单侧双通道内镜与经通道显微镜减压技术治疗腰椎管狭窄症疗效比较

赵子豪 李雪城 李建军 朱 锴 窦永峰 任佳彬 李 瑞 孙亦强 耿晓鹏

滨州医学院附属医院脊柱外科 山东 滨州 256603

腰椎管狭窄症是导致老年人腰腿痛的一种常见疾病，由于椎间盘退变、黄韧带增生肥厚及骨质增生等多种原因导致神经根受压，从而引起下肢放射痛及间歇性跛行等临床症状，严重影响着患者的生活质量[1]。经通道显微镜下双侧减压术(microscopic bilateral decompression, MBD)在用于治疗腰椎管狭窄症患者时取得了良好的临床效果[2]。然而经通道显微镜椎管减压在操作过程中存在视野及操作受通道限制等问题[3]。单侧双通道脊柱内镜技术(unilateral biportal endoscopic, UBE)作为近年来兴起的一门新型微创技术因其具有操作视野清晰、器械使用灵活等优点受到广泛关注。回顾性性分析2019年8月至2020年12月采用单侧双通道脊柱内镜技术或经通道显微镜下椎管减压术治疗的65例单节段腰椎管狭窄症患者的资料，分析评价单侧双通道脊柱内镜技术的临床疗效并探讨操作要领。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据以上纳入和排除标准，回顾性分析我院自2019年8月至2020年12月诊治的65例单节段腰椎管狭窄症患者。行单侧双通道脊柱内镜技术治疗的患者为34例，其中男16例，女18例，平均年龄为(65.71±10.55)岁；手术节段L3,44例，L4，515例，L5S115例。行经通道显微镜双侧减压技术治疗的患者为31例，其中男15例，女16例，平均年龄为(66.53±8.17)岁；手术节段L3,45例，L4，514例，L5S112例。两组患者的性别、年龄及手术节段比较无明显差异。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①影像学检查(CT和MRI)提示存在腰椎管狭窄且临床症状及体征与影像学相符；②单一节段椎管狭窄；③经过3个月保守治疗无效需接受手术治疗；④下肢放射性疼痛伴或不伴腰痛或间歇性跛行，疼痛视觉模拟评分>4分。排除标准：①腰椎滑脱或存在明显腰椎不稳；②责任节段既往腰椎手术史；③合并腰椎感染或肿瘤；④存在心理、精神疾病不能完成随访评价；⑤不能耐受手术者。

1.3 手术方法 手术均由同一名经验丰富的医生完成。所有患者采用全身麻醉。患者俯卧于手术床，双上肢外展上举放置于支撑板上，躯干部两侧使用圆柱形体位垫垫高，使腹部悬空。调整术床使腰椎呈水平位，髋、膝关节呈屈曲位。

1.3.1 UBE组 以左侧入路为例，沿患者棘突作一连线，透视侧位定位于责任节段上位椎体下关节下缘，旁开棘突连线约0.5 cm处为空针穿刺点，穿刺点水平旁开1.5 cm为另一穿刺点(图1 A，B，C)，以两穿刺点分别作一横行切口，切至深筋膜，逐级套管扩张，扩张软组织，头端通道置入内镜套管，尾端置入半套管，透视见半套管及内镜套管尖端交汇于椎板间隙(图1 D，E)。分别置入内镜和镜下等离子电极，应用等离子射频刀清理阻挡视野的软组织并止血，暴露镜下第一减压靶点，即上位椎体棘突与椎板下缘的交接处，高速磨钻配合椎板咬骨钳咬除同侧部分椎板及关节突关节内侧部分骨质(图2C)，探查神经根通道，去除增生骨质及肥厚韧带，扩大神经根通道，松解粘连，使神经根及硬膜囊彻底减压，若对侧需要减压，则需将关节镜及操作器械越过硬膜囊背侧进入对侧进行减压。减压完成后撤出器械，排净冲洗液后，切口各缝合一针。

A.术前于体表初步标记责任节段及棘突连线 B、C.透视侧位确定穿刺点位置；D.建立软组织通道和操作空间；E、F.最初的工作空间的建立，位于多裂肌间隙与椎板间隙(黄色区域)。

A、B.术前MRI及CT检查提示L3/4双侧椎间孔及椎管狭窄；C.磨钻磨除部分椎板；D.探查减压范围；E、F.术后CT及三维重建示椎板部分骨性结构缺失，关节突关节结构最大程度保留，减压彻底。

1.3.2 MBD组 C臂X线机透视定位手术节段，确认责任椎间隙。于症状较重侧后正中线旁开1 cm左右处作2～3 cm纵行切口，沿棘突向下逐层分离椎旁肌肉直至显露椎板及关节突，于责任节段椎板间置入工作通道，调整显微镜于正确角度后在术侧进行开窗，使用高速磨钻及椎板咬骨钳去除部分上、下椎板及关节突内侧增生骨质，清理增生肥厚的黄韧带，扩大椎管。术侧减压完成后将术床向对侧倾斜约20°～30°，调整显微镜角度进行对侧椎管减压，观察硬膜囊搏动良好及神经根充分减压后冲洗、止血，逐层缝合切口，不放置引流管。

1.4 术后处理及观察指标 所有患者术后1～3 d可佩戴腰围下床活动，指导患者进行适当腰背肌功能锻炼，术后3个月内避免负重弯腰及从事重体力劳动。术后1、3个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)及改良MacNab评价临床效果。所有患者术后3月行CT和MRI检查，与术前影像学资料进行对比，评估减压效果。采用改良MacNab标准[4]，根据患者临床症状缓解程度及对工作、生活影响程度，将临床疗效分为四级：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，存在轻微症状，活动轻度受限，不影响工作和生活；可，症状较前减轻，活动受限，影响工作和生活；差，治疗前后无明显差别，需进一步治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量数据以均数±标准差(±s)表示。两组患者不同时间点VAS、ODI评分采用单因素重复测量的方差分析，年龄、手术时间、下地活动时间、住院天数采用t检验，患者性别采用卡方检验及其校正公式，手术节段采用Fisher确切概率法，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，无手术并发症发生。UBE组手术时间为(65.30±9.58)min，MBD组手术时间为(80.23±20.7)min，UBE组手术时间明显小于MBD组手术时间，差异有统计学意义(P<0.05)。UBE组下地活动时间为术后(27.67±3.58)h,MBD组下地活动时间为术后(40.33±4.37)h，UBE组患者下地活动时间明显小于MBD组下地活动时间，P<0.05。UBE组住院天数为(6.31±1.17)d,MBD组住院天数为(7.45±2.53)d,UBE组住院天数小于MBD组住院天数，P<0.05。见表1。因A组术中需水流持续灌洗，无法计算术中出血量，但估计术中出血量<50 mL。

表1 两组手术相关参数(±s)

表1 两组手术相关参数(±s)

注：两组比较，**P<0.01。

组别例数手术时间/min术后活动时间/h住院天数/天 UBE组3465.30±9.5827.67±3.584.90±0.80MBD组31 80.23±20.7** 40.33±4.37** 8.90±0.88**

术后随访6～12个月。术后1、3个月及末次随访时VAS和ODI评分均较术前明显改善且随时间推移逐渐降低(P<0.05)，但两组间相同时间点比较无明显差异(P>0.05)(表2)。根据改良MacNab标准，A组优28例，良3例，可1例，差2例，优良率为94.1%；B组优24例，良3例，可1例，差3例，优良率为90.3%。

表2 两组患者术前及术后随访时VAS和ODI评分比较(±s)

表2 两组患者术前及术后随访时VAS和ODI评分比较(±s)

指标UBE组(n=34)MBD组(n=31)VAS评分 术前7.39±0.517.42±0.48 术后1个月4.56±0.234.56±0.26 术后3个月2.27±0.432.35±0.43 末次随访1.96±0.612.13±0.81ODI评分(%) 术前72.23±4.3873.93±4.91 术后1个月39.50±4.3237.77±4.13 术后3个月25.17±3.0725.53±3.60 末次随访12.50±4.5512.10±4.01

术后CT及MRI显示狭窄椎管减压充分，神经根及硬膜囊得到充分松解。

3 讨论

为了减少传统开放手术术后手术相关并发症的发生率[5-6]，微创脊柱外科手术被广泛使用。充分的减压是治疗腰椎管狭窄症的关键因素，MBD能够以较小的切口实现单侧开窗双侧减压，不仅能使狭窄椎管得到充分减压，并且术中不干扰对侧小关节、肌肉及韧带复合体结构，有效减少术后腰背肌疼痛、脊柱失稳的发生[7]。然而MBD也存在一些局限性。首先，单一通道使得术中手术器械的操作受到一定限制。其次，虽然术中可以通过调整术床及显微镜角度实现对侧减压，但操作空间的局限性可能会使对侧减压不彻底，导致患者术后症状改善不明显[8]，尤其对于过度肥胖的患者，术中实现对侧操作更为困难。此外，该项技术学习曲线陡峭，增加了外科医生的学习时间和难度[9]。

近年来，UBE以其独特的优势出现在外科医生的视野中，该技术通过经皮微创小切口建立观察和操作两个相对独立通道，观察通道中放置灌注式内镜进行观察和持续冲洗术野，通过操作通道使用各种手术器械进行减压操作。双通道相对独立的特点使内镜与减压器械呈“V”字形关系，相互分离，互不干扰，常规减压器械可以通过操作通道多角度随意摆动，极大地提高了手术操作的灵活性。UBE术中第一视野为棘突与椎板下缘交接处，在内镜观察下以骨性椎板作为减压操作的起点，由于内镜的放大作用并且水介质下操作视野更加清晰，操作过程中可以清晰辨认神经周围组织结构。术中压力水流持续冲洗，不仅有助于减少出血并维持镜下视野的清晰，还能带走炎性介质减少局部炎症反应。有效降低了硬膜囊及神经根损伤的风险，极大提高了手术的安全性。

与MBD不同，UBE术中无硬质管道限制，术中可以根据患者病情确定减压范围，减压范围头端可达上位椎弓根水平，尾端可达下位椎弓根下缘以下，外侧可充分探查椎间孔内口及同侧椎弓根内壁，对侧如需减压，可通过磨除部分棘突根部骨质，越过硬膜囊背侧进入对侧侧隐窝并可探及对侧椎弓根内侧壁。减压完成后可清楚看到硬膜囊、双侧走形根及对侧出口根。Akbary等[10]通过研究后证实，通过UBE技术可清楚显露双侧行走根及对侧出口根，并为中央椎管及对侧侧隐窝区域提供良好的手术视野。并且使用UBE技术进行融合手术操作时，还可将内镜探入椎间隙，在内镜直视下完成软骨终板制备[11]。UBE技术的高精确度及灵活度可以全方位探查椎管内结构，有利于实现狭窄区域的充分扩大及受压神经的松解[12-14]。尤其对于严重椎管狭窄或需双侧侧隐窝减压的患者，UBE较MBD具有明显优势。有学者通过生物力学研究后发现，在脊柱后方稳定结构中有超过50%的小关节破坏就会导致节段不稳[15]。所有微创手术的目的都是在尽可能的保留小关节复合体结构的完整性的同时完成充分的减压，虽然通过MBD技术可以实现单侧开窗双侧减压，保留了对侧小关节、肌肉及韧带复合体结构的完整性，但对同侧小关节复合体结构的破坏也会带来一些隐患。UBE技术较MBD而言，因其精细化程度更高，能够以最少的操作实现最大的减压，在更大程度上维持小关节复合体结构的完整性，有利于减少患者术后脊柱失稳等并发症的发生。

近年来，多项研究表明UBE技术用于治疗腰椎管狭窄症可以带来良好的治疗效果[16-17]。在本项研究中，两组患者术后腰腿疼痛症状均较术前有明显改善，术后1月VAS及ODI评分均较术前明显降低，且随时间推移持续减小。两组患者末次随访时均未出现腰痛及下肢放射痛复发情况。两组患者不同时间点VAS、ODI评分相比无明显差异。然而，研究过程中我们发现，UBE组术后手术部位疼痛恢复更快、止痛药物使用率更低，并且UBE组术后下床活动时间要早于MBD组。我们分析后认为，虽然MBD技术也能实现手术切口微创化，但术中通道的建立也会对术侧椎旁肌肉产生扩张、剥离，因此患者术后恢复较UBE组慢。根据改良MacNab标准，两组患者末次随访时UBE组优良率为93.3%，MBD组为90.0%，两组间无明显差异。UBE组患者手术时间、下地活动时间及住院天数短于MBD组，术后复查CT及MRI显示所有患者神经组织均获得充分减压，手术效果满意。

综上所述，UBE技术具有视野清晰、操作灵活、适应症广泛、学习曲线低等优点，尤其用于治疗腰椎管狭窄症患者时可以进行充分减压，带来了良好的治疗效果，实现了安全、高效、微创的手术理念。