羟乙基淀粉等血浆代替品代替血浆，能解决血浆紧缺，能改善肝衰竭症状，一定程度上节约血浆用量；但这种血浆制品不能补充凝血因子，且肝衰竭本身合并严重凝血功能障碍，因此不排除其会增加出血的风险[17]。本研究中，治疗2周、4周时，两组PT时间缩短，提示凝血功能改善，出血风险降低；与对照组比较，观察组PT更长。考虑是因为DPMAS模式无法补充凝血因子等活性物质，甚至导致这些物质过分流失，因此出现PT时间延长；增加PE则能一定程度弥补其不足，所以在治疗期间应当重视DPMAS导致的凝血异常[18]。既往研究报道，选用减少血浆量的血浆置换+DPMAS的人工肝模式能改善DPMAS导致的凝血物质消耗[19]；但目前这类研究较少且样本偏小，结果不尽相同，关于PE+DPMAS与PE在凝血功能影响上的差异还有待增加样本量深入研究，另外关于先行PE还是先行DPMAS对凝血功能的改善程度也不明确，联合治疗与单一模式对患者耐受力的差异还需进一步研究。在本研究中，治疗8周、12周时，两组凝血指标比较差异不明显，提示DPMAS序贯带来的差异主要在治疗前期。联合治疗对症状和生活质量的影响：治疗4周，观察组消化道症状、黄疸症状改善率高于对照组(P<0.05),提示短期受益上，联合治疗更佳。本研究结果显示，在治疗后，观察组和对照组患者凝血功能、低蛋白血症和黄疸、消化道等症状均得到恢复，随着时间延长，二者差异弱化；两种治疗方式在长时间应用中，效果相当。

综上所述，PE基础上增加DPMAS在近期受益明显，主要表现在缓解消化道症状、黄疸症状，提高胆红素清除率、减少治疗次数以及减少血浆依赖上；但也存在不足，包括难以解决DPMAS导致的血清ALB流失和凝血物质流失，但这种不足主要体现在治疗早期，需加强这方面不良反应观察，及时对症处理，选择有效分离血浆ALB的选择性血浆分离器。