结肠支架置入术作为手术过渡治疗梗阻性左半结肠癌：基于随机对照试验的Meta分析

王贤柱 王梓阳 赖奕辉 郑南国

结直肠恶性肿瘤在世界全范围内拥有较高的发病率和死亡率。根据统计报告，我国结直肠癌的发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤的第三位和第五位［1］。8%-29%的结直肠癌患者以急性肠梗阻为首发症状，并且约70%发生在左半结肠［2］。目前国际指南推荐急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌（left obstructive colon cancer，LOCC）。但由于无法进行充分的术前准备，急诊手术常带来更大的创伤。更有大部分患者无法一期吻合，需使用预防性造口，甚至需行永久造口，严重影响预后及生活质量。自1991 年首次提出将自膨式金属支架应用于晚期直肠癌伴梗阻的患者后［3］，随着内镜技术的进步，使用自膨式金属支架缓解肠梗阻症状或作为可切除梗阻性结肠癌的过渡得到更多的推广及应用。本次研究通过Meta 分析的方法，评价结肠支架置入术作为手术过渡对梗阻性左半结肠癌的疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 文献检索数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane-Library 数据库。时间自数据库建库至2021 年8 月。检索词：Colon Cancer；Intesti-nal Obstruction；Self Expandable Metallic Stents；col-ectomy 等。（1）文献的纳入和选择标准：研究类型为关于结肠支架置入术作为手术过渡与急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌的随机对照试验，文种限定为英文。研究对象为临床上诊断为梗阻性左半结肠癌（肿瘤生长于结肠脾曲至距离肛门8 cm 以上远端直肠）的患者，年龄≥18 岁。

1.2 方法 试验组患者接受自膨式金属支架置入术治疗作为桥接过渡，待梗阻症状缓解后择期再行手术治疗；对照组患者接受急诊手术，手术方法由术者根据术中情况判断，根据情况行预防性造口术。记录总造口率、临时造口率、永久造口率、并发症发生率、围手术期死亡率及复发转移发生率作为结局指标。

1.3 纳入文献偏倚风险评价 以Cochrane 系统评价指导手册5.1.0［4］作为评估标准，由2 名研究员独立进行文献偏倚风险评价。

1.4 文献资料数据提取 题名、作者、发表年份、研究国家、样本量、干预措施、结局指标等。

1.5 统计学分析 采用Revman5.3 软件进行分析。二分类变量采用比值比为效应指标，连续性变量采用均数差为效应指标。采用χ2检验结合I2统计量进行异质性检验。若各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析；反之则采用固定效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本 初步检索得到文献1263 篇，去除重复文献185 篇，阅读题目和摘要排除文献1039 篇，阅读全文排除文献30篇，最终纳入9 篇文献，见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献偏倚风险评价 纳入的各项研究偏倚风险评价条目，见图1。

图1 偏倚风险评价图4 两组永久造口率比较

2.3 Meta 分析结果 （1）总造口率共6 篇文献报道了总造口率，固定效应模型结果显示差异具有统计学意义（OR=0.38，95%CI=0.24-0.61，P<0.0001）。见图2。

图2 两组总造口率比较

（2）临时造口率共4篇文献报道了临时造口率较，固定效应模型结果显示差异具有统计学意义（OR=0.39，95%CI=0.22-0.69，P=0.001）。见图3。

图3 两组临时造口率比较

（3）永久造口率共5 篇文献报道了永久造口率，固定效应模型结果显示差异无统计学意义（OR=0.63，95%CI=0.37-1.07，P=0.09）。见图4。

图4 两组永久造口率比较

（4）并发症发生率共7 篇文献报道了并发症发生率，各研究间存在异质性（P=0.001）。进行敏感性分析仍无法消除异质性，选择随机效应模型进行Meta 分析，结果显示差异具有统计学意义（OR=0.33，95%CI=0.15-0.74，P=0.008）。见图5。

图5 两组并发症发生率

（5）围手术期死亡率共5 篇文献报道了围手术期死亡率，固定效应模型结果显示差异无统计学意义（OR=0.95，95%CI=0.30-2.07，P=0.90）。见图6。

图6 两组围手术期死亡率

（8）复发转移发生率共5篇文献报道了围手术期死亡率，固定效应模型结果显示差异无统计学意义（OR=1.40，95%CI=0.85-2.32，P=0.19）。见图7。

图7 两组复发转移发生率

3 讨 论

由于左半结肠管腔相对较细小，肿瘤多浸润式生长，引起环形狭窄，故临床上大部分结肠肿瘤梗阻发生在左半结肠。传统治疗上以急诊手术为主，但是其往往带来更高并发症发生率及死亡率。结直肠癌患者行急诊手术和择期手术的并发症发生率分别为37.7%和14.8%，死亡率分别为3.8%和0.5%［14］。

以支架置入作为过渡，可迅速缓解肠梗阻症状，为肠道准备赢得时间。患者也可以尽快恢复口服进食，改善全身营养状态，将急诊手术转变为择期手术，降低手术风险，加快康复进程。同时，它还允许进行详细的术前评估，进而制定更精确的治疗方案。本次研究显示，支架置入组总造口率及临时造口率均低于急诊手术组。在围手术期死亡率方面差异无统计学意义。

使用结肠支架作为手术过渡具有较好的短期疗效，但仍存在一定争议，主要集中于支架的使用可能影响肿瘤的长期预后。Kim［15］发现使用支架置入后再择期手术，与急诊手术相比，增加了肿瘤神经侵犯的风险，然而两组5 年无病生存率及总生存率无明显差异。本次结果显示支架置入组的复发转移发生率与急诊手术组差异无统计学意义。

本次研究局限性：（1）纳入的各个研究结肠支架留置时间存在一定差异，可能导致偏倚的产生；（2）对于肿瘤的预后分析，我们仅对肿瘤复发及转移发生率进行整合分析，未对5 年无病生存率及总生存率进行分析；（3）纳入文献较少，且多为小样本研究。因此，需要更多大型、长期随访的随机对照试验进行更深入研究。

本此Meta 分析结果表明，在梗阻性左半结肠癌处理上，使用结肠支架置入术作为手术过渡较急诊手术拥有更低的临时造口率、总造口率，能减少并发症发生；同时不增加围手术期死亡率及肿瘤复发转移率。