全厚皮片植皮修复在小儿手部瘢痕整形中的应用

2021-11-03马芸马蕾邹继军汪玉霄涂晶晶

中国美容医学 2021年9期

关键词：烧伤

马芸　马蕾　邹继军　汪玉霄　涂晶晶

[摘要]目的：探究全厚皮片植皮修復在小儿手部瘢痕整形中的应用效果。方法：回顾性分析2018年1月-2019年11月笔者医院收治的40例手部烧伤后瘢痕挛缩患儿的临床资料，根据手术方式的不同分为植皮组（22例，27只患手）和皮瓣修复组（18例，18只患手）。观察移植皮片/皮瓣成活情况，记录创面愈合时间、并发症发生率、术后疼痛情况、手部功能及形态恢复情况。结果：所有患儿均顺利完成手术。术后2周，植皮组25只患手移植皮片全部存活;1只出现伤口感染;2只出现再次瘢痕挛缩，行二次瘢痕切除植皮治疗。皮瓣修复组18只患手术后皮瓣全部成活，除2只出现伤口感染，无其他并发症发生。植皮组创面愈合时间及WBFS评分均低于皮瓣修复组，手部功能恢复优良率高于皮瓣修复组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：全厚皮片植皮术在小儿手部瘢痕整形中应用价值较高，术后皮片成活率高，能有效改善患儿手部挛缩，促进手功能恢复。

[关键词]瘢痕畸形;整形修复;烧伤;全厚皮片植皮术;瘢痕切除术

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）09-0048-03

Application of Full Thickness Skin Graft in the Plastic Surgery for Children with Hand Scars

MA Yun，MA Lei，ZOU Ji-jun，WANG Yu-xiao，TU Jing-jing

（Department of Burns and Plastic Surgery，Children's Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To explore the effect of full-thickness skin graft in the plastic surgery of hand scar in children. Methods Clinical data of 40 children with scar contracture after burns who were treated at the hospital hospital during the period from January 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. The children were divided into the skin graft group （22 cases， 27 hands） and the flap repair group （18 cases， 18 hands） according to the surgical method. The survival status of skin grafts/flaps was observed. Wound healing time， the incidence of complications， postoperative pain， hand function and morphological recovery were recorded. Results All children underwent successful surgery. Two weeks after operation， all the grafts of 25 hands in the skin grafting group survived. One had wound infection. Two hands had scar contracture again and were treated with secondary scar resection and skin grafting. In the flap repair group， all 18 flaps survived after operation， and there were no other complications except two hands wound infection. The wound healing time and WBFS score in the skin graft group were lower than those in the flap repair group， and the excellent and good rate of hand function recovery was higher than that in the flap repair group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Applying full thick skin graft in plastic surgery for children with hand scars can not only achieve high survival rate of skin flaps but also effectively relieve hand contracture and promote hand function recovery.

Key words： scar deformity; plastic repair; burn; full thickness skin grafting; scar excision

由于小儿自理能力较差，对外部环境缺乏判断，其发生烧伤或烫伤的比例高居儿童伤害前列[1-2]。小儿手部皮肤角质层较薄，当烧伤深度达深Ⅱ度及以上时，极易留下瘢痕，若未及时修复受损皮肤和软组织，则会因皮肤纤维无序增生而产生瘢痕挛缩[3-4]。瘢痕及瘢痕挛缩的产生不仅会对患儿的心理健康、人际交往等产生影响，而且会严重影响患儿的肢体功能。因此，尽早地采取治疗十分重要。手术修复是治疗手部烧伤瘢痕挛缩的有效方法之一，常用的整形手术方式主要包括瘢痕切除植皮术与瘢痕切除皮瓣修复术[5]。笔者医院2018年1月-2019年11月对40例烧伤后瘢痕挛缩患儿进行整形手术，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2018年1月-2019年11月收治的40例烧伤后瘢痕挛缩患儿，共有45只患手，22例（27只患手）患儿行瘢痕切除后全厚皮片植皮术（植皮组），18例（18只患手）患儿因瘢痕切除后肌腱或骨质外露采用瘢痕切除后皮瓣修复术（皮瓣修复组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因等临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究经医院伦理委员会批准，所有患者与家属知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 植皮组：行瘢痕切除后全厚皮片植皮术治疗。具体手术步骤如下：①瘢痕切除：患儿采用气管插管行全身麻醉，取平卧位。彻底清创后，沿瘢痕外侧做规则形切口，根据瘢痕深度合理选择瘢痕切除层次，对增生的瘢痕彻底切除，使用蚊式钳电刀充分止血，术中尽可能保留间生态组织、正常的肌腱及神经等;②供区选择与全厚皮片切取：本组患儿供区主要选用腹部或腹股沟。创面较小的，选取上臂内侧面皮肤;创面缺损过大的，选用背部皮片。根据创面的的大小和形态用无菌样纸在受皮区进行创面模印的制作。于消毒后将模印置于供区，拉紧皮肤用美蓝描绘出创面轮廓，沿轮廓边缘切取皮片并直接拉拢供区分层缝合或“Z”形缝合;③皮片移植：使用弯组织剪将切取皮片的脂肪组织切除干净，显露真皮层，制成全厚皮片。将此皮片移植到手部创面，固定四角后采用聚丙烯合成线对边缘进行缝合，留长线8～10cm作打包固定用。缝扎完毕后使用1：3百克瑞盐水冲洗皮下，再用生长因子冲洗。较好固定的部位采用包扎固定，手指关节等部位采用打包固定，注意观察患儿指端的血运情况，防止因包扎过紧造成指端血液循环障碍。

1.2.2 皮瓣修复组：行瘢痕切除后皮瓣修复术治疗。患儿采用气管插管行全身麻醉，取仰卧位，切除手部瘢痕，将手部粘连松解，使受瘢痕粘连的肌腱、关节复位，充分止血。将创面模印移至患手的同侧下腹部，将患手放在舒适位置，保证部位相对较舒适的同时不会对皮瓣造成压迫。根据创面大小及形状用美蓝绘出切口，沿轮廓线切开皮瓣达浅筋膜，掀起皮瓣，去除部分皮下脂肪组织。将患手置于腹部皮瓣下，使用3-0丝线间断缝合皮瓣根部的皮缘与手部创面的边缘，确定好手与腹壁的位置后包扎固定，术后2周左右行断蒂术。

所有患者术后均每天检查创面包扎是否完整，注意观察血运，对创面出现异味、有组织液渗出等情况及时处理。行全厚皮片植皮术的患儿术后14d拆线，行皮瓣修复术的患儿在皮瓣成活后继续包扎，直至创面痊愈。创面痊愈，尽早进行手部功能恢复锻炼。

1.3 观察指标：①手术结果：主要包括移植皮片及皮瓣的成活情况、创面愈合时间、有无并发症发生等，其中，皮片及皮瓣的成活情况以皮片/皮瓣成活率达到100%为准，成活率=成活面积/移植皮片面积×100%，成活面积为拍摄创面后由IPP软件计算出来的面积;创面愈合时间以是否明显上皮化为准;并发症包括伤口感染、再次发生瘢痕挛缩等;②术后疼痛情况：采用面部表情量表（Wong-Baker facial expression scale，WBFS）[6]对患儿术后4h的疼痛情况进行评分，总分为10分，分值越高，表明疼痛情况越严重;③手部功能及形态恢复情况：对所有患儿进行为期6个月的随访，记录患儿手部功能及形态恢复情况，并对治疗效果进行统计。患儿的手部功能评定参考《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]，该标准包括6个部分，总分为100分，100～80分为优，79～60分为良，59～40分为差，39分以下为劣。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。两组患儿的皮片/皮瓣成活率、并发症发生率、手部功能恢复优良率以例（%）表示，行卡方检验或Fisher精确概率检验;创面愈合时间、WBFS评分以x?±s表示，行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术结果比较：40例患儿共有45只患手，其中27只手行瘢痕切除后全厚皮片植皮术，18只手行瘢痕切除后皮瓣修复术。所有患儿均顺利完成手术。术后两周，植皮组25只患手移植皮片全部存活;1只出现伤口感染;2只出现再次瘢痕挛缩，行二次瘢痕切除植皮治疗。皮瓣修复组18只患手术后皮瓣全部成活，除2只出现伤口感染，无其他并发症发生。两组皮片/皮瓣成活率及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但植皮組创面愈合时间低于皮瓣修复组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组术后疼痛情况比较：植皮组术后WBFS评分为（4.25±1.47）分，皮瓣修复组为（5.21±1.32）分，植皮组低于皮瓣修复组，差异有统计学意义（t=2.374，P<0.001）。

2.3 两组患儿手部功能及形态恢复情况比较：随访6个月时两组患儿的瘢痕创面均完全愈合，创面柔软且富有弹性，患手无臃肿，外形较佳。植皮组皮片质地接近正常皮肤，边缘瘢痕不明显，部分存在色素沉着;皮瓣修复组皮瓣颜色与创口周围肤色接近，肤质正常。植皮组患儿手部功能恢复优良率为100.00%，高于皮瓣修复组的83.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

小儿手部烧伤后瘢痕挛缩会严重影响患儿的手部功能，使其缺乏伸展性，甚至出现骨发育畸形的情况[8]。早期切除瘢痕、移植自体皮等是治疗小儿瘢痕挛缩疗效较佳的方法，尹会男等[9]应用大张自体皮片移植治疗小儿手烧伤后瘢痕挛缩畸形取得了良好效果，认为大张自体皮片移植仍是治疗小儿瘢痕挛缩的主要术式。黄竞卓等[10]针对不同程度的瘢痕挛缩畸形以及瘢痕组织的部位、范围等，选择了瘢痕切除植皮术、游离皮片移植、皮瓣覆盖修复等不同的手术方式，术后所有患者手部功能恢复较好，未发生再次挛缩。本研究根据患儿瘢痕情况采用全厚皮片植皮术和皮瓣修复术对患儿手部瘢痕进行治疗，研究结果显示，两组患儿移植的皮片/皮瓣均顺利成活，创面愈合较好，术后疼痛情况无明显差异且无严重的并发症发生，表明以上两种术式效果相当，均能有效修复手部创面。

瘢痕的存在是术后再次出现挛缩畸形的重要原因[11]，本研究中，有2只患手出现再次瘢痕挛缩的现象，这可能与患儿瘢痕过大、难以完全将瘢痕切除有关，也可能是因为患儿瘢痕位于手指关节处，无法使用整张皮片覆盖，导致了挛缩的再次发生。植皮组患儿手部功能恢复优良率明显高于皮瓣修复组，提示全厚皮片植皮术在患儿术后手功能恢复方面更具优势。皮瓣修复术可用于多个或较大创面的修复，供区可直接缝合，能降低术后创口感染的风险，但由于小儿血管较细，该术式仍存在较大手术风险[12];同时，腹部皮瓣修复术需要将患儿手部固定两周以上后断蒂，病程较长，极易导致关节僵硬[13]，这也是本研究中皮瓣修复组患儿术后手功能恢复优良率较低的可能原因。而全厚皮片移植术能避免较高的外科风险和术后臃肿，愈后植皮质地弹性较好，患儿手功能恢复效果更佳。随访6个月时两组患儿的瘢痕创面均完全愈合，与皮瓣修复组患儿相比，植皮组患儿的皮片部分存在色素沉着，这可能与患儿本身皮肤较薄，取皮容易取厚有关[6]。但也有研究表明[14]，在移植皮片中，全厚皮片的成活率要低于中厚皮片。本研究中患儿需要进行手部植皮，皮片厚一些能提供更好的功能，故在术中使用全厚皮片。植皮组的供区優先选择腹部及腹股沟，以上部位的皮肤较松弛，能够更好满足患儿的手部植皮需求，减少瘢痕引起的继发畸形。

综上所述，瘢痕切除全厚皮片植皮术在小儿瘢痕整形中应用价值较高，术后皮片成活率高，能有效改善患儿手部挛缩，促进手功能恢复。在治疗中，一方面要考虑受区功能与美学要求，另一方面也要考虑取皮对供区功能与外形的影响，对创面进行综合评估后选取合适的供皮区进行切取与移植;在皮源充足的情况下，首选中厚皮片;术后打包固定时，需密切关注血运情况;而对于创面较大且肌腱或骨质外露的患儿，可考虑采用皮瓣修复术，以达到修复手部创面的目的。

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