同期与分期人工单髁关节置换治疗双膝前内侧骨关节炎的早期疗效对比研究

梅晓亮，丁浩，黄爱兵，朱伟，赵建宁*

(1.南京医科大学泰州临床医学院，泰州市人民医院骨科，江苏 泰州 225300；2.南京医科大学金陵临床医学院，东部战区总医院骨科，江苏 南京 210022)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种临床常见的膝关节慢性退行性病变，随着我国社会老龄化的发展，KOA的发病率逐渐上升，是目前骨科治疗的难题之一。由于下肢力线及膝关节解剖特点，大部分膝关节骨关节炎患者早中期均以内侧关节间隙病变为主，发病率超过膝关节骨关节炎患者总数的30%[1]。膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)在治疗膝关节前内侧间室骨关节炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)中取得了满意的疗效，15年假体生存率高达95%[2]。相比于全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)，UKA更好地保留了骨量及前后交叉韧带功能，使得患者可以更快地缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能，越来越被广大骨科医师所青睐。我科于2017年3月至2020年3月共收治52例双侧膝关节AMOA患者进行UKA治疗，并根据是否同期与分期手术进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3月至2020年3月，共52例双侧膝关节AMOA患者在我科接受UKA治疗。所有病例术前常规完善X线片及膝关节MRI检查，了解膝关节力线与前后交叉韧带的完整情况，评估膝关节三间室软骨磨损程度。纳入标准：(1)患者年龄大于60岁，有双膝前内侧骨关节炎的症状且Kellgren-Lawrence(K-L)分级均达到Ⅲ级及以上，经过系统保守治疗无效；(2)膝交叉韧带和侧副韧带保存完整；(3)膝关节活动度大于90°，屈曲挛缩小于15°，内翻畸形小于15°，屈曲时内翻自动纠正；(4)影像学提示髌股关节面软骨完好或轻度退变，外侧关节软骨厚度正常。排除标准：(1)内翻、外翻和屈曲挛缩畸形大于15°，关节畸形不能手法纠正；(2)伴有中重度髌股关节疼痛或2个以上间室的骨关节炎症状；(3)炎症性膝关节炎；(4)影像学提示外侧间室和髌股关节软骨缺失或前交叉韧带及内侧副韧带损伤。患者根据手术时期分为同期组(A组)与分期组(B组)。A组共24例，男8例，女16例；年龄为62～75岁，平均(65.8±7.6)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为24.5～28.6 kg/m2，平均(26.2±1.5)kg/m2；K-L分级Ⅲ级14例，Ⅳ级10例。B组共28例，男10例，女18例；年龄为63～76岁，平均(66.2±6.8)岁；BMI为24.8～28.2 kg/m2，平均(25.8±1.8)kg/m2。K-L分级Ⅲ级16例，Ⅳ级12例。两组患者性别、年龄、BMI及K-L分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 手术由同一组手术医师完成，均采用Oxford活动平台单髁假体。分期组患者手术间隔一般为6～12周，平均(10.8±1.4)周。采用全身麻醉，患者取仰卧体位，大腿近端捆绑止血带，患肢置于外展支架上，屈髋30°，下肢呈自然下垂位，膝关节可屈曲达110°。常规使用止血带，取膝前内侧纵行切口，近端于髌骨内侧上缘，向下经髌骨内侧，止于髌韧带内侧关节线下方，长约8 cm。依次切开，显露关节囊滑膜腔，切除部分脂肪垫及前侧半月板，探查见股骨内髁及胫骨内侧平台磨损病灶，膝关节外侧关节面正常，前交叉韧带正常。去除髁间窝及胫骨前侧骨赘，选择髓外定位进行胫骨截骨，对比试模确认胫骨假体大小，依次做垂直截骨、水平截骨，截骨厚度参考关节间隙狭窄程度。根据截取骨块测量所需胫骨假体，尽可能完整覆盖截骨面，避免假体突出胫骨平台。膝关节屈曲45°，4 mm电钻在PCL股骨止点上方约1 cm处钻入股骨髓腔。髓腔开口锥打开髓腔，手动插入空心髓内杆。利用“G”形夹定位股骨髁假体植入位置，完成股骨后髁及远端的截骨。放入胫骨、股骨假体试模，测试垫片型号，要求假体垫片在应力下能上下摇摆2～3 mm。取出假体，在股骨髁部分钻几个小孔，脉冲冲洗关节腔后骨水泥分别固定胫骨、股骨假体。骨水泥固化后仔细清理多余骨水泥，置入合适垫片，留置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 术中及术后常规应用抗生素预防感染；术后48 h拔除引流管。为防止深静脉血栓，术后常规口服抗凝药物(利伐沙班10 mg，每天一次，预防性使用2周)，术后拔管后即可借助步行器下床活动。术后4周内可逐步过渡至完全负重。每3个月定期进行门诊随访。

1.4 观察项目与方法 记录手术时间、术后1周内血红蛋白最大下降值、术后引流量及住院时间，分期组以两次手术观测数值总和进行比较。术前及术后随访时采用HSS评分及膝关节活动度评价关节功能，VAS评分评价膝关节疼痛程度。

2 结 果

本组患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(18.6±5.8)个月。同期组手术时间及住院时间均低于分期组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1周内血红蛋白下降最大值及术后总引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者手术时间、术后引流量、血红蛋白最大下降值及住院时间比较

术后A组发生1例下肢远端肌间隙静脉血栓，B组1例切口出现浅表感染，均经正规治疗后康复出院。所有病例均无需输血治疗。两组患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(18.6±5.8)个月。随访期间无膝关节脱位、假体周围感染、假体松动发生。同期组与分期组HSS评分均比术前明显升高(P<0.05)；术前两组HSS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访两组HSS临床评分比较，差异亦无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者手术前后HSS评分比较分)

同期组与分期组患者的VAS功能评分均比术前明显降低(P<0.05)；术前两组VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)；两组末次随访VAS评分相比，差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后VAS评分比较分)

同期组与分期组患者的术后均较术前获得更大的膝关节活动度，且术后末次随访时两组膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组患者手术前后膝关节活动度比较

典型病例为一62岁女性患者，以“双膝关节反复疼痛伴活动不便2年余”收住入院，诊断为“双膝骨关节炎”。患者入院时双侧膝关节前内侧疼痛不适，X线片示双膝骨关节炎，以内侧间室磨损退变为主，术前HSS评分为58分，VAS评分8分，关节活动度110°。入院后行双侧同期单髁置换术。患者术后6个月随访HSS评分92分、VAS评分1分、关节活动度130°，均较术前明显改善，手术效果满意。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前双侧下肢全长X线片示双膝内侧间室骨关节炎(如箭头所示)，髌股关节面无明显磨损 图2 术后双侧下肢全长X线片示植入假体位置良好，下肢力线可(如图中红线所示)，无明显内外翻畸形

3 讨 论

KOA好发于老年人群体，是骨科临床常见的慢性退行性骨关节病之一。据中国健康与养老追踪调查数据库(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA(膝关节K-L分级≥2级，同时存在膝关节疼痛)的发病率为8.1%，女性高于男性，农村地区发病率高于城市地区[3]。KOA的主要治疗方法包括药物保守治疗、关节镜下清理术、UKA和TKA等。这其中，UKA是治疗膝关节单间室骨关节炎的一种主要手段。本组在熟练掌握并常规开展UKA的基础上，完成部分双侧UKA置换术，经回顾性对比，获得经验如下。

3.1 UKA的适应证及优点 对于AMOA的治疗，是选择UKA，或是相对成熟但创伤更大的TKA，还是传统的胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)，一直存在着争论。近年来，保膝手术特别是HTO比较流行，年轻及对运动要求比较高的患者可获得满意的中期疗效，但长期随访显示其结果差于UKA[4]。我们认为UKA和HTO之间表面是竞争关系，其实更多的是一种互补关系。HTO属于关节外手术，通过矫正下肢力线减轻膝关节表面软骨压力，特别适合膝关节内翻角度大而关节软骨磨损小的患者；UKA属于关节内手术，它是通过关节表面局部置换解决关节磨损问题，对韧带及膝关节内翻角度有一定要求。因此，手术医师对于UKA与HTO的选择需要严格把握适应证，既要考虑疼痛的缓解和生存率，又要考虑功能的保留与患者的满意率。而对于UKA和TKA，两者都是通过关节表面置换治疗AMOA的有效方法，已广泛应用于临床。UKA作为TKA的先驱版与进化版，其优势在于对未发生病损或者病损较轻的间室影响不大，膝关节活动度及本体感觉较好[5]。此外，UKA能够完整保留前后交叉韧带及更多的自身骨量，即使患者远期需要翻修也相对方便，而且翻修手术的临床结果接近初次TKA[6]。但与TKA相比，UKA对病例的要求更高，初学者必要时需要借助膝关节镜探查以确保对侧间室关节软骨有无病变，前后十字交叉韧带是否完整，当然这也会增加一定手术时间[7]。值得注意的是，对于UKA手术适应证的选择，以往的观点认为：(1)局限于内侧或者外侧间室的骨关节炎；(2)体重指数<30 kg/m2；(3)无髌股关节疼痛；(4)膝关节屈曲挛缩<15°，膝关节内外翻畸形<15°；(5)功能正常的前交叉韧带等[8]。然而，在实际的临床研究中，年龄、体重以及活动量等方面至少有一项不符合传统标准的患者在接受了UKA的治疗后同样也获得了非常满意的效果[9]。所以，过去认为的肥胖、年龄、内侧髌股关节炎已经成为非必要禁忌证。随着手术技术的成熟和假体材料的不断改进，我们相信UKA会有更大的提升空间。

3.2 双侧UKA置换的疗效及安全性 据文献报道，约1/3膝关节骨关节炎患者为双侧发病，约10%患者会在一侧膝关节置换术后1年内行对侧膝关节置换术，而且双侧膝关节置换病例逐渐增多[10]。过去的20年里，在北美地区进行的双侧TKA的数量增加了一倍多，在女性中几乎增加了3倍[11]。目前，关于双侧膝关节置换术的大部分研究主要集中在TKA上，但文献中关于双侧TKA手术危险因素的证据存在争议。有学者统计70岁以上患者同期双侧TKA手术在围手术期并发症没有增加，并且术后6个月和1年的功能效果更好[ 12]。同时，也有其他研究显示双侧同期TKA相对于单侧或分期TKA术后的死亡率没有增加，但显示双侧病例并发症发生率增加，主要是血管栓塞(尽管发病率较低)[13]。总体来说，同期手术提供了单次麻醉的好处，减少总麻醉时间，缩短总住院时间及总康复时间，方便了患者，也降低了住院费用，特别是伴随加速康复理念在关节外科的推广(enhanced recovery after surgery，ERAS)，同期膝关节置换术将会更加普遍。

尽管如此，TKA和UKA之间还是有根本的区别，这意味着TKA研究的数据不能直接推断并应用于UKA。UKA是一种微创手术，切口更短，出血量更少，髓腔侵入性更小，并且减少了骨水泥的使用，不良反应发生率低。得益于此，本研究中，两组病例术后引流均较少，无需输血治疗，除1例伤口浅表感染及1例下肢远端肌间隙静脉血栓外，其余恢复良好，手术效果满意。即便如此，关于双侧UKA的专门研究仍较少。随着手术技术的推广，实施同期双侧UKA的患者逐渐增多，理论上同期置换在住院时间、手术花费及减少住院次数等方面具有一定优势，UKA可能更适合于同期手术。Berend等[14]回顾性比较141例(282膝)分期UKA和35例(70膝)同期UKA患者资料，发现术后没有发生深静脉血栓、肺栓塞或死亡等严重并发症，也没有患者需要输血或接受重症监护；分期UKA组并发症发生率更高，但差异无统计学意义。在Biazzo等[15]针对双侧同期UKA和分期UKA的对照研究中也发现并发症发生率差异无统计学意义。有明显不同观点的是Chan等[16]，在其针对159例(318膝)双侧同期UKA和80例(160膝)双侧分期UKA的对照研究中，同期组出现死亡和严重并发症，主要因血栓性疾病导致，差异有统计学意义。需要注意的是在治疗过程中患者接受了物理性预防血栓方式，并未常规接受目前推荐的抗凝药物预防，这可能为影响结果的重要原因。本研究两组病例均没有出现严重并发症，术后3、6、12个月HSS评分、VAS评分及膝关节活动度比较差异均无统计学意义，考虑原因如下：(1)选择合适的病例，严格掌握手术指征；(2)手术医师均有丰富的临床经验，熟悉UKA及TKA的操作特点，并完成一定数量单侧UKA后逐渐开展双侧UKA的工作，减少了初学者容易出现的失误；(3)ERAS的普遍应用，为患者也为临床医师提供了更好的恢复途径，大大增加医患双方的信心。在手术效果相当及不增加各类临床并发症情形的前提下，同期单髁置换手术及住院总时间短的优势较为明显，更符合患者快速康复的要求。

3.3 本研究的不足 本研究为回顾性分析，选择病例时倾向于选择更年轻和全身情况更好的患者行双侧同期手术，并进行了一定的限制，这难免会存在选择偏倚。本研究中双侧手术样本量偏少，术后并发症出现概率较低，后期研究将会增加样本量与随访时间，以期获得更详实的临床数据资料。

综上所述，UKA可以缓解患者疼痛，改善患者的膝关节功能，并且具有软组织创伤小，术后膝关节活动度大，本体感觉好等优点，对于膝关节AMOA的患者是不错的选择。值得注意的是，本研究同时也发现双侧同期UKA与分期UKA术后早期随访效果相当。但是，双侧同期手术患者手术时间及住院时间较短，患者可以从一次住院和麻醉中获益，有效地降低了患者负担。因此，对于身体状况良好且愿意接受同期UKA的患者，双侧同期置换是一个值得推荐的方案。