46,XX,t(5;10;13;14)复杂平衡易位者染色体核型报告与病情分析

姜建喜 孙洪亮 刘春娇 李清春 王雁林

滨州医学院附属医院生殖医学科 山东 滨州 256603

涉及2条或以上染色体，并包含2个以上断裂点易位的染色体结构畸变称为复杂染色体易位(complex chromosome rearrangements，CCRs)，这种畸变罕见[1-2]。染色体平衡易位携带者仅发生了易位片段的位置改变，而基因总数不变，所以往往表型正常，但在减数分裂过程中可以产生各种不平衡配子，造成不孕、不育、流产、胚胎停育等不良后果。本研究对我院就诊的1例女方为涉及4条染色体的CCRs夫妇行染色体核型筛查，并结合临床结局进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 患者，女，27岁，身高161 cm，体质量50 kg，专科学历。平素月经正常，表型及智力正常，外生殖器无异常，否认毒物、药物及放射线接触史，无家族性不孕不育病史，非近亲婚配。因“婚后2年，胚胎停育后6个月”来诊。患者2年前结婚，婚后夫妇同居，性生活正常，1年6个月前生化妊娠1次，1年4个月前开始自测尿促黄体生成素 2个月，自诉均为阳性，同房未孕。此后外院促排卵2个周期，自诉均为多卵泡发育，指导同房未孕。7个月前该院自然周期监测卵泡1个周期，见优势卵泡生长并排卵，指导同房后妊娠。6个月前孕2+月胚胎停育清宫1次，此后未避孕未孕至今。2个月前患者为求助孕就诊于我院，基础内分泌检查显示(括号内为医学参考值)：促卵泡生成素6.03 IU/L(3.5～13 IU/L)，促黄体生成素7.14 IU/L(2.4～13 IU/L)，雌二醇95.67 pmol/L(45.4～854 pmol/L)，垂体泌乳素956 mIU/L(72.1～511 mIU/L)，睾酮0.71 nmol/L(0.2～2.86 nmol/L)，孕酮0.81 nmol/L(0.181～2.84 nmol/L)，抗缪勒管激素35.34 pmol/L(4.8～53.91 pmol/L)。在我院行拮抗剂方案促排卵，行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕，获卵14枚，受精后冷冻2枚8细胞Ⅰ级胚胎，其余胚胎行囊胚培养后形成7枚优质囊胚予以冷冻(表1)。促排卵方案准备内膜后行冻融周期胚胎移植，移植1枚4AB囊胚后生化妊娠流产。结合患者多次妊娠失败病史，随即对患者夫妇进行染色体核型检查。

表1 患者胚胎培养情况记录

1.2 方法 抽取患者夫妇外周血2 mL，接种到1640培养基中，然后置于37℃恒温培养箱中培养72 h。在收获前2 h将培养基取出，移入到生物安全柜中，每个培养基加入0.1 mL浓度为80 μg/mL的秋水仙素，再培养1.5～2 h。经过低渗、固定、制片、染片等处理后，置于LEICA GSL120 自动扫描显微镜下将分裂相扫描进电脑，用Cytovision核型分析软件对分裂相进行分析。一般每个标本分析5个、计数20个分裂相，如遇到嵌合体需加数到60个分裂相或更多。

2 结果

患者丈夫核型正常，患者无兄弟姐妹，父母非近亲结婚，且表型及智力均正常，拒绝行染色体检查。患者核型为(图1):46, XX, der(5) (5pter→5q23∷10p14→10pter);der(10)(14qter→14q11.2∷5q23→5q31∷10p14→10qter);der(13)(13pter→13q14∷5q31→5qter);der(14)(14pter→14q11.2∷13q14→13qter)。此核型中，一条10号染色体的短臂1区4带到短臂末端的片段易位到一条5号染色体的长臂2区3带的位置，一条14号染色体长臂1区1带2亚带到末端的片段易位到这一条10号染色体短臂1区4带，该5号染色体长臂3区1带到长臂末端的片段易位到一条13号染色体长臂1区4带的位置，该13号染色体长臂1区4带到长臂末端的片段易位到14号染色体长臂1区1带2亚带。在此基础上，该5号染色体长臂2区3带到长臂3区1带的片段插入到该10号染色体短臂1区4带的位置。

图1 患者染色体核型(箭头示易位染色体)

3 讨论

染色体平衡易位在一般人群中的发生率约为0.2%[3]，在反复流产人群中发生率为5%～10%[4]。绝大多数平衡易位者由于染色体组成未改变，所以表型正常，少数易位染色体断裂破坏了基因功能，导致不孕及先天畸形的发生。在减数分裂时期，易位染色体分离时发生紊乱，产生约70%的不平衡配子，导致反复流产、胚胎停育等的发生[5]。大约75%的CCRs为新发突变或遗传自母亲(约70%的家族病例)[6]，本文患者父母拒绝进行染色体核型检查，所以无从考证。

根据染色体重排的类型及断裂点的数目，CCRs可分为3种类型：一是三方重排，涉及3条染色体3个断裂点的重排，多数家族遗传和母系传播，最为普遍；二是双重双向易位，2组独立且简单的染色体易位并存；三是特殊类型CCRs，具有更加复杂的染色体结构重排，产生多条衍生染色体[7-8]。本文患者4条染色体同时发生断裂并易位，且存在插入，涉及到4条染色体的多次结构重排，属于特殊类型CCRs。由于患者仅发生了染色体间的多片段重排，基因总数没有增减，所以该患者表现为表型及智力正常。由于患者性染色体未发生染色体易位，所以性腺及第二性征发育正常，具备妊娠条件。刘红芳等[9-10]认为，CCRs患者减数分裂产生的配子大多是涉及染色体片段缺失或重复的不平衡配子。这些配子可能无法正常成熟或受精，即使受精成功也常因胚胎染色体异常无法正常发育而流产。本文患者卵子在减数分裂过程中，涉及易位的4条染色体经过同源染色体联会交换后，能形成染色体正常卵子的概率极低，这也是患者多次出现生化妊娠流产及胚胎停育的原因，与刘红芳等的研究结论相符。Hu等[11]研究发现，三方重排组囊胚形成率为46.9%，优质囊胚形成率为43.2%；而双重双向易位组囊胚形成率为30.2%，优质囊胚形成率为27.9%。本文患者囊胚形成率为75%，优质囊胚形成率为58.3%，尽管该患者染色体平衡易位复杂程度很高，但并没有影响囊胚及优质囊胚的形成。李刚等[12]通过二代测序胚胎植入前遗传学检测技术对三方重排复杂染色体易位患者胚胎进行选择，筛选出正常/平衡的胚胎进行移植，获得临床妊娠。虽然复杂易位携带者通过此项技术可以获得有血缘关系的后代，但后代极有可能仍为易位携带者，将继续面临父母辈同样的生育问题的困惑，代代遗传，无法阻断。这进一步说明染色体复杂易位携带者想得到有血缘关系且完全正常的后代几乎是不可能的。因此，建议类似本文中罕见的染色体复杂易位患者在夫妇双方均知情同意的前提下，可以考虑通过供卵途径获得后代。后期随访得知，该患者已于有资质的外院通过供卵成功获得妊娠并分娩。