急性百草枯中毒致MODS的临床特征分析

李红园 田黎黎 朱洁云 冯基花 吉攀 李柏成 张剑锋*

百草枯（paraquat，PQ），商品名为对草快、克芜踪，是一种非选择性触杀型除草剂。PQ具有很强的毒性，且目前缺乏特效解毒药，中毒后病死率达50%～80%，而急性百草枯中毒（acute paraquat poi-soning，APP）导致多器官功能障碍综合征（multi-pleor gan dysfunction syndrome，MODS）是中毒患者死亡的重要原因。据文献报道，APP 患者并发MODS 率>80%，3 个器官以上受累死亡率可达100%［1］。因此，防治MODS 能大大降低APP 患者死亡率。Zhang S［2］等认为肝肾功能指标和尿-血浆百草枯比值可作为评价百草枯器官损伤程度和排泄率的指标。Dai H［1］等认为血清miR-27a可能通过调节炎症反应参与百草枯中毒诱导的MODS过程。而目前对于APP致MODS的临床特征分析的研究仍较为缺乏，故此，本研究回顾性分析2013 年7 月至2020年11月广西医科大学第一、二附属医院收治的96例APP并MODS患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 广西医科大学第一、二附属医院2013 年7 月至2020 年11 月96 例APP 患者。APP诊断参照《急性百草枯中毒诊治专家共识》［3］的诊断标准；MODS 的诊断参照《多器官功能障碍综合征诊断标准的临床研究》的诊断标准［4］。排除标准：①合并其它中毒者；②既往有脏器功能障碍者；③存在药物滥用者。

1.2 研究方法 收集患者临床资料，包括：社会人口学资料、既往病史、服毒量、服毒至就诊时间、洗胃时间、开始血液灌流时间、实验室指标［白细胞数（WBC）、血红蛋白（HGB）、凝血酶原时间（PT）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清淀粉酶、尿素（UA）、胱抑素C（Cys C）、肌酐值（Cr）、蛋白尿、尿潜血］、预后等。

1.3 统计分析 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，对于服从正态分布或近似正态分布的计量资料采用（）描述，使用独立样本t检验；严重偏态资料使用中位数M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney秩检验；计数资料使用频数（百分比）描述，使用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况及预后 见表1。

表1 MODS 组及非MODS 组一般资料的比较

2.2 临床症状 见表2。

表2 MODS 组及非MODS 组临床表现的比较（例）

2.3 实验室指标 见表3。

表3 MODS 组及非MODS 组辅助检查的比较［M（P25，P75）或±s］

表3 MODS 组及非MODS 组辅助检查的比较［M（P25，P75）或±s］

注：与非MODS 组比较，*P<0.05。

项目WBC，109/L HGB，g/L PT，s AST，U/L ALT，U/L CK，U/L CK-MB，U/L Cr，μmol/L淀粉酶，IU/L UA，mg/dL Cys C，mg/L蛋白尿（例）尿潜血（例）MODS 组（n=32 例）16.31［11.22，20.19］*131.79±19.72 11.95［11.65，12.73］43.50［33.25，140.25］*32.00［21.00，79.00］*234.00［122.50，453.00］*33.50［22.00，68.00］*222.50［96.75，309.25］*206.00［101.75，383.00］*8.46［5.37，15.90］*0.93［0.70，1.50］*23（71.9%）*17（53.1%）非MODS 组（n=64 例）11.03［8.21，15.27］132.47±20.36 11.80［11.02，12.88］26.00［19.25，37.50］21.00［15.00，32.25］142.00［75.00，268.50］22.00［14.50，28.50］69.50［56.00，190.00］98.00［60.50，123.50］4.69［3.23，8.97］0.73［0.63，1.01］25（39.1%）22（34.4%）

3 讨 论

APP 患者可分为轻型、中重型和爆发型中毒。爆发型患者可迅速出现MODS 而死亡，因此，了解APP 并MODS 的临床特征，对于中重度APP患者的防治有重要的意义。

本研究96 例APP 患者均为口服，MODS 组及非MODS 组口服毒量有统计学意义。但以口服量这一主观因素评估病情严重程度并不准确，血浆PQ 浓度更加有意义，但目前全国大多数医院并不能开展这一项目。服毒至就诊时间≥1.5 h 及洗胃时间≥2 h 均具有统计学意义，分析可能原因是，PQ 主要在小肠吸收，在胃内吸收很少，如果能在毒物进入小肠前洗胃，将大大减少PQ 吸收人血，因此，尽早洗胃具有相当重要的意义。

本组数据中MODS组出现咽痛症状的患者明显多于非MODS 组。可能的原因是PQ 经口服后对咽喉部产生损害，并且口服剂量越多，损伤越严重。另外，APP患者最突出的表现为呼吸功能不全，缺氧程度较其他危重病引起的MODS 患者更加严重，所以MODS组的气促情况较非MODS组更明显。

本文MODS 组患者的WBC 明显高于非MODS组。可能是因为APP 患者会产生大量具有强氧化作用的自由基，一方面对组织造成氧化性损伤，另一方面激活核因子KB-121，活化中性粒细胞，启动炎症反应。临床中，APP 患者早期即出现WBC 和NEU%增高，并且升高越早，程度越高，往往提示中毒程度越重，发生MODS 的风险越高。

PQ 可通过血液循环分布于全身器官，尤其在肺组织中的浓度最高，是其他组织的10-90 倍。另外，PQ 在心肌聚集，使得心肌细胞膜破坏，心肌间质充血、水肿，甚至心肌纤维断裂，CK、CK-MB升高。PQ 在肝脏代谢导致肝中央小叶细胞损害、坏死，肝脏充血严重，引起肝酶AST 及ALT 的升高。约90%的PQ 以原型经肾脏排出，并通过诱发氧化应激及炎症反应导肾损伤，引起Cr、UA、Cys C等指标升高，产生蛋白尿、血尿等肾功能损害的表现［5］。此外，APP 早期出现血清淀粉酶升高提示预后不良，Li Y［6］等的研究中，血淀粉酶>660 U/L 的APP 患者全部死亡，血淀粉酶浓度能够一定程度评估APP 患者预后情况。本组数据中MODS 组患者入院时的血清淀粉酶亦高于非MODS 组。最后，本文MODS 组死亡率（65.6%）明显高于非MODS 组（14.1%），表明APP 并MODS 是可能是病死率明显增加的主要原因。

综上所述，服毒量、服毒至就诊时间和洗胃时间、WBC 升高及合并有脏器功能损害可能是APP致MODS 的预测因子。但因本研究为回顾性研究，且样本量较小，上述结论仍需更多高质量的前瞻性研究予以证实。