开放楔形胫骨高位截骨术治疗内翻型膝骨关节炎的短期疗效分析

韩小平，王玺喆，张杰，黄涛，张华*

(1.新疆医科大学第五附属医院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的关节退行性疾病，由于膝关节软骨退变、破坏和丢失，引起关节疼痛和功能损害[1-2]，膝关节内侧间室最常受累，因此内翻性膝关节炎临床中最为常见[3]。胫骨高位截骨术包括开放式和闭合式楔形截骨术，其通过胫骨近端截骨，将机械负荷从过载和磨损的内侧转移到相对正常的膝关节外侧间室，其目的是降低内侧间室的压力和改善膝关节功能，通过减缓关节破坏性变化来延迟或避免膝关节置换术[4-5]。开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)技术要求低、临床效果好、并发症少，近年来得到了广泛的应用[6]。尽管OWHTO的适应证基本明确，但在临床中仍存在一些争议。如年龄界限、肥胖被认为是相对禁忌，以及前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是否需要重建、半月板损伤合并力线异常的处理等。本文回顾性分析我科自2017年11月至2019年12月收治的17例内翻型KOA经OWHTO治疗患者，其中超龄、肥胖、前交叉韧带损伤前向不稳、半月板复合损伤等共计8例，术后经临床随访效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例8例(8膝)，男5例，女3例；年龄46～75岁，平均(58.25±9.68)岁；左膝2例，右膝6例；肥胖患者3例，高龄患者2例，前叉缺如及内侧半月板内突>3°的膝关节前向不稳患者2例，半月板复合撕裂合并腘窝囊肿患者1例(见表1)。术前及术后行膝关节正侧位及下肢负重位全长X线检查，测量并记录胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)、胫骨平台后倾角(posterior tibial slope，PTS)、胫骨平台-腓骨角、Caton指数、膝关节内翻角度、股骨远端外侧角、胫骨股骨关节线夹角、膝关节Kellgren-Lawrence分级、身体质量指数(body mass index，BMI)及功能评分；术前均行患膝MRI检查，查看病变情况。

表1 8例患者的一般资料

纳入标准：(1)有症状的内侧间室KOA患者；(2)术前X线检查明确为膝内翻畸形，5°<膝内翻<15°；(3)膝关节活动度基本正常，屈曲挛缩<15°；(4)Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级；(5)男性>65岁，女性>60岁；(6)BMI≥30kg/m2；(7)前交叉韧带损伤前向不稳；(8)内侧半月板复合撕裂、内突>3°。排除标准：(1)伴有外侧间室间隙狭窄的KOA患者；(2)伴有重度膝前疼痛症状的髌股关节炎；(3)合并股骨侧畸形，股骨远端外侧角>90°，胫骨股骨关节线夹角>5°；(4)活动性感染或炎症性疾病：类风湿性关节炎、化脓性关节炎等；(5)合并严重的内科疾病不能耐受手术患者。

1.2 手术方法 患者均取仰卧位，常规使用下肢止血带，腰硬联合麻醉。取患膝内侧近端偏前纵行切口，长约6 cm，切开皮肤、皮下、缝匠肌腱膜，暴露鹅足结构牵开保护，暴露膝内侧副韧带浅层止点并予以松解，能顺利插入髋臼拉钩并与胫骨后方皮质水平。松解完成后，内侧间室压力减轻。关节镜下行清理探查，清理增生滑膜，修整半月板及退变软骨、软骨下骨微骨折；对半月板复合损伤未行缝合，对位于腓肠肌内侧头腘窝囊肿行镜下扩大囊肿口内引流、囊壁切除等；对前交叉韧带损伤未做重建，冲洗后退出关节镜。拉钩保护完整暴露胫骨后方皮质，暴露髌韧带及胫骨结节，鹅足上方自腓骨小头方向打入导针，C型臂透视下提示导针位置满意，平行再打入克氏针，测定长度后行双平面截骨，保留外侧皮质合页完整1 cm，逐渐骨刀叠放撑开，放置撑开器，根据术前设计及软骨损伤程度逐渐调整角度至目标力线，更换撑开器，放置TomoFix钢板按标志操作程序固定，再次透视确认力线恢复良好，撑开间隙充分植入自体骨或异体骨，放置负压引流管，冲洗后给予间断缝合。

1.3 术后处理 术后给予加压包扎；术后保持引流管通畅，日引流量<50 mL可拔除；术后即刻可在患者忍受范围内拄拐部分负重，嘱患者卧床时行股四头肌及膝关节屈伸功能锻炼；术后4周可弃拐完全负重。

1.4 观察指标 术后定期随访，比较患者术前、术后1周、末次随访时的MPTA、PTS、胫骨平台-腓骨角(胫骨平台内外侧切线与腓骨解剖轴的内侧夹角，可预测矫形效果)及评估髌骨高度变化的Caton指数；比较患者术前、末次随访时的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分。

2 结 果

2.1 临床结果 术后患者均随访6～12个月，平均(9.75±3.11)个月。术后均未发生伤口感染、截骨不愈合、切口愈合缓慢及下肢深静脉血栓形成等并发症。术后力线可。随访患者均达到骨性愈合标准，术后膝内翻已纠正，至末次随访时，内翻畸形未见复发，膝关节内侧疼痛均较术前明显缓解。

2.2 手术前后角度及相关指数比较 患者MPTA由术前(82.41±1.74)°升至末次随访时的(91.09±0.94)°；PTS由术前(7.40±0.79)°升至末次随访时的(9.44±0.61)°；平台-腓骨角由术前(83.39±2.38)°升至末次随访时的(90.33±0.88)°；Caton指数由术前(0.92±0.07)降至末次随访时(0.85±0.06)；患者PTS、Caton指数术后1周与末次随访相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；患者MPTA、平台-腓骨角术后1周与末次随访相比，差异均具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 手术前后PTA、PTS、平台-腓骨角及caton指数比较

2.3 手术前后评分比较 VAS评分末次随访与术前相比分值降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；HSS膝关节功能评分末次随访较术前升高，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 手术前后VAS、HSS的比较分)

2.4 典型病例 (1)男性，46岁，以“左膝关节疼痛20余年，加重1周”入院，既往陈旧性ACL断裂及内侧半月板切除术后，有膝关节不稳症状，查体：左膝内侧可见12 cm的陈旧性手术瘢痕；左膝关节内间隙压痛明显，左膝关节前抽屉试验(+)，诊断为左膝KOA，行左膝OWHTO手术，术后力线及恢复可(见图1～3)。(2)男性，49岁，以“发现右侧腘窝包块1年余”入院，查体：右膝髌骨关节压痛明显，半月板研磨试验(+)；过屈、过伸试验(+)，诊断为“右膝KOA；右侧腘窝囊肿；右膝内侧半月板损伤”，行右膝OWHTO手术，术后随访矫正效果良好(见图4～6)。(3)女性，55岁，以“右膝关节疼痛8年，加重2年”入院，肥胖患者，既往有Ⅱ型糖尿病，诊断为右膝KOA。行OWHTO手术后未发现伤口不愈合或延迟愈合等并发症，未出现明显并发症(见图7～9)。

图1 术前MRI示左膝ACL及内侧半月板损伤 图2 手术前后下肢负重位全长X线片对比可见力线改善 图3 术后X线片示钢板固定在位，无明显异常

图4 术前MRI示右侧腘窝囊肿，右膝内侧半月板Ⅲ度损伤 图5 手术前后下肢负重位全长X线片对比可见力线改善 图6 术后X线片示钢板固定在位

图7 术前正侧位X线片示右膝内翻畸形，内侧间隙变窄 图8 手术前后下肢负重位全长X线片对比可见力线及内翻畸形改善 图9 术后X线片示钢板固定在位，内侧间隙已恢复

3 讨 论

OWHTO是纠正内翻型KOA的术式之一，能够减轻患者疼痛，恢复关节功能并且改善生活质量，接受OWHTO的患者可从中获益[7-8]。

随着手术技术与内固定的改进，OWHTO的适应证已明确规范。尽管其手术最佳适应证中有年龄限制，说明老年患者可能会导致OWHTO失败的临床效果，但Goshima等[9]研究显示OWHTO对老年与年轻患者均有效，年龄不影响OWHTO术后结果。同时，有研究证明年老患者OWHTO术后中期生存率良好，并发症较少，该术式可作为治疗老年内翻型KOA的治疗选择[10]。本研究中存在2例高龄患者，术后疼痛缓解明显，未见明显并发症，至末次随访时恢复情况可，截骨后角度未见明显偏移。因此，年龄不应作为OWHTO的绝对禁忌证，对于高龄患者应评估其KOA与功能障碍程度，OWHTO对功能需求较高的老年患者是一种可行的治疗选择。BMI对OWHTO术后结局的影响存在不少争议，肥胖在KOA的发病机制中起着重要作用，有研究指出在OWHTO术后早期阶段，患者的体重减轻和BMI下降可能会使早期结局更好且保持较长时间[11]。但Floerkemeier等[12]研究表明即使在BMI>30 kg/m2的情况下，使用稳定的TomoFix钢板固定，OWHTO也可以很好地进行，并发症发生率不高于总体人群，高BMI值与术后并发症无明显的相关性。研究中有3例BMI>30 kg/m2的肥胖患者，截骨术后角度未见明显偏移，尽管肥胖患者近期疗效可，仍然需要远期随访来进一步证实。因此，我们有理由相信肥胖不会使截骨的结果更糟，不应成为OWHTO的绝对禁忌证。

慢性ACL损伤和内侧半月板损伤导致退行性内侧KOA，尤其在内翻畸形的情况下[13]。通常以OWHTO作为不稳定和内翻畸形为基础的KOA年轻患者的主要治疗方式。有研究报告了以症状为导向的手术概念，对于≥40岁的患者，仅行OWHTO是一种很好的治疗选择；对于较年轻的患者，他们建议可以先行OWHTO，若术后膝关节持续不稳定，则应在6～12个月后进行ACL重建术[14]。我们意识到行OWHTO+ACL重建术联合手术的并发症发生率很高，如果术前计划同时进行治疗，那么对于术者、患者本身及术后康复的周围环境必须是理想的。研究中有2例ACL缺如及内侧半月板缺失的膝关节不稳的KOA患者，行OWHTO术后效果良好，随访时未见膝关节不稳症状。因此，对于内翻型KOA和膝关节慢性前向不稳的年轻患者，OWHTO是一种很好的治疗选择。半月板超出胫骨缘是半月板内侧突出的特征，半月板撕裂是其原因之一，半月板内突表明半月板功能丧失，修复效果欠佳。Astur等[15]发现OWHTO术后可减少内侧半月板突出并改善临床结果。本研究中有1例内侧半月板复合撕裂合并腘窝囊肿的患者，患者内侧半月板内突移位，提示半月板不可修复，行OWHTO术后效果良好，随访时恢复正常活动。尽管例数较少，但具有可预见性，对于明确膝内翻合并不可修复的半月板损伤或内突移位的患者早期可考虑OWHTO。术中应用关节镜技术可对关节内病变精确诊断与处理，但往往内侧间室紧张，镜下操作困难，我们常规在松解内侧副韧带浅层止点后进入关节镜，此时内侧间室压力减轻，操作空间增加。

本研究存在不少局限性。首先，随访时间较短，只能进行短期的疗效评估，对远期患者恢复情况未知；其次，由于入选病例数量有限，数据分析时可能出现偏差，需要增大样本量以提供更好的说服力；另外，本研究仅包括小部分年轻患者，需观察更多年轻患者以更好的评估；最后，由于患者依从性不同，术后功能恢复可能不一致。

综上所述，我们的研究表明年龄与肥胖并不是OWHTO的绝对禁忌证，对于ACL缺如的膝关节不稳、不可修复半月板损伤的KOA患者可以选择OWHTO治疗。OWHTO治疗内翻型KOA在部分肥胖、超龄及慢性膝关节损伤等病例的短期疗效可，能够减轻患者疼痛，恢复关节功能并且改善生活质量，长期疗效还需进一步观察。