PRP联合关节腔清理射频去神经化治疗膝骨关节炎疗效观察

尤彬，林志国，李存佳，敬鹏，谢成龙

(1.德阳市第二人民医院，四川 德阳 618000；2.黔西南州人民医院，贵州 兴义 562400)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)发病率越来越高，长期疼痛对人们生活影响极大，其进一步发展可导致关节力线破坏、畸形改变，最终致膝关节功能障碍，影响行走。鉴于关节软骨没有血管分布，一旦磨损就很难自我修复。晚期KOA保守治疗效果差，关节疼痛严重、功能较差，往往需要行关节置换术。然而关节置换可能存在手术风险、费用较高、使用寿命有限、功能恢复不满意等缺陷。保膝治疗成为骨科医师面临的一大难题。目前保膝治疗方法主要为止痛和防止软骨进一步磨损，对软骨修复没有更好办法，且每种治疗方案都存在各种利弊，并未达成共识。既往关节镜下清理术治疗早中期KOA应用较多，然而通过大量临床随访发现远期复发率较高[1]。有学者通过膝关节镜下关节腔清理加射频去神经化治疗KOA取得一定疗效[2-3]。近年来富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)在骨科领域广泛应用，有学者采用PRP注射膝关节腔治疗KOA也取得一定效果[4-5]。然而将这两种治疗方法结合治疗中早期KOA疗效是否更好？目前鲜见相关报道。鉴于此，本课题组进行相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年3月至2020年2月德阳市第二人民医院骨科40例KOA患者资料。随机分为实验组20例，对照组20例。两组性别、侧别、年龄、分级、身体质量指数(body mass index，BMI)分布见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)根据美国风湿病学会诊断标准诊断为KOA；(2)K-L分级Ⅰ～Ⅲ级；X线片可见髌股关节炎；(3)年龄50～65岁；(4)患膝有疼痛或功能障碍，保守治疗3个月以上无效；(5)疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)≥3分。排除标准：(1)合并风湿、类风湿、痛风性关节炎、继发性骨质疏松；(2)合并恶性肿瘤、长期服用激素；(3)精神障碍不能配合；(4)非原发性KOA；(5)合并膝关节局部或全身感染；(6)血液系统疾病、凝血功能障碍、血小板减少；(7)正在接受抗凝治疗者。

1.2 治疗方法 PRP制备方法：采用专用血液分离管抽取患者静脉血液8 mL，加入抗凝剂。放入离心机离心2次后使血小板完全沉淀。抽出血小板血浆震荡晃动15～20次得到约1.5 mL PRP备用。实验组采用全麻或硬膜外麻醉下行关节镜下关节腔清理，射频消融去神经化术。置入关节镜常规探查，清理增生滑膜、骨赘，将软骨表面增生组织打磨光滑。射频对髌骨周围神经行消融去神经化烧灼，并对滑膜、股骨髁周围组织进行烧灼，电凝出血点。以大量生理盐水冲洗关节腔。术后2周关节腔内注射自体PRP 1.5 mL，间隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。

对照组采用全麻或硬膜外麻醉下行关节镜下关节腔清理，射频消融去神经化，方法同实验组。

1.3 数据采集 记录两组患者BMI，两组分别于术前、术后1个月、2个月、3个月、6个月行VAS评分、西大略湖麦克马斯特大学(Western Ontarioand McMaster universities，WOMAC)骨关节炎指数评分、美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)、SF-36生活质量评分。

2 结 果

两组患者整个治疗过程中膝关节无过敏、感染、出血、血栓形成等副反应。术前两组患者年龄、侧别、性别、K-L分级、VAS评分、WOMAC评分、KSS、SF-36生活质量评分、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

实验组随访各时期VAS评分、WOMAC评分逐渐下降，KSS评分、SF-36生活质量评分逐渐增加，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。对照组术后1个月、3个月各数据与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。两组术后1、3个月各数据比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月实验组VAS评分、WOMAC评分低，KSS评分、SF-36生活质量评分较对照组高(P<0.05，见表2)。

表2 两组不同时期数据比较分)

典型病例为一58岁女性患者，因“左膝反复疼痛1年，复发加重3d”入院。诊断：左膝骨关节炎(K-L分级Ⅲ级)。既往保守治疗4个月疗效差。术前VAS评分4分，WOMAC评分35分，KSS评分86分，SF-36评分71分。全麻下行关节镜下关节腔清理，射频消融去神经化术 。术后2周关节腔内注射自体PRP1.5mL，间隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。术后1个月VAS评分3分，WOMAC评分31分，KSS评分89分，SF-36评分76分。术后3个月VAS评分2分，WOMAC评分27分，KSS评分91分，SF-36评分82分。术后6个月VAS评分1分，WOMAC评分24分，KSS评分93分，SF-36评分91分。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前MRI示髌骨软骨磨损 图2 术前X线片示髌股关节骨质增生

图3 术前X线片示膝关节间隙狭窄 图4 关节镜下可见软骨磨损 图5 关节镜下可见滑膜增生 图6 清理增生滑膜、射频消融去神经化术后照

3 讨 论

既往单纯关节镜下膝关节清理术应用较多，术后短期效果尚可，后期疼痛复发率较高。近年有学者采用去神经化治疗KOA。膝关节周围感觉神经分布丰富，尤其在髌骨周围，病理组织学研究证实髌骨周围肽物质疼痛传入纤维分布较多[6]。KOA导致软组织平衡失调，关节周围韧带、关节囊等挛缩、神经纤维变性，类似于Morton神经瘤的神经病变[7]。痛觉神经受刺激导致疼痛，射频破坏周围感觉神经纤维后可缓解疼痛，这是去神经化的理论基础。大量临床研究也证实了这种理论的真实性。裴儒等[8]对60例KOA患者行关节镜下清理术联合去神经化治疗3个月后，Lysholm评分增加，膝周压痛、关节活动度、关节肿胀症状评分、躯体功能、躯体角色、活力、社会功能、情绪角色、精神健康评分均有改善。王纯育等[9]对46例KOA患者采用关节镜下清理术联合去神经化治疗，术后3个月Lysholm评分显著提高。黎庆标等[10]对2例KOA行关节镜下清理术联合去神经化治疗后3个月WOMAC评分、VAS评分均显著降低，Kujala评分显著升高。顾海峰等[11]对55例KOA行关节镜下清理加去神经化治疗后WOMAC评分、SF-36生活质量评分较术前均有改善。Tate等[12]通过射频消融去神经化治疗KOA，74%的患者在6个月时疼痛缓解超过50%。Xiao等[13]对KOA患者分别采用射频消融去神经化及玻璃酸钠注射，射频消融去神经化组VAS、Lysholm评分缓解更明显。但去神经化的远期疗效仍有争议。Wang等[14]研究大量文献后得出KOA去神经化治疗后3个月关节功能有所恢复，术后6个月关节功能疗效可能下降。疼痛缓解有效期为6个月，6个月后VAS评分又会增加。

本次对照组经过关节腔清理术加射频去神经化治疗，术后1个月、3个月VAS评分、WOMAC评分较术前有所降低，KSS评分、SF-36生活质量评分有所增加，差异有统计学意义。证实该方法3个月效果尚可，术后6个月VAS评分、WOMAC评分又增加，虽较术前有所降低，但有继续增加趋势。KSS评分、SF-36生活质量评分未继续增加，这与其他学者研究结果相符。另有人报道关节镜清理术有效率只有70%，且不能改变KOA的进程[15]。故这种治疗方式有一定局限性。推测原因可能为关节清理可去除增生组织，降低摩擦，减少对软骨进一步磨损；破坏感觉神经纤维，减少疼痛，但并未修复软骨，未能从本质上减缓KOA进程。故疼痛缓解时间有限，后期软骨进一步磨损，VAS评分逐渐增加。这也是关节清理加去神经化治疗的缺陷。

KOA早期病理特点为软骨磨损，目前主要研究热点为软骨修复。微骨折、软骨移植等方法疗效不确切。自体干细胞具有修复软骨潜力，且能多方向分化，逐渐成为研究热点。PRP具有诱导干细胞分化的特点，自体PRP不会引起排异反应、取材方便、副作用小、含量大、费用较低，近年在临床应用较多。PRP含有各种生长因子和炎症调节因子[16]，如生长激素、转化生长因子β1、碱性成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白、血小板源生长因子，这些生长因子具有成软骨作用，刺激骨质细胞增殖[17]。Yanasse等[18]通过对兔制作软骨缺损模型，注射自体PRP几个月后软骨细胞增殖较多，进一步分析发现PRP可促进蛋白多糖、Ⅱ型胶原蛋白合成。另有研究发现PRP可修复轻微损伤的软骨，修复后的软骨对比正常软骨载荷试验及细胞分子学特点差别不大[19]。具体作用机制为PRP可抑制白介素-1β分泌，同时减少软骨细胞核因子-KB炎症通路激活，促进细胞外基质蛋白多糖和胶原蛋白合成，促进滑膜细胞分泌透明质酸。

基于以上基础研究，Southworth等[20]对50例KOA患者使用PRP关节腔注射治疗，发现10周后疼痛有所缓解，关节功能得到一定恢复。Mehranfar等[21]对于K-L分级为Ⅰ～Ⅲ级的KOA患者进行PRP注射3个月后，患者疼痛、关节功能均得到显著改善。Taniguchi等[22]研究也提示PRP能缓解KOA患者疼痛，并改善关节功能。各种研究证实PRP有一定软骨修复能力。但起效时间较长，大多3个月后起效。本次实验组术后1个月、3个月VAS评分较术前有所降低，差异有统计学意义。分析这种疼痛评分快速降低的原因可能是关节清理术+去神经化导致的。故推测若KOA只用PRP注射治疗但并未清理已增生骨质、滑膜，即使软骨有修复，疼痛减轻效果也会欠佳。这就是本次实验组采用关节清理去神经化+PRP注射治疗的原因。实验组术后6个月VAS评分、WOMAC评分仍继续下降，KSS评分、SF-36生活质量评分持续增加。推测由PRP修复软骨，抑制炎性因子所致，证实PRP治疗KOA的有效性，这与其他学者研究结果相符。

综上所述，实验组患者PRP注射期间无过敏、感染、出血、血栓形成等副反应，证实PRP的安全性。两种方法治疗早期KOA均有效，单纯关节镜下清理术射频去神经化治疗早期KOA可短时间缓解症状，6个月后易复发。PRP联合关节镜下清理术射频去神经化疗效持续时间更长。尽管本次实验组6个月VAS评分、WOMAC评分、KSS评分、SF-36生活质量评分逐步改善，短期疗效尚可。但样本量不够多，随访时间短，远期疗效尚不明确，PRP修复机制等问题仍需进一步研究探索。PRP虽具有一定软骨修复能力，但KOA后期软组织平衡被打破、力线破坏、骨质增生严重、关节间隙严重狭窄，关节置换仍不可避免，KOA的保膝治疗仍然任重而道远。