PDCA对优化急性缺血性卒中绿色通道效果的研究

吴满辉 黄云苑 陈玉成 蒋龙元*

急性缺血性脑卒中（AIS）患者致死率和致残率高，犯罪血管若能得到早期再灌注，可挽救犯罪血管周围濒死的脑组织，使患者的症状和预后得到改善，从而提高患者的长期生存率及日常生活工作的质量，且越早再灌注患者的预后越好［1，2］。为保证AIS 患者在静脉溶栓窗内进行静脉溶栓，2018 年AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南［3］建议：有溶栓指征的AIS 患者到达医院急诊至开始静脉溶栓用药的时间（Door-to-Nee-dle Time，DNT）≤60 min。为达到目标，在繁忙的急诊诊疗工作中如何有效保证急诊缺血性卒中绿色通道的顺畅至关重要。本研究分析2019 年1月至2020 年10 月份我院急诊科急性缺血性脑卒中患者的临床资料，应用PDCA 循环对急诊缺血性卒中绿色通道进行优化，探讨了PDCA 循环对优化急诊缺血性脑卒中绿色通道的作用，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］中AIS 的诊断标准；急性缺血性梗死面积小于一侧大脑半球的1/3，缺血性卒中的发生到静脉溶栓开始的时间均<4.5 h。（2）排除标准：严重高血压、恶性肿瘤、消化道出血、服用抗凝药等治疗禁忌证。2019 年1 月至2020 年10 月期间首诊于中山大学孙逸仙纪念医院急诊科且接受紧急静脉阿替普酶溶栓的符合研究要求的AIS 患者共59 例。根据是否实施PDCA 改进措施，将2019 年1 月至3 月的7 例患者纳入对照组，其中男5 例，女2 例，年龄（68.67±15.3）岁；将2019 年4 月至12 月的实施第一次PD-CA 循环措施的18 例患者纳入观察组1，其中男12例，女6 例，年龄（67.97±13.89）岁；将2010 年1 月至10 月实施第二次PDCA 循环的34 患者纳入观察组2，其中男24 例，女10 例，年龄（76.57±11.97）岁。三组间性别比及年龄无统计学差异（P>0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 记录对照组从患者到达急诊到完成头颅CT 扫描的时间，签署溶栓知情谈话时间、开始阿替普酶静脉注射时间等关键环节，针对对照组进行第一次PDCA 分析。分析发现对照组完成头颅CT 扫描时间、阿替普酶准备时间较长，其原因有：无专人负责急性卒中患者的全程诊治、急诊头颅CT 扫描绿色通道不顺畅、急诊无阿替普酶的备药、医护不熟练阿替普酶的用法。对以上原因进行改进，规定专人负责卒中患者的诊治，开通头颅CT 扫描的绿色通道，且规定病人来诊后20 min 内完成头颅CT 扫描，急诊备阿替普酶，医护人员学习和掌握阿替普酶的用法和配置。将第一次PDCA 改进措施应用于观察组1。对观察组1 进行第二次PDCA 循环分析，发现完成溶栓知情谈话时间较长，其原因：患者家属对溶栓的紧迫性和重要性无直观了解，谈话时间较晚。针对以上原因，医护一旦诊断AIS，立即让家属和患者观看广东省卒中学会于2018 年12 月制作的《时间窗内rt-PA 静脉溶栓知情同意谈话视频》，同时启动静脉溶栓谈话。将该改进措施应用于观察组2。

1.3 观察指标 三组患者的来诊至完成头颅CT扫描时间、来诊至签署溶栓知情同意书时间和DNT。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件包处理数据，定量资料参数符合正态分布以均数±标准差表示，定性资料以频数表示，组间差异比较采用单因素方差分析及LSD-t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组1 和观察组2 患者来诊到完成头颅CT扫描时间、来诊至签署静脉溶栓知情同意书时间、DNT 时间均较对照组明显缩短，观察组2 患者来诊至签署溶栓知情同意书时间和DNT 均明显短于观察组1，P均<0.05，详见表1。

表1 三组观察指标比较（±s，min）

表1 三组观察指标比较（±s，min）

注：与对照组比较，*P<0.05，与观察组1 比较，#P<0.05。

组别对照组观察组1观察组2例数（例）7 18 34来诊至完成头颅CT 扫描时间23.85±17.77 9.44±5.97*13.91±9.53*来诊至签署溶栓知情同意书时间66.57±29.52 41.94±11.55*32.18±13.64*#DNT 85.85±36.61 56.89±17.42*39.47±13.32*#

3 讨 论

3.1 早期静脉溶栓是治疗AIS 的关键措施 AIS患者若不及时处理，尤其是如果没有实现犯罪血管的早期再灌注，大部分患者遗留肢体神经功能障碍和认知功能障碍，影响患者的日常生活工作质量。如果患者能在发病后4.5 h 内行紧急静脉阿替普酶溶栓，患者康复的后遗症可能明显减轻或者完全恢复，而且越早溶栓，效果越好［5］。如果患者发病后6 h 后才溶栓，不仅溶栓成功率低，还会增加脑梗死后脑出血的风险。因此，急性脑梗死时需要尽早进行静脉内溶栓。

3.2 PDCA循环有利于针对性地解决问题 PDCA是四个英语单词计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）的简称，即用以上四个主要步骤进行质量管理，并且不停地如此循环往复进行下去的一种质量科学管理方法。PDCA 循环有利于快速发现主要问题，找到主要原因，针对性地解决问题。并且被广泛应用于医院的管理方面［6-8］：伊波发现PDCA 循环能够提高医院管理质量和药学管理质量，Demirel A 发现PDCA 循环可提高医院手卫生的依从性，杨洋发现PDCA 可较少患者在急诊绿色通道的滞留时间。本研究根据AIS 患者的长DNT 原因，不断改进流程，取得明显效果。

3.3 PDCA 循环有利于优化急诊缺血性卒中绿色通道 目前，绝大多数AIS 患者首诊于急诊科，甚至肩负着院前急救及院内急救、卒中中心、创伤中心、胸痛中心等，要求急诊医护人员在规定的短时间内对患者进行医治。急性脑梗塞的处理是卒中中心的主要任务，要求静脉溶栓窗内的AIS 患者在发病4.5 h 内完成静脉溶栓，且要求患者的DNT≤60 min。AIS 患者在开始静脉溶栓前需要完成挂号、医生对脑梗塞的初步诊断、头颅CT 缴费和扫描、神经内/外科会诊、医生告知患者及家属静脉溶栓的必要性和风险性等知情谈话及家属签订知情同意书、溶栓药（阿替普酶）的配置和注射等一系列环节。这一系列的环节涉及急诊科、神经内科、神经外科、挂号处、财务科、CT 室、急诊药房等多个部门，需要这些部门的高效紧密协作。只要其中任何一个环节略有延迟，就很容易导致DNT>60 min，甚至错过静脉溶栓的时间窗。因此，要使DNT≤60 min，对急诊科是一个挑战。本研究通过PDCA 循环分析急诊脑梗塞绿色通道的运行情况，找出关键原因所在，进行重点改进，省去急诊挂号、急诊缴费、患者取药物等环节，优化了急诊脑梗塞绿色通道，明显地缩短了DNT 时间。

综上所述，PDCA 循环有助于优化急性脑梗塞绿色通道，缩短患者的DNT 时间，值得推广应用。