胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎短期疗效的影响因素分析

李一凡，李立，符东林，孙广峰，樊宗庆，陈洪康，刘晓飞，吴乃天

(安徽省阜阳市人民医院骨科，安徽 阜阳 236000)

目前胫骨高位截骨术联合关节镜治疗膝关节骨关节炎伴内翻畸形在国内外已开展多年，且取得了令人满意的疗效[1-3]。严格把握其手术适应证及禁忌证对于术后疗效显得尤为重要。虽然国外有部分学者[4-6]指出年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、术前关节功能评分、下肢力线等可能对其预后产生影响，但目前国内关于预后因素研究较少。因此本文旨在分析阜阳市人民医院骨科29例膝内侧骨关节炎伴内翻的患者短期术后随访资料，找出其预后可能相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年11月至2019年7月我科收治的行开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)的29例患者。其中男8例，女21例；平均年龄为(57.34±8.6)岁；左侧15例，右侧14例；BMI为(28.02±4.03)kg/m2；术前MPTA为(83.58±1.86)°，下肢机械轴角(内翻)为(7.59±2.55)°。纳入标准：单纯膝关节内侧间室疼痛且伴有膝内翻；下肢畸形主要由胫骨引起；K-L分级为Ⅱ、Ⅲ级；外侧半月板无明显损伤；前交叉韧带良好且膝关节稳定、膝关节活动度>90°；膝关节屈曲挛缩<10°；不存在或髌股关节症状轻微的患者。排除标准：膝关节疼痛累及外侧间室或髌骨关节炎症状较重；下肢畸形并非主要由胫骨侧引起；半月板存在严重损伤；膝关节不稳定、屈曲挛缩畸形>10°；活动度<90°的患者。

1.2 术前规划 首先根据患者术前双下肢全长X线片确定患者为膝关节内翻畸形，且畸形与股骨无关，主要由胫骨近端引起(胫骨近端内侧角<87°)。接着设定截骨矫形目标力线，即调整至Fujisawa点(胫骨平台内侧向外侧边界62.5%处)，然后以截骨合页点为中心，以踝关节中点至合页的距离为半径旋转，直至与目标力线重叠，旋转角度即为计划矫正角度。

1.3 手术方法 患者腰麻或全麻后，取仰卧位，先行关节镜探查，有限清理滑膜，伴有游离体的行摘除，伴有半月板撕裂绞索的行成形术等治疗(无半月板缝合治疗病例)。以内侧关节线下1 cm，胫骨结节内侧与胫骨后内侧边界连线中点，纵向行一6.0 cm切口。切开皮肤、皮下组织、缝匠肌筋膜，分离鹅足肌腱并向远端牵开，暴露浅层内侧副韧带。用小骨剥将内侧副韧带部分剥离，注意保护胫后血管、神经组织及髌腱。从胫骨前内侧(距膝关节线远端约4.0 cm)向腓骨头顶点(外关节面下约1 cm)平行打入2枚导针，透视确定方向满意后，沿导针远端行双平面截骨。矢状位上，横向截骨面平行于胫骨后倾面。冠状位上，胫骨结节下1.5 cm行上升面截骨。截至胫骨外侧皮质1 cm后，叠层骨刀缓慢撑开。外翻下肢，将撑开器插入截骨间隙中缓慢撑开，直至所需高度，调整至术前设计角度，更换撑开钳维持。X线透视下，使用力线杆再次评估确认。所有手术均采用Tomofix钢板进行固定。截骨间隙用骨修复材料填充。

1.4 术后处理 术后1 d患者即在康复师辅助下行主、被动患肢屈伸锻炼，根据情况可下床行部分负重。术后不限制关节活动度。6周内患肢负重逐渐增加，6周后可完全负重。

1.5 评价指标 术前记录患者国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)膝关节评分及相关基本参数，双下肢全长X线片上测量患肢下肢机械轴角、胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)。术中记录患肢矫形度数，术后记录IKDC评分。

2 结 果

29例患者均获得随访，随访时间为16～36个月，平均(22.83±6.01)个月。手术时间85～180 min，平均(137.59±27.31)min。患者术中出血量为10～100 mL，平均(59.66±29.82)mL。患者IKDC评分从术前(34.1±5.49)分增加至末次随访时(87.59±6.52)分，MPTA从术前(83.58±1.86)°增加至末次随访时(92.90±1.88)°。术前与术后末次随访IKDC、MPTA比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。末次随访IDKC与性别、年龄、BMI、侧别、吸烟、K-L分级、术前IKDC、下肢机械轴角、MPTA、矫正度数等参数进行相关分析。结果显示，患者末次随访IKDC与患者术前下肢机械轴角呈正相关(r=0.438，P<0.01)，与术前MPTA呈负相关(r=-0.349，P=0.032)。其余相关参数与末次随访IKDC未提示显著相关性。通过逐步回归分析提示，患者术前下肢机械轴角与术前IKDC为影响患者术后末次随访IKDC的独立因素(见表1)。术后1例患者出现伤口愈合不良，经多次换药后，2周内恢复正常。其余患者在随访时间内未见明显相关并发症。

表1 末次IKDC与预后因素的逐步回归分析

典型病例为一53岁女性患者，因“左膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月”入院，诊断为左侧膝关节骨关节炎伴膝内翻，完善相关检查后行OWHTO治疗。术前IKDC评分为37分，下肢机械轴角内翻9.66°，MPTA为83.48°。术后下肢机械轴角外翻1.74°，MPTA为94.23°。末次随访时IKDC评分为94分(见图1～2)。

图1 术前下肢机械轴角内翻9.66°，MPTA为83.48° 图2 术后下肢机械轴角外翻1.74°，MPTA为94.23°

3 讨 论

OWHTO目前在国内外已开展多年，对于治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴膝内翻的患者总体上取得了令人满意的结果。本研究中OWHTO结合关节镜治疗此类患者在短期随访中也取得了较好的临床疗效。术后MPTA矫形至(92.90±1.88)°，IKDC评分达到(87.59±6.52)分，两者较术前均明显提高(P<0.001)。但目前对于影响OWHTO术后的因素仍存在众多争论。近年来部分研究表明，潜在预后影响因素可能包括患者年龄、性别、BMI、前交叉韧带状态、病因、术前膝关节功能情况及评分等[2，4]。Bonasia等[2]研究显示，当患者年龄>56岁、术后膝关节屈曲小于120°时，术后2年随访中患肢功能评分较低；当术前内侧间室膝关节骨关节炎Ahlback评级为0级、膝关节功能评分(keen society score，KSS)为优时，术后2年随访中患肢功能评分较高。同时他们还指出年龄、BMI、矫正角度及术前内翻角与短期术后内侧间室软骨恢复程度密切有关。

吸烟、肥胖因素对HTO预后的影响目前仍存在争议。吸烟及肥胖可通过改变患者内环境，对外科术后的临床结果产生负面影响，如导致伤口、截骨面延迟愈合的风险增加。Sikorski等[5]观察到肥胖患者行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后感染风险增加了7.8倍，而吸烟者的风险增加了17%。吸烟患者体内的尼古丁可导致局部血管收缩[7]。而且，通过香烟燃烧产生的一氧化碳对血红蛋白有很大的亲和力，从而减少了愈合部位携氧量[8]，这可能是导致术后伤口、截骨面不愈合或延迟愈合的主要原因。但也有研究结果显示术前尼古丁的消耗对术后疗效无明显影响[4]，这与我们的观点相同。本研究中吸烟在术后短期内未对疗效产生明显影响(P>0.05)，这可能与随访时间有关。另一方面随着生活条件的改善，近几年来人们BMI呈上升趋势[9]，因此肥胖对HTO术后疗效的影响显得更加重要。目前关于BMI对术后疗效的影响仍存在争议。Floerkemeier等[4]的研究发现，当患者BMI>30 kg/m2时HTO术后临床疗效较差，但其相关并发症发生率并未显著增加。Wagner等[10]的一项动物研究表明，当BMI>30 kg/m2时，会影响骨髓源性血管生成祖细胞对周围损伤的反应，进而影响伤口愈合，从而影响术后疗效。同时也有部分学者持另一观点，认为肥胖患者膝关节置换术成功率较低，HTO可能对于这类患者似乎更加适合[11]。我们发现BMI与HTO术后短期内疗效并无明显相关，这与Floerkemeier等[12]的结果相似。这可能与不同研究中，选择的纳入标准不同所致。另外，OWHTO术后相关并发症发生率差异较大。据相关文献报道，不同类型的内固定物，不愈合率为2.4%～35%，常见并发症发生率为6.3%～36.9%[4，11，13]。这与我们的结果基本相符。其中1例患者(3.45%)术后伤口愈合不良，但经过几次换药后，逐渐恢复正常。因此严格的手术操作，精心的术前设计显得尤为重要。

本研究发现患者年龄和性别对OWHTO术后短期内临床疗效无显著影响。Bonasia等[2]研究表明，当患者年龄>56岁时，HTO手术失败风险将提高5倍。而Kumagai等[6]的研究发现，OWHTO术后软骨再生的发生率与患者年龄和性别无关。我们的研究结果显示年龄与OWHTO术后临床疗效呈弱负相关(r=-0.216，P=0.130)，女性患者似乎更易获得术后较好的临床疗效(r=0.231，P=0.114)，但结果并无统计学意义。这与Spahn等[14]的中期随访研究结果部分矛盾，在他们的研究结果中，虽然差异无统计学意义，但是女性患者术后临床疗效较差的比率似乎更高，而患者年龄和既往手术史不影响OWHTO术后结果。因此今后还需大样本长时间的随访，进一步验证此观点。

膝关节内翻畸形可根据病因分为关节内、关节外及混合型。下肢力线和下肢机械轴角更强调下肢整体膝关节内翻程度，而MPTA则倾向于关节外胫骨近端内翻程度。考虑到OWHTO治疗机制，相较于关节内内翻畸形，胫骨内翻畸形采用HTO矫正手术往往会获得更好的疗效[15]。本研究也验证了这个结论。患者末次随访IKDC与患者术前下肢机械轴角呈正相关(r=0.438，P<0.001)，与术前MPTA呈负相关(r=-0.349，P=0.032)，提示在一定的范围内，患者术前下肢膝关节内翻角度、胫骨近端内翻角度越大，术后临床疗效越好。而末次随访IKDC评分与截骨矫正度数呈弱正相关性，但差异并无统计学意义(r=0.257，P=0.089)。Schuster等[1]的一项包含73例OWHTO患者的长期随访中显示，似乎胫骨内翻角(tibia bone varus angle，TBVA)能够更好地反应出胫骨内翻程度。术前MPTA<85°与>85°的患者及手术矫正度数对于术后临床疗效无明显影响；而TBVA>9°时，患者术后临床疗效更好。关于矫正度数，目前不同的术者存在不同的看法。但普遍认为矫正度数在术后外翻1°～8°较为合适。然而也有学者提出矫正度数应当基于软骨损伤程度来确认[3]。矫正不足及过度都会造成较差的预后[11]。目前还没有明确的术后MPTA值界定截骨的极限角度。有学者[1]提出当术后MPTA高于95°时，长期的临床疗效将会下降，但对于术后10年内进展至关节置换无明显影响，且总体结果令人满意。因此，适当的过度矫正也是可以接受的。

我们的研究还发现，下肢机械轴角及术前IKDC为影响末次随访IKDC的独立因素(P=0.017，P=0.008)。这与Schuster及Bonasial等[1-2]的研究结果相似。在他们的研究中当术前IKDC评分低于40分时，HTO术后失败率显著提高，同时他们还发现术前的膝关节评分与术后疗效显著相关。提示患肢术前畸形程度、功能及预后这三者紧密相连。Bonasial等[2]的研究还发现，与术后良好疗效相关的因素为内侧间室Ahlback分级(0级)和术前膝关节KSS评分(优)。这与我们的研究结果相似，同时我们在逐步回归分析的基础上建立了相应的函数关系，体现了下肢机械轴角及术前IKDC对末次随访IKDC评分具体的影响。下肢机械轴角代表了患侧下肢力线轴。本文中术前下肢机械轴角(内翻)越大，说明下肢内翻越严重。当患肢内翻较大时，膝关节负重点往往内移至胫骨平台内侧，随着时间的进展，内侧间室逐渐磨损，形成膝关节内侧间室骨关节炎，引起患膝疼痛。在一定的内翻范围内，OWHTO可以很好的纠正下肢的力线，恢复其膝关节合理的负重位点，减少内侧间室的磨损，这也是OWHTO矫形的原理所在。另外Spahn等[14]在一项中期随访中分析了OWHTO术后的94例患者的预后因素，发现疗效较差的相关因素为：(1)术前患者症状持续大于24个月；(2)术前膝关节损伤和骨关节炎结果评分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)<50分；(3)肥胖；(4)吸烟；(5)存在较多胫骨内侧骨赘；(6)关节内侧间隙宽度<5 mm；(7)关节内损伤，如胫骨IV级软骨缺损。这些结果结合我们的研究可能提示，术前膝关节的功能评分可能一部分反应了患者对活动、疼痛等的适应程度不同，从而影响了术后的治疗结果。

总之，OWHTO治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴膝关节内翻短期内可取得良好的临床疗效。在一定范围内，患者性别、年龄、BMI、侧别、吸烟、K-L分级对术后短期疗效无明显影响。患者术前下肢膝关节内翻角度、胫骨近端内翻角度越大，膝关节功能越好，术后临床疗效越好。